Ключом к лечению рефрактерной гипертензии является выявление истинных причин устойчивости к антигипертензивной терапии и их активная коррекция, устранение мешающих факторов, влияющих на контроль артериального давления, скрининг вторичной гипертензии, применение разумной комбинации антигипертензивных препаратов, применение соответствующих доз диуретиков и антагонистов солевых кортикостероидных рецепторов — все это важные аспекты лечения рефрактерной гипертензии.
Пациенты с рефрактерной гипертензией, как правило, имеют более высокое артериальное давление, большую продолжительность заболевания и большее количество сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, которые являются наиболее опасными компонентами, вызывающими серьезные осложнения и смерть в популяции гипертоников. Поэтому правильная оценка и лечение рефрактерной гипертонии необходимы для улучшения контроля гипертонии и снижения показателей инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Следующие шаги могут оказать полезную помощь в лечении рефрактерной гипертензии.
Шаг 1: Первоначальное определение возможной рефрактерной гипертензии
Определение рефрактерной гипертензии Сначала определите, есть ли у пациента рефрактерная гипертензия в соответствии с определением рефрактерной гипертензии. Ниже приведены определения рефрактерной гипертензии от различных научных организаций, которые похожи и могут быть использованы для справки.
Определение JNC7 2003 года: Рефрактерная гипертензия обычно относится к пациентам с гипертензией, у которых артериальное давление не может контролироваться на целевых уровнях артериального давления (<140 мм рт. ст. систолического и <90 мм рт. ст. диастолического, <130/80 мм рт. ст. у пациентов с диабетом или заболеваниями почек), несмотря на применение модификаций образа жизни и использование ≥3 полных доз антигипертензивных препаратов с различными механизмами действия, как периодически измеряется в клиниках. Рефрактерная гипертензия получила новое определение в первом научном заявлении по диагностике, оценке и лечению рефрактерной гипертензии, выпущенном Комитетом по профессиональному образованию Совета по изучению гипертензии и Американской ассоциации сердца в 2008 году: пациент применяет 3 антигипертензивных препарата с различным механизмом действия, 1 из которых должен быть диуретиком, оптимальная доза всех 3 препаратов достигнута, а артериальное давление остается выше целевого. Если артериальное давление находится на целевом уровне, но было принято ≥4 антигипертензивных препаратов, это считается рефрактерной гипертензией. Китайские рекомендации по профилактике и лечению гипертонии 2011 года определяют рефрактерную гипертонию как состояние, при котором артериальное давление все еще выше целевого уровня или для достижения целевого уровня требуется не менее 4 препаратов после применения адекватной дозы разумной комбинации из 3 антигипертензивных препаратов (включая диуретики) на основе улучшения образа жизни. В приведенных выше определениях есть несколько вопросов, которые часто ставят в тупик врачей первичного звена: Какова "оптимальная доза" антигипертензивного препарата? Сколько времени должно пройти до достижения цели, прежде чем это будет изначально расценено как рефрактерная гипертензия? Это понятие довольно расплывчато. Автор считает, что оптимальная доза должна быть максимальной или близкой к максимальной дозе в фармакопее или инструкции к препарату (например, при появлении побочных лекарственных реакций и не доведении до этой дозы или прекращении приема), время применения должно быть > 2 недель. Если пациент не подходит для приема диуретиков (например, больной подагрой), но применял 3 антигипертензивных препарата, кроме диуретиков, и все равно не может достичь цели, то ему также следует изначально судить о рефрактерной гипертензии. Если вышеперечисленные условия соблюдены, пациент должен перейти к следующему диагностическому процессу.
Шаг 2: Исключение псевдорефрактерной гипертензии
Прежде чем окончательно диагностировать рефрактерную гипертензию, необходимо исключить псевдорефрактерную гипертензию. К псевдорефрактерной гипертензии относятся: неточное измерение артериального давления из-за технических проблем при измерении артериального давления, плохое сотрудничество пациента и гипертензия белого халата.
