Лапароскоп разрабатывался в течение 100 лет, и до 1987 года, поскольку его могли наблюдать только один или два человека, он мог использоваться как важный диагностический инструмент и для простых процедур, но не для сложных. 1986 год ознаменовался успешной пересадкой миниатюрной системы камер (микрочипа) в эндоскоп и появлением электронного эндоскопа, который позволил выводить наблюдаемые изображения на телевизионный флуоресцентный экран, который могли видеть несколько человек одновременно. В 1987 году был создан телевизионный лапароскоп. В том же году во Франции доктором Филиппом Муре была проведена первая лапароскопическая холецистэктомия. Телевизионный лапароскоп позволил нескольким людям одновременно видеть операционное поле, что дало возможность проводить более сложные операции совместно друг с другом. Как только эта процедура была представлена, она быстро стала популярной среди пациентов и некоторых хирургов благодаря своей минимально инвазивной природе, и была быстро внедрена во всем мире. На основе широкого развития лапароскопической холецистэктомии, накопления опыта врачей и постоянного совершенствования их навыков, а также успешного развития новых систем камер и разделительных и гемостатических инструментов привело к быстрому увеличению разнообразия лапароскопических хирургических процедур и быстрому формированию волны лапароскопической хирургии в области хирургии, не только в общей хирургии со сложными операциями на желудке, селезенке, печени и поджелудочной железе, но и в торакальной хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии и других медицинских процедурах. Это редкая техническая инновация в области хирургии, которая стала одной из самых быстро развивающихся тем в хирургии сегодня. Чжу Цзяньвэй, отделение желудочно-кишечной хирургии, аффилированная больница Наньтунского университета
I. Особенности лапароскопической хирургии
1.Небольшая местная травма
Небольшая местная травма при лапароскопической хирургии проявляется в основном в: (1) освещении в глубине операционного поля и небольших отверстиях в брюшной стенке. Открытая хирургия требует большого отверстия, главным образом потому, что источник освещения находится вне тела, а рука оператора должна проникнуть в брюшную полость для проведения операции и обнажения операционного поля. Освещение, используемое в лапароскопической хирургии, проникает глубоко в операционное поле и хорошо освещает его, так что руки оператора не входят в тело, а требуемая экспозиция поля может быть достигнута вне тела, с помощью изменения положения и пневмоперитонеального давления и соответствующей тракции. Множественные небольшие разрезы в брюшной стенке, защищенные троакарами, должны причинять меньше вреда, чем их сумма. (2) Отсутствие руки в брюшной полости уменьшает повреждение висцеральной брюшины и вмешательство в функции висцеральных органов, что приводит к быстрому восстановлению функций желудочно-кишечного тракта и уменьшению количества спаек в брюшной полости после операции. (3) Лапароскопическая хирургия требует бескровной хирургической среды, и принцип заключается в бескровной хирургии, с коагуляцией и гемостазом перед отделением или отделением во время гемостаза. Большинство лапароскопических операций на желчном пузыре редко кровоточат, обычно в среднем 25 мл, а при лапароскопической операции по поводу низкого рака прямой кишки кровотечение составляет всего 5-80 мл. в среднем 45 мл. группа лапароскопической спленэктомии также кровоточит меньше, чем открытая группа, маленькая рана также является причиной меньшего кровотечения. (4) Более короткое время работы. На ранней стадии лапароскопической хирургии операционное время было больше, чем при открытой хирургии, из-за неквалифицированной техники; по мере совершенствования техники и накопления опыта, а также разработки новых и применимых инструментов, операционное время опытных хирургов и зрелых операций постепенно сокращалось. Обычная холецистэктомия занимает около 20-30 минут, колэктомия — около 2 часов, а спленэктомия — 30-100 минут. Сокращение времени операции может уменьшить травматизм.
