Аннотация: Стрессовое недержание мочи — распространенное состояние у взрослых женщин. В условиях старения населения и повышения требований к качеству жизни проблема стрессового недержания мочи у женщин становится все более актуальной. В эпидемиологическом исследовании недержания мочи у взрослых женщин стрессовое недержание мочи составляет более половины случаев недержания, а в постменопаузальном периоде его распространенность достигает 50%, что серьезно влияет на здоровье и качество жизни женщин. В настоящее время Китай имеет тенденцию к старению, и в связи с тем, что стрессовое недержание мочи является распространенным заболеванием среди женщин среднего и пожилого возраста, исследование развития и факторов риска стрессового недержания мочи стало важной темой. Согласно определению Международного общества по проблемам непрерывности (ICS), недержание мочи (НМ) — это потеря контроля над мочеиспусканием вследствие повреждения сфинктера мочевого пузыря или неврологической дисфункции, что приводит к непроизвольному истечению мочи. Стрессовое недержание мочи (СНМ), также известное как недержание мочи при напряжении, — это состояние, при котором моча вытекает непроизвольно из-за вялости и слабости уретрального сфинктера при повышении внутрибрюшного давления, в вертикальном положении или при ходьбе. Стрессовое недержание мочи может быть первоначально диагностировано на основании анамнеза и симптомов. Систематическое гинекологическое обследование и правильный анализ полученных результатов дают более благоприятные основания для клинической диагностики и лечения стрессового недержания мочи. Диагноз стрессового недержания мочи основывается на сочетании анамнеза и симптомов (история родов, жалобы); физического обследования (анализы остаточной мочи и мочи, тест на растяжение, тест с подушечками пальцев, тест на давление пальцев, тест с мазком, выявление повреждений тканей тазового дна); и вспомогательных исследований (УЗИ, рентген, стресс-тест уретры, уродинамические измерения). Стрессовое недержание мочи подразделяется на 4 степени в соответствии с критериями Гюллена: степень I: эпизодическое недержание мочи при внезапном повышении давления в брюшной полости, например, при кашле; степень II: недержание мочи при каждом кашле, задержке дыхания или нагрузке; степень III: недержание мочи непосредственно при ходьбе или стоянии; степень IV: недержание мочи даже в положении лежа в постели [1]. Недержание мочи (НМП) — это когда возникает сильный позыв к мочеиспусканию, который невозможно контролировать усилием воли, и моча вытекает через уретру. Недержание мочи является лишь тяжелым проявлением гиперактивного мочевого пузыря. К распространенным причинам недержания мочи относятся старение мышцы детрузора, сердечно-сосудистые заболевания, ранний сахарный диабет и инфекции мочевыводящих путей. Недержание мочи диагностируется, прежде всего, путем измерения скорости потока мочи и объема остаточной мочи, а также, при необходимости, путем проведения уродинамических исследований для определения наличия обструкции. Этот тип недержания характеризуется сильным позывом к мочеиспусканию, за которым следует недержание мочи, или возникает при наличии сильного позыва к мочеиспусканию. Оно может быть спровоцировано кашлем, чиханием или повышением давления в брюшной полости, и его легко спутать со стрессовым недержанием мочи. В зависимости от причины недержание мочи можно разделить на моторное недержание мочи и сенсорное недержание мочи. Смешанное недержание мочи (СНМ) — это непроизвольное истечение мочи как при внезапном повышении брюшного давления, так и при ургентном мочеиспускании. Другими словами, когда давление в брюшной полости повышается при кашле, беге или переносе тяжестей, происходит непроизвольное выделение мочи, сопровождающееся учащением мочеиспускания, ургентностью и подтеканием мочи из-за несвоевременного мочеиспускания. 2. Эпидемиологические исследования стрессового недержания мочи у женщин: Эпидемиологические исследования стрессового недержания мочи у взрослых женщин в основном носят описательный характер, и в мире было проведено большое количество крупномасштабных эпидемиологических исследований стрессового недержания мочи у взрослых женщин. Hunskaar и др. опросили 29 500 женщин в возрасте >18 лет в четырех европейских странах (Франция, Германия, Испания и Великобритания) с помощью почтовой анкеты и обнаружили, что 35% (44% во Франции, 41% в Германии, 42% в Испании и 23% в Великобритании) взрослых женщин страдали стрессовым недержанием мочи. Исследование показало, что 35% (44%, 41%, 42% и 23% во Франции, Германии, Испании и Великобритании соответственно) женщин имеют симптомы недержания мочи, причем преобладает стрессовое недержание [2]. В 2005 году в ходе обследования 5221 взрослой женщины (в возрасте 20 лет и старше) в Пекине распространенность ПИ составила 38,5%, СУИ — 22,9%, УИ — 2,8% и МУИ — 12,4% [3]. Исследование распространенности стрессового недержания мочи было проведено среди 1465 женщин старше 40 лет в трех районах Шанхая, и результаты показали, что распространенность недержания мочи составила 37,3%, из них 21% — стрессовое недержание мочи, 6% — ургентное недержание мочи и 9,8% — смешанное недержание мочи, из которых частота консультаций составила всего 6,2%[4], и до сих пор не было проведено комплексного и систематического национального исследования. 