Неточно ли измерение артериального давления Измерение артериального давления должно проводиться в соответствии с условиями и операционными шагами, указанными в руководстве по лечению гипертонии. Для правильного измерения артериального давления следует избегать курения и кофе перед измерением артериального давления, а после 5 минут спокойного отдыха, чтобы рука находилась на одном уровне с сердцем и была выбрана манжета правильного размера (Примечание: Проблема манжеты проста, но не легко решаема, и немногие больницы в Китае в настоящее время оснащены различными моделями манжет для сфигмоманометров).
Является ли пациент плохой комплаентностью Плохая комплаентность пациента также является распространенной причиной псевдорефрактерной гипертонии, периодического прекращения приема препаратов, снижения дозы препарата и другой неспособности соблюдать рекомендации врача, пока артериальное давление не достигнет нормы, и т.д. Ее нетрудно выявить путем подробного расспроса истории болезни.
Является ли это гипертонией белого халата Гипертония белого халата также является наиболее распространенной причиной псевдорефрактерной гипертонии. По сравнению с общей гипертонией, гипертония белого халата составляет большую долю рефрактерной гипертонии, примерно от 20 до 30 %, поэтому каждый пациент со случайным артериальным давлением, соответствующим рефрактерной гипертонии, должен находиться под контролем 24-часового амбулаторного артериального давления, чтобы избежать чрезмерного лечения гипертонии белого халата.
Если псевдогипертензия исключена, пациент может переходить к следующему шагу.
Шаг 3: Выявление и улучшение факторов, не способствующих контролю артериального давления
Давно признано, что даже если пациенты придерживаются разумного и регулярного режима приема антигипертензивных препаратов, существует множество факторов, которые могут повлиять на эффективность антигипертензивной терапии и проявиться в виде плохих результатов.
Ожирение является очень распространенной причиной эффекта антигипертензивной терапии. Пациенты с ожирением, у которых избыточное накопление жира происходит преимущественно в области брюшной стенки и брюшной полости, называемое «центральным» или «центростремительным» ожирением, оказывают большое влияние на метаболизм. Центральное ожирение является одним из важнейших факторов риска развития многих хронических заболеваний. При индексе массы тела (ИМТ) ≥ 24 кг/м2 риск развития гипертонии в три-четыре раза выше, чем у людей с нормальным весом (ИМТ = 18,5-23,9 кг/м2). Ожирение часто встречается у пациентов с тяжелой гипертонией, а ожирение приводит к увеличению дозы и количества необходимых антигипертензивных препаратов и трудностям в достижении целевых показателей артериального давления. Поэтому ожирение является общей чертой пациентов с рефрактерной гипертензией, и правильный контроль диеты и разумные физические нагрузки могут помочь снизить вес.
Алкоголизм Чрезмерное употребление алкоголя также является причиной рефрактерной гипертонии, и артериальное давление постепенно и легко снижается до нормы после уменьшения количества потребляемого алкоголя.
Диета с высоким содержанием натрия Некоторые ученые в свое время проводили клиническое наблюдение лечения с низким содержанием натрия для некоторых рефрактерных гипертоников, строго ограничивая потребление соли до <3 г в день, что относится не только к поваренной соли, но также включает солесодержащие приправы, такие как MSG и соевый соус, солесодержащие продукты, такие как ветчина и полуфабрикаты, содержание соли в консервированных продуктах, а также содержание натуральной соли в пище, например, рис, лапша, овощи и фрукты содержат около 0,05 г соли, рассчитанной в 100 г единиц. Количество антигипертензивных препаратов может быть уменьшено или даже прекращено после нескольких дней низкосолевой диеты. Курение также может снизить эффективность антигипертензивных препаратов; хроническая тревога или стресс, хроническая боль и недостаток сна могут затруднить контроль артериального давления. Сократите или прекратите прием лекарств, влияющих на кровяное давление. Возьмите историю болезни, чтобы выяснить, не используются ли какие-либо лекарства, вызывающие повышение артериального давления. Лекарства, которые могут повышать кровяное давление, включают солодку, оральные