2. легкая системная реакция
С широким развитием лапароскопической хирургии увеличивается количество исследований системных реакций, вызванных лапароскопической хирургией. Системные реакции, вызванные хирургической травмой, в основном проявляются в: (1) нейрогуморальной системе; (2) иммунной системе; (3) восстановлении функций органов. KuntzC и др. провели экспериментальное исследование по резекции толстой кишки у крыс, в котором животные были разделены на три группы: только анестезия, традиционная хирургия и лапароскопическая хирургия. BerguerR использовал крыс в своем экспериментальном исследовании и разделил животных на три группы: (1) группа без операции, только под наркозом, (2) группа открытой фундопликации и (3) группа лапароскопической фундопликации. Результаты показали, что уровень кортикостерона в плазме крови был значительно ниже в группе лапароскопической фундопликации, чем в группе открытой фундопликации. Эти экспериментальные результаты показали, что лапароскопическая хирургия вызывает значительно меньшую реакцию организма на стресс, чем открытая хирургия. Иммунная система: интерлейкины сильно реагируют на травмы и инфекции и являются общим показателем степени повреждения тканей. Интерлейкины повышаются как при лапароскопической, так и при открытой холецистэктомии, причем при открытой холецистэктомии повышение более выражено, чем при лапароскопической, о чем сообщалось в нескольких статьях. биохимический показатель иммунного ответа на травму. Он является биохимическим индикатором клеточного иммунного ответа на хирургическую травму. Его биосинтез увеличивается при наличии воспалительного заболевания, травмы и хирургического стресса. Он достиг пика в первый день и вернулся к исходному уровню только на седьмой день. В лапароскопической группе наблюдались незначительные изменения, а в группе с анестезией — нет. Разница между результатами послеоперационной открытой группы по сравнению с результатами лапароскопической группы была значительной. Поэтому он пришел к выводу, что лапароскопическая колэктомия вызывает меньшие изменения в иммунной системе, чем открытая операция.
3. Быстрое восстановление функции органа
В совокупности приведенные выше результаты показывают, что лапароскопическая хирургия менее травматична местно, менее подвержена системному стрессу и оказывает меньшее влияние на иммунную систему. Пациенты могут вернуться к нормальной деятельности в течение короткого периода времени, что позволяет избежать некоторых легочных осложнений и раневых осложнений. Возможно раннее кормление и питание из обычных источников. Лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена в тот же день или на следующий день, и пациент обычно выписывается на третий день после операции и возвращается к нормальной деятельности через 7-10 дней после операции. Функция кишечника восстанавливается через 2 дня после лапароскопической спленэктомии, разрешается прием жидкости, а среднее пребывание в стационаре составляет 5 дней после операции. Восстановление функции кишечника и время кормления после лапароскопической колэктомии, а также послеоперационное пребывание в больнице также были значительно короче, чем при открытой операции.
В целом, лапароскопическая хирургия имеет выдающиеся преимущества перед традиционной хирургией: (1) операционное поле хорошо освещено, изображения увеличены, хирургические инструменты превосходны, и есть характеристики микрохирургии; (2) нервы или мышцы стенки тела избегаются или редко разрезаются, и осложнения разреза уменьшаются; (3) внутренние органы нарушаются незначительно, и функция органа быстро восстанавливается; (4) операционные отверстия маленькие и гибкие, что облегчает комбинированную диагностику и лечение многочисленных хирургических заболеваний; ( (5) облегчает сотрудничество и обучение, так как участники операции могут пользоваться одним и тем же изображением; (6) снижает угрозу заболевания для хирургического персонала, а также позволяет им сидеть во время операции, что снижает трудоемкость. Однако лапароскопическая хирургия также имеет свои ограничения: (1) точность и хрупкость лапароскопического оборудования и инструментов, а также множество связей значительно увеличивают зависимость хирурга от инструментов, (2) потеря стереоскопического зрения усложняет операцию, а стереоскоп далек от идеала, (3) хирург теряет возможность использовать прямое зондирование пальцами, зондирование, тракционное воздействие и экстренное лечение, и (4) высокая стоимость операции. Поэтому принципы лапароскопической хирургии должны основываться на ее преимуществах и ограничениях, чтобы освоить показания к операции и строго следовать всем основным принципам хирургии для достижения тех же безопасных и эффективных хирургических целей, что и открытая хирургия. В Китае разработка сложных видов лапароскопической хирургии должна основываться на национальных условиях, с предпосылкой минимально инвазивной хирургии, насколько это возможно, чтобы сделать операцию экономичной и безопасной, простой и легкой, практичной и быстрой, и легкой для продвижения.
Во-вторых, применение лапароскопической хирургии в диагностике и лечении общехирургических заболеваний
1, применение лапароскопической технологии в диагностике и лечении заболеваний желчевыводящих путей
Применение лапароскопической технологии при заболеваниях желчевыводящих путей является примером успешного применения лапароскопической технологии, а также важным подспорьем для продвижения лапароскопической технологии. Лапароскопическая холецистэктомия вскоре вышла из тени своих первоначальных высоких осложнений и стала признаваться почти всеми хирургами как «золотой стандарт» в лечении заболеваний желчного пузыря. Лапароскопическая холедохотомия для литотрипсии также развивается, а также предпринимаются попытки лапароскопического дренирования желчевыводящих путей, лапароскопической холедоховой цистэктомии и хирургии злокачественных опухолей желчевыводящих путей.