3. Факторы развития стрессового недержания мочи: На сегодняшний день большое количество эпидемиологических исследований сообщили о факторах развития стрессового недержания мочи, большинство из которых рассматривают возраст, ожирение, беременность и роды, менопаузу и уровень эстрогена, хирургические операции на органах малого таза, хроническую тазовую боль и опущение тазовых органов, а также диетический образ жизни как факторы высокого риска, влияющие на развитие стрессового недержания мочи. 3.1 Возрастной фактор: Почти все эпидемиологические исследования пришли к выводу, что возрастной фактор сильно связан с развитием стрессового недержания мочи. К1аузер и др. обнаружили, что толщина и функция уретрального сфинктера значительно уменьшаются с увеличением возраста у пациентов со стрессовым недержанием мочи, что может быть связано с увеличением распространенности стрессового недержания мочи с возрастом [5]. Однако между ними до сих пор существуют разногласия: норвежское исследование EPINCONT, проведенное на большой выборке из 27936 взрослых женщин всех возрастов, проживающих в обществе, показало, что стрессовое недержание мочи чаще встречается у взрослых молодого и среднего возраста, составляя приблизительно 50% случаев, с пиком заболеваемости SUI между 45 и 55 годами, более умеренной заболеваемостью между 55 и 70 годами и небольшим увеличением после 70 лет[6]; в то время как Minassian и др. пришли к выводу, что стрессовое недержание мочи является более распространенным. Минассиан и др. предполагают, что существует пик заболеваемости стрессовым недержанием мочи и что по мере роста заболеваемости смешанным недержанием мочи происходит медленное снижение заболеваемости стрессовым недержанием мочи, и предполагают, что 80 лет является самой низкой точкой заболеваемости[7]. 3.2 Факторы индекса массы тела (ИМТ): подавляющее большинство исследований показало, что ИМТ сильно связан с распространенностью стрессового недержания мочи у женщин, причем люди с ожирением подвержены высокому риску. Механизмы, лежащие в основе стрессового недержания мочи у людей с ожирением, изучены недостаточно хорошо. Бамп и др. обнаружили, что распространенность стрессового недержания мочи снизилась с 61% до 12% после 1 года хирургического снижения веса у пациентов со стрессовым недержанием мочи [8]. Результаты исследования, проведенного в Пекине, показали, что распространенность стрессового недержания мочи в 1,3 раза выше у людей с ИМТ<28, чем у людей с ИМТ<24, и в 1,4 раза выше у людей с ИМТ>28, чем у людей с ИМТ<24.3 Абдоминальное ожирение чаще вызывает стрессовое недержание мочи, а окружность талии и отношение талии к бедрам лучше отражают различия в форме тела у людей с ожирением, и окружность талии является основным условием для диагностики метаболического синдрома (окружность талии более 88 см считается абдоминальным ожирением). 88 см - абдоминальное ожирение), а метаболические нарушения и гипертензия, вызванные метаболическим синдромом, могут быть связаны с развитием стрессового недержания мочи [9]. 3.3 Факторы беременности и родов: Влияние беременности и родов на нейромышечный аппарат тазового дна, действие гормонов во время беременности и способ родоразрешения могут быть связаны с развитием стрессового недержания мочи у женщин. В ряде исследований изучались такие факторы, как вес новорожденного, способ родов, количество родов, наличие или отсутствие родов с применением щипцов и боковой эпизиотомии, и подавляющее большинство результатов свидетельствует о том, что вагинальные роды, увеличение количества родов и продолжительные роды повышают риск развития стрессового недержания мочи.3 4 Исследование 338 женщин в Гуанчжоу показало, что частота недержания мочи среди женщин с различными способами родов в порядке убывания была следующей: роды с применением щипцов и роды с помощью отсоса, нормальные роды и кесарево сечение. Это позволяет предположить, что повреждение тканей тазового дна во время родов может быть причиной недержания мочи [10]. Напротив, существует два мнения о том, может ли латеральная эпизиотомия повысить риск развития стрессового недержания мочи; исследование 278 женщин, проведенное Viktrup и др. в 2001 году, показало увеличение частоты стрессового недержания мочи через 5 лет после родов у женщин с эпизиотомией [11]; результаты исследований, проведенных в Пекине и Шанхае, Китай, свидетельствуют о том, что латеральная эпизиотомия может эффективно повысить частоту стрессового недержания мочи у женщин3 4; аналогичным образом, сообщается, что боковой разрез промежности и разрез по средней линии, обычно используемые во время родов, не уменьшают повреждения тканей тазового дна и не снижают частоту послеродового стрессового недержания мочи и опущения тазовых органов во время родов [12]. 