контрацептивы, стероиды, НПВС, кокаин, амфетамины, эритропоэтин и циклоспорин. Конкретный анализ выглядит следующим образом: ① НПВС могут нарушать диуретический эффект ионов натрия, а также ингибировать действие простагландинов, оказывать действие против тахикинина и ингибиторов превращающего фермента (ACEI), особенно каптоприла. ②Оральные контрацептивы, эстроген и прогестерон также могут повышать кровяное давление. ③Адренокортикотропные гормоны могут способствовать задержке воды и натрия, тем самым снижая действие диуретиков и других антигипертензивных препаратов. ④ Психиатрические препараты, включая трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы, могут вызывать рефрактерную гипертензию, противодействуя антисимпатическому действию антигипертензивных препаратов. ⑤ Эритропоэтин и циклоспорин у пациентов с конечной стадией почечной недостаточности могут вызвать повышение артериального давления и рефрактерную гипертензию. (6) Злоупотребление кокаином, амфетаминами и катаболическими стероидами может повысить артериальное давление и сделать его рефрактерным к лечению. (7) Более распространено клиническое применение солодки, например, составные таблетки солодки или коричневая комбинация для лечения кашля. Основными компонентами солодки являются глицирретиновая кислота и глицирризиновая кислота, обе из которых могут привести к накоплению глюкокортикоидов в организме, вызывая задержку натрия и воды и повышение артериального давления. Глицирретиновая кислота может привести к снижению содержания калия в крови, а также повысить сосудистое сопротивление, а совместное действие вышеперечисленных факторов приводит к повышению артериального давления. ⑧ Другие препараты, некоторые из которых могут непосредственно повышать артериальное давление (например, эфедрин, эпинефрин), некоторые из которых препятствуют антигипертензивному эффекту (например, холестирамин). Если улучшение образа жизни, снижение или прекращение приема препаратов, препятствующих антигипертензивному эффекту, не облегчает контроль артериального давления, то следует перейти к следующему шагу. Шаг 4: Ищите признаки вторичной гипертензии Ранее считалось, что вторичная гипертензия составляет 5% населения с гипертонией, но с развитием диагностических методов все больше и больше диагностируется вторичная гипертензия. Распространенные вторичные гипертензии: синдром гиповентиляции при апноэ во сне, существенное заболевание почек, первичный альдостеронизм, стеноз почечной артерии, депрессия, тревога и паника. К нередким относятся: феохромоцитома, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, сужение аорты и т.д. На этом этапе больницы первичной помощи не в состоянии найти "окончательные доказательства", но они могут вынести предварительные суждения, такие как: ① Пациенты с гипертонией, у которых обычные антигипертензивные препараты дают плохие результаты или при чрезмерном питье и ноктурии; особенно если это сопровождается такими клиническими проявлениями, как спонтанная гипокалиемия и периодический паралич; или те, кто склонен к гипокалиемии при приеме калийвыводящих диуретиков. Первичный альдостеронизм должен быть крайне подозрительным. Синдром апноэ во сне характеризуется храпом, апноэ и дневной сонливостью. Феохромоцитома характеризуется пароксизмальным повышением артериального давления, учащенным сердцебиением, повышенным потоотделением и головной болью. ④ Синдром Кушинга проявляется лицом "полной луны", центростремительным ожирением, пурпурными линиями кожи и спиной буйвола. О стенозе аорты можно судить по разнице артериального давления в верхних и нижних конечностях и систолическому шуму. (6) Диагноз рефрактерной гипертензии, вызванной тревогой, депрессией и паникой, непрост, особенно эпизодическое повышение артериального давления вследствие панических атак, что позволяет диагностировать феохромоцитому. Некоторые экзогенные события могут остаться незамеченными, и люди часто не устанавливают причинно-следственные связи между событиями, происходящими на протяжении десятилетий, что приводит к плохим долгосрочным результатам ошибочного диагноза. Поэтому необходим тщательный сбор анамнеза, и в этом отношении врачи первичного звена имеют преимущество. В большинстве случаев для подтверждения диагноза требуется направление в больницу более высокого уровня. Если после тщательного обследования удается