Лапароскопическая холецистэктомия является одной из наиболее широко используемых и технически совершенных процедур в общей хирургии. С постоянным совершенствованием технологии и накоплением опыта показания к его применению расширяются, и то, что раньше было противопоказанием, теперь может стать показанием. Основные показания к применению: (1) различные виды симптоматических камней в желчном пузыре, включая острый и хронический калькулезный холецистит, импакцию камней в желчном пузыре, атрофический холецистит с камнями и др. Лапароскопическая холецистэктомия во время острых воспалительных эпизодов затруднительна, и следует принять решение об их исключении в соответствии с техническими условиями, как это происходит при атрофическом холецистите с камнями. Форсированная операция, когда технические условия не созрели, увеличивает частоту осложнений, и при выявлении интраоперационных трудностей следует незамедлительно рассмотреть вопрос о промежуточной лапаротомии. (2) Рецидивирующий бескаменный холецистит обычно лечится с осторожностью, но лапароскопическая холецистэктомия должна быть рассмотрена, если симптомы более тяжелые и другие заболевания исключены как возможные причины. (3) Полипоподобные поражения желчного пузыря, такие как крупные, быстрорастущие полипы, одиночные полипы, полипы шейки и т.д. с подозрением на злокачественную опухоль, или комбинированные камни. (4) Бессимптомные камни в желчном пузыре, например, крупные камни (>2 см), фарфороподобный желчный пузырь, длительный анамнез (>10 лет), заполненный камнями и т.д., предрасположенность к злокачественной опухоли, или желчный пузырь с неравномерным утолщением. Основные противопоказания: (1) Тяжелые заболевания сердца, легких, печени и почек и неспособность переносить общую анестезию. (2) Тяжелая склонность к кровотечениям, которая может вызвать интраоперационное кровотечение, трудно поддающееся лечению и контролю. (3) Тяжелая инфекция в брюшной полости, где лапароскопическая операция может вызвать распространение инфекции. (4) Тяжелый холангит. (5) Тяжелый цирроз печени и портальная гипертензия, когда хирургическое вмешательство может привести к кровотечению. (6) Лица с подозрением на злокачественную трансформацию желчного пузыря.
Осложнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) и их лечение: 1. Травма желчевыводящих путей — наиболее распространенное и серьезное осложнение ЛХ. В 1998 году в США было зарегистрировано 114005 случаев ЖКБ, а частота травм желчевыводящих путей составила 0,5%. Повреждения желчных протоков при ЖК обычно сложнее лечить, поскольку общий желчный проток у пациентов с ЖК обычно не расширен, и желчный проток мог быть освобожден во время операции, а повреждения чаще встречаются при ожогах подушечек, и в тяжелых случаях общий желчный проток удаляется. В этом случае необходимо учитывать кровоснабжение желчных протоков и не форсировать анастомоз «конец в конец», так как это приведет к образованию рубцов и стриктуре желчных путей. Отечественная и международная статистика показывает, что частота осложнений при утечке желчи находится в пределах 0,14-0,29%. Чаще всего он возникает при негерметичности культи желчного протока и повреждении желчного протока параколическим протоком. Утечка желчи может вызвать желчный перитонит и, в тяжелых случаях, токсический шок. Если дренажная трубка была установлена интраоперационно и может быть полностью дренирована, повреждение обычно заживает само по себе, если это не смещенный проток. Если полное дренирование невозможно или трубка не установлена во время операции, проблему часто приходится решать повторной операцией.3. Интраоперационное и послеоперационное кровотечение Во время операции ЛК следует оперировать осторожно и без насилия, кровотечение легко возникает во время острого воспаления, когда сосуды хрупкие и легко ломаются. 4. Остаточные камни общего желчного протока Около 15-20% камней желчного пузыря сочетаются с камнями общего желчного протока, поэтому предоперационное обследование должно основываться на наличии или отсутствии камней желчного протока, если диагноз камней желчного протока ясен, сначала можно провести ЭРХПГ, при подозрении на камни желчного протока возможно проведение интраоперационной визуализации, а после уточнения диагноза возможно проведение лапароскопической холедохотомии. Для извлечения камня можно провести лапароскопическую холедохотомию или ЭРХПГ через два дня после ЛХ.