3.4 Менопауза и уровень эстрогена Существует также корреляция между уровнем эстрогена и стрессовым недержанием мочи у женщин. Исследование стрессового недержания мочи у взрослых женщин в Пекине показало, что риск стрессового недержания мочи у женщин в возрасте до 50 лет в 1,5 раза выше в менопаузальной популяции (хирургическая или естественная менопауза), чем в неменопаузальной популяции.3 Некоторые исследования показали, что в тканях основной связки, маточно-крестцовой связки, анального отверстия и задней стенки влагалища имеется большое количество рецепторов эстрогена, и что экспрессия рецепторов эстрогена в тканях стенок влагалища положительно коррелирует с уровнем эстрадиола в крови у постменопаузальных женщин. Значительное отсутствие экспрессии рецепторов эстрогена в стенке влагалища у женщин в постменопаузе может быть важным фактором увеличения частоты постменопаузального стрессового недержания мочи [13]. Однако использование эстрогена в лечении стрессового недержания мочи является спорным. Хотя прием эстрогенов может улучшить кровоснабжение мочевого пузыря и уретры и увеличить толщину и сопротивляемость слизистой оболочки уретры, он не может кардинально изменить слабость поддерживающих структур тазового дна [14]. 3.5 Гинекологические операции (кесарево сечение, стерилизация, аппендэктомия, внематочная беременность, гинекологические опухоли, опухоли кишечника, полная гистерэктомия) Hording et al. обнаружили 30% распространенность недержания мочи после трансабдоминальной полной гистерэктомии, проведя гинекологическое обследование таза у 515 женщин в возрасте 45 лет [15]. Возможные механизмы недержания мочи после гистерэктомии: (i) гормональные механизмы (для женщин гистерэктомия плюс оофорэктомия - это хирургическая менопауза); (ii) повреждение нервов тазового дна во время процедуры; и (iii) повреждение миофасциальной ткани, соединяющей мочевой пузырь с окружающей тазовой стенкой [16]. Распространенность составила 21% и 16% соответственно. Также было высказано предположение, что гистерэктомия не связана с недержанием мочи, особенно со стрессовым недержанием мочи [17]. 3.6 Хроническая тазовая боль ХТБ и опущение тазовых органов ООП В эпидемиологическом исследовании стрессового недержания мочи у взрослых женщин в Пекине распространенность стрессового недержания мочи была значительно выше у женщин с ХТБ, чем у женщин без ХТБ. Риск SUI в 1,4 раза выше у людей с ХПП, чем у людей без ХПП.3 Клинически стрессовое недержание мочи и ПОП сильно коррелируют: 80% пациенток со стрессовым недержанием мочи имеют ПОП, а 50% пациенток с ПОП имеют стрессовое недержание мочи. Истончение и дезорганизация гладкомышечных волокон ткани, фиброз соединительной ткани и атрофия мышечных волокон могут быть связаны с развитием стрессового недержания мочи [18]. 3.7 Диетические факторы Dallosso и др. предполагают, что повышенное потребление жиров и газированных напитков связано с повышенным риском стрессового недержания мочи, а микроэлементы цинк и витамин B12 положительно связаны с развитием стрессового недержания мочи, возможно, потому, что высокие концентрации Zn в плазме крови могут изменять структуру липопротеинов плазмы, нарушать мышечную иммунную систему и косвенно повышать риск развития СУИ [19] [20]. Углеводы снижают риск стрессового недержания мочи. Кофе и курение также были признаны факторами риска стрессового недержания мочи. 3.8 Другие факторы Исследование качества сексуальной жизни 3372 женщин с недержанием мочи в Корее выявило значительную корреляцию между оценками сексуальной жизни и недержанием мочи. Этот опрос стал популярной темой, поскольку внимание к качеству жизни, особенно сексуальной, продолжает расти, но ни одно исследование не нашло четкого подтверждения этому выводу. Согласно другим данным, факторами риска стрессового недержания мочи могут быть раса, профессия, семейный анамнез, энурез в детстве, инфекция мочевых путей, запоры, недержание кала, нарушение функции детрузора, ноктурия, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, физические нагрузки, радиотерапия, прием диуретиков, болезнь Паркинсона, деменция, инсульт и депрессия [21] [22] [23]. 4. Заключение Стрессовое недержание мочи не только оставляет у пациентов неприятный запах, но и вызывает смущение и разочарование, ограничивает социальную активность, а также физическую активность и физический труд, требует ежедневного использования гигиенических прокладок и даже подгузников в тяжелых случаях, серьезно влияя на качество жизни. В США в 1993 году ежегодные затраты на недержание мочи оценивались в 164 миллиона долларов США, что превышает стоимость шунтирования коронарных артерий и трансплантации почек вместе взятых [24]. В настоящее время во всем мире наблюдается низкий уровень осведомленности и консультаций по проблеме недержания мочи, при этом в нашей стране этой проблеме уделяется мало внимания. В настоящее время необходимо провести общенациональное эпидемиологическое исследование стрессового недержания мочи у взрослых женщин, чтобы повысить уровень знаний о стрессовом недержании мочи, повысить осведомленность, дать рекомендации и оказать помощь женщинам во всем обществе. Основываясь на принципах раннего выявления, ранней консультации врача и раннего лечения, необходимо улучшить текущую ситуацию в стране, чтобы больше женщин-пациенток смогли избавиться от неудобств и боли, вызванных стрессовым недержанием мочи.