исключить вторичную гипертензию, диагноз рефрактерной гипертензии может быть подтвержден, и пациент может перейти к следующему шагу. Шаг 5: Оптимизация плана антигипертензивного лечения и научный подход к приему препаратов Диуретики - краеугольный камень лечения Поскольку перегрузка объемом является распространенным явлением при рефрактерной гипертензии, диуретики - краеугольный камень лечения. Исследования показывают, что корректировка диуретиков (добавление 1 диуретика, увеличение дозы диуретика или изменение типа диуретика в зависимости от уровня функции почек) может снизить до целевого уровня более 60% рефрактерной гипертензии. Для пациентов с нормальной функцией почек эффективная начальная доза тиазидных диуретиков составляет 12,5 мг/сут, а для некоторых пациентов увеличение дозы до 50 мг/сут позволяет достичь большего эффекта снижения артериального давления. Если у пациента хроническая почечная недостаточность, следует использовать петлевые диуретики. Большинству пациентов необходима комбинация ингибитора ренин-ангиотензиновой системы (РАС), антагониста кальция (АКБ) и диуретика в соответствующей дозе, каждый в адекватной дозе (особенно для пациентов с ожирением) и с соответствующей частотой. К вышеуказанной комбинации может быть добавлен другой тип ССС, например, дилтиазем длительного действия поверх таблеток нифедипина с контролируемым высвобождением, что может еще больше снизить артериальное давление. Комбинация ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРБ) не рекомендуется, поскольку комбинация этих двух препаратов не обладает значительным синергизмом с антигипертензивными препаратами, не приводит к дальнейшему снижению сердечно-сосудистых и почечных событий по сравнению с монотерапией и имеет повышенное количество побочных эффектов. Исследования также показали, что синергический антигипертензивный эффект комбинации ингибиторов ренина и АРБ также не является значительным. Поэтому двойная блокада системы RAS не рекомендуется при лечении пациентов с рефрактерной гипертензией. Назначение антагонистов солевых кортикостероидных рецепторов Альдостерон является наиболее мощным солевым кортикостероидом в организме и играет важную роль в развитии рефрактерной гипертензии. Исследования подтвердили, что добавление спиронолактона, антагониста солевых кортикостероидных рецепторов, может значительно снизить артериальное давление у пациентов с рефрактерной гипертонией, страдающих ожирением и сочетанным апноэ сна. Также было показано, что комбинация спиронолактона с адекватным количеством тиазидных диуретиков или тиазидоподобных диуретиков приводит к наибольшей эффективности в лечении рефрактерной гипертензии и снижает неблагоприятные последствия гиперкалиемии, вызванной спиронолактоном. Амилорид, другой антагонист солевых кортикостероидных рецепторов, блокирующий натриевые каналы в эпителиальных клетках, также может использоваться для лечения рефрактерной гипертензии, но он является калийсберегающим диуретиком и по-прежнему несет риск гиперкалиемии. При лечении амилоридом пациентов с нарушенной функцией почек, особенно в комбинации с АРБ или АПФ, необходим тщательный контроль уровня калия. Если пероральные антигипертензивные препараты недоступны, их можно сочетать с непрерывным внутривенным введением антигипертензивных препаратов, таких как нитропруссид натрия, доза которого корректируется в зависимости от артериального давления. концентрации альдостерона в плазме крови. Низкокальциевый гемодиализ в сочетании с гемоперфузией может значительно снизить концентрацию эндотелина, ангиотензина II, паратиреоидного гормона (ПТГ) и других гипертензивных веществ, что оказывает значительное влияние на снижение артериального давления и может уменьшить применение антигипертензивных препаратов у пациентов; Кроме того, при клинической встрече с пациентами с рефрактерной гипертензией, помимо понимания, есть ли у них неточные измерения, нерегулярный прием лекарств, применение препаратов, влияющих на артериальное давление и вторичную гипертензию и т.д., мы также должны понять, сопровождается ли пациент тревожными расстройствами и другими эмоциональными расстройствами, соответствующее использование терапии биологической обратной связи, например, дополненной психологическим руководством, способствует идеальному контролю артериального давления.