2. применение лапароскопических методов в диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта
(1) Прогресс лапароскопической хирургии желудка
Самая первая лапароскопическая частичная гастрэктомия была выполнена сингапурским врачом Питером Го в феврале 1992 года, а первая лапароскопическая субтотальная гастрэктомия в Китае была успешно выполнена Цю Мином и другими в 1993 году. После более чем 10 лет усилий, техника лапароскопической гастрэктомии была значительно улучшена, а сфера клинического лечения расширена. Клиническое применение лапароскопической хирургии желудка в Китае включает в себя: ① лечение пептической язвы и ее осложнений; ② местное иссечение доброкачественных опухолей стенки желудка; ③ субтотальная резекция язвы желудка с атипичной гиперплазией; ④ радикальная операция при раннем раке желудка; ⑤ паллиативная операция при позднем раке желудка; ⑥ фундопликация при желудочном рефлюксе. Пищеводный рефлюкс ⑦ Декомпрессия желудка при морбидном ожирении
(2) Прогресс лапароскопической колоректальной хирургии
В начале 1990-х годов Фаулер и Джейкобс первыми сообщили о лапароскопической колэктомии, в 1993 году в Гонконге начали проводить резекцию толстой кишки с помощью лапароскопа, а в следующем году Шанхайская больница Ruijin начала исследования в этой области, но темпы развития были намного медленнее, чем у других лапароскопических операций, в основном из-за сложности операции, дороговизны хирургических инструментов и сомнений в лечебном эффекте. Внедрение и клиническое использование ультразвукового ножа в 1990-х годах привело к быстрому развитию лапароскопической колоректальной хирургии. Лапароскопическая колоректальная хирургия имеет значительные преимущества перед традиционной хирургией в плане быстрого восстановления, а данные последующего наблюдения в нескольких группах показали отсутствие статистической разницы в показателях выживаемости через 3 и 5 лет. Эта работа была выполнена в десятках больниц Китая, и в нее были включены такие хирургические процедуры, как правая гемиколэктомия, поперечная колэктомия, левая гемиколэктомия, сигмовидная колэктомия, передняя резекция прямой кишки, комбинированная абдоминоперинеальная резекция, фиксация сигмовидной кишки и колостомия. Существует полная лапароскопическая хирургия, лапароскопическая ассистированная колоректальная хирургия и ручная лапароскопическая хирургия, а типы заболеваний включают доброкачественные и злокачественные опухоли толстой кишки, врожденный мегаколон, избыток сигмовидной кишки и т.д.
3.Применение лапароскопических методов в хирургии печени
Печень является самым большим существенным органом в человеческом теле, и с развитием хирургии печени аномально сосудистая печень больше не является ограниченной областью для хирургии. С изобретением ультразвукового ножа для люмпэктомии и эндо-гиа и т.д., делающих люмпэктомию печени также возможной, несмотря на более заметные трудности, с которыми приходится сталкиваться, она все же была в определенной степени развита, от первоначальной частичной гепатэктомии до резекции левой наружной доли печени, правой передней и задней лобэктомии печени и обычной левой и правой гемиколэктомии, и типы вовлеченных заболеваний также изменились от доброкачественных кист печени. печеночные гемангиомы, камни внутрипеченочных желчных протоков до гепатоцеллюлярной карциномы. Однако развитие лапароскопической гепатэктомии шло относительно медленно, так как пока не существует хорошего способа контроля печеночной хилары, а лапароскопическая гепатэктомия часто сопровождается кровотечением. В Китае были зарегистрированы десятки случаев резекции печени, и у нас есть основания полагать, что с дальнейшим совершенствованием лапароскопических инструментов все печени, которые могут быть удалены открытым способом, могут быть выполнены лапароскопически.
4. применение лапароскопических методов в хирургии поджелудочной железы
Поджелудочная железа является важной пищеварительной железой, и хирургия поджелудочной железы сложна и трудна, с хрупкими тканями, склонными к кровотечениям и утечке поджелудочной железы. Лапароскопическая хирургия имеет преимущество хорошего освещения и увеличенного поля зрения, и имеет определенные преимущества в остановке кровотечения и предотвращении утечки поджелудочной железы при условии квалифицированной техники. В силу технических причин и факторов риска лапароскопические операции на поджелудочной железе выполняются редко, но в них участвуют различные процедуры, такие как лапароскопическое дренирование панкреатита и лапароскопическое внутреннее дренирование кист поджелудочной железы. Лапароскопическая резекция опухоли островковых клеток, лапароскопическая резекция тела и хвоста поджелудочной железы, лапароскопическая панкреатикодуоденэктомия и паллиативная хирургия при распространенном раке поджелудочной железы. Диагностическое стадирование рака поджелудочной железы. Резекция опухоли каудального тела поджелудочной железы в настоящее время считается наиболее подходящей лапароскопической операцией на поджелудочной железе и имеет наибольшее количество случаев; резекция инсулиномы требует, чтобы опухоль находилась на определенном расстоянии от панкреатического протока; самым большим противоречием панкреатикодуоденэктомии является неполная резекция крючковидной части поджелудочной железы. В Китае также были проведены все вышеперечисленные процедуры, о резекции хвоста тела поджелудочной железы также сообщалось в десятках случаев, об инсулиноме сообщалось более чем в десяти случаях, лапароскопическая панкреатикодуоденэктомия была проведена в Китае в восьми случаях, хотя проведено не так много операций, но видно, что роль лапароскопической технологии в хирургии поджелудочной железы будет все больше и больше.
5, Лапароскопическая технология в клиническом применении хирургии шеи
Еще в начале 1990-х годов лапароскопические методы использовались в хирургии щитовидной железы, и преимущества этой процедуры для пациента были очевидны, поэтому вскоре она была принята пациентами и стала процедурой выбора при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы за рубежом, и даже ранний рак щитовидной железы был завершен лапароскопически. Эта процедура была проведена в Китае почти одновременно для лечения заболеваний щитовидной железы, но поскольку большинство хирургов, проводивших процедуру в первые годы, не были хирургами щитовидной железы, возникли некоторые осложнения, и были некоторые проблемы с тщательностью процедуры. С дальнейшим развитием, процедура была принята и принята хирургами щитовидной железы, и частота осложнений значительно снизилась, даже ниже, чем при открытой операции, и преимущества, принесенные этой процедурой. Преимущества процедуры заключаются не только в косметических результатах. Хорошее освещение и поле зрения при лапароскопической хирургии позволяют еще больше снизить интраоперационное кровотечение и возможность интраоперационного повреждения нервов и паращитовидных желез, а хорошее поле зрения также является основой для полного, но не чрезмерного иссечения, поэтому лапароскопическая хирургия щитовидной железы, безусловно, станет основным хирургическим подходом к лечению заболеваний щитовидной железы в будущем.
Паратиреоидэктомия также является очень подходящей процедурой для люмпэктомии, так как количество случаев заболевания невелико, а хирургических вмешательств еще не так много. Гиперпаратиреоз, обусловленный гиперплазией паращитовидных желез, является одним из наиболее распространенных клинических осложнений хронической почечной недостаточности и длительного гемодиализа. Лапароскопическая хирургия позволяет избежать всех недостатков традиционной хирургии и в то же время добиться косметических результатов.
6. применение лапароскопической техники в клиниках неотложной хирургии
Острый живот является распространенным клиническим заболеванием, и большинство заболеваний острого живота можно диагностировать по клиническим проявлениям. Основные обследования и лабораторные анализы позволяют четко поставить диагноз, например, острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, гастродуоденальная перфорация и т.д. Некоторые острые заболевания брюшной полости трудно диагностировать окончательно, но при появлении признаков перитонита необходимо провести кесарево сечение, при этом разрез часто оказывается отдельным от поражения или гораздо более сложным, чем предполагалось. При использовании лапароскопической техники можно избежать трудностей и хирургических травм, связанных с кесаревым сечением, а диагноз, как правило, может быть поставлен окончательно при условии использования хорошего лапароскопического освещения и визуализации и умелого применения основных лапароскопических техник. Острый разрыв существенного органа должен зависеть от состояния. При угрожающем жизни кровотечении следует немедленно провести открытую операцию, а при стабильных жизненных показателях можно рассмотреть возможность лапароскопической операции. Однако экстренная лапароскопическая хирургия должна требовать от лапароскопического хирурга значительного опыта в открытой хирургии и превосходных навыков лапароскопической хирургии, иначе трудно обеспечить безопасность операции.
Условия для развития минимально инвазивной хирургии уже созданы, главное — изменить концепцию. Во-первых, как передовой врач, он должен знать и идти в ногу с формами научного развития, устанавливать ориентированные на пациента принципы медицины, выбирать и осваивать методы лечения, которые позволяют лечить пациента разумно и с наименьшим ущербом. Минимально инвазивная хирургия и традиционная хирургия дополняют друг друга. Минимально инвазивная хирургия должна основываться на традиционной хирургии, а терапевтический эффект минимально инвазивной хирургии должен измеряться стандартами традиционной хирургии, но также подкрепляться традиционной хирургией, и как минимально инвазивная хирургия, так и традиционная хирургия должны следовать принципу минимальной инвазии. Минимально инвазивная хирургия — это направление развития, идет процесс концентрации, распространения, продвижения и популяризации, что требует усилий всех хирургов.
Перепечатано из: Больница традиционной китайской медицины провинции Цзянсу, отделение общей хирургии, личный сайт доктора Рен Минга