I Наружная офтальмопатия 1. Макрофтальмия Диагностические точки: Ограниченные болезненные бугорки кожи век с болью при надавливании Лечение: (1) Кровопускание из кончика ипсилатерального уха, если в течение 2 дней после начала заболевания (2) Антибиотическая глазная мазь, наносимая на пораженный участок, плюс антибиотики внутрь, если необходимо. например, Эритромициновая глазная мазь/Стимициновая глазная мазь/Топекс глазная мазь. Шенью (пиономицин VI) 0,5 тайд. 2. Орбитальный целлюлит Диагностические точки: (1) Диффузная красная, опухшая и горячая болезненная кожа век (преорбитальная диафрагма) с выступающими глазными яблоками (внутриорбитальная) (2) Быстрое начало, может сопровождаться мидриазом, лихорадкой (3) Значительно повышенное соотношение нейтрофилов в крови Лечение: (1) Системное применение эффективных антибиотиков широкого спектра действия: например, рифаксимин 0,2 внутривенно капельно в течение 3 дней. 3 дня, дальнейший курс лечения определяется в зависимости от эффективности. (2) Местные горячие компрессы (3) Последующее наблюдение II Заболевания конъюнктивы 1. Острый катаральный бактериальный конъюнктивит Диагностические точки: (1) Быстрое начало, может возникнуть при тесном контакте с инфекционными агентами (2) Значительная конгестия бульбарной конъюнктивы век с желтыми слизисто-гнойными выделениями Дифференциальный диагноз: (1) Гонококковый конъюнктивит: Быстрое развитие, большое количество желтых гнойных выделений, которые могут быстро появиться после протирания. На более поздних стадиях могут образовываться перфорированные язвы роговицы. В мазке секрета конъюнктивального мешка обнаружены отрицательные диплококки, окрашенные по Граму, с высокой долей нейтрофилов. В анализе мочи обнаружено большое количество нейтрофилов. Обратитесь к дерматологу и одновременно лечите инфекцию мочевыводящих путей и заполните карту инфекционного заболевания. (2) Вирусный конъюнктивит: обильные водянистые выделения, сильно сросшаяся и отечная конъюнктива век, увеличенные преаурикулярные лимфатические узлы. Аденовирусная инфекция может сопровождаться субэпителиальной крошкоподобной инфильтрацией роговицы. (3) Сопутствующий лимбальный кератит. Очаги плотного белого инфильтрата в строме роговицы на расстоянии 1 мм параллельно лимбу роговицы. Могут быть одиночными или множественными. Вызывается иммунным ответом. Лечение: антибиотические глазные капли часто, глазная мазь на ночь, например, Telbital, Tobex. При сочетании с лимбальным кератитом назначают комбинацию антибиотиков и гормонов. например, Паллидерм 6id, после наступления ремиссии курс уменьшают. Примечание: Проинформируйте пациента и запишите в медицинскую карту, что необходимо наблюдение. Гормоносодержащие офтальмологические средства не следует применять до тех пор, пока не будет доказана эффективность антибиотиков. 2. Вирусный конъюнктивит Диагностические точки: (1) Быстрое начало, возможен тесный контакт с инфекционными агентами (2) Значительный затек конъюнктивы век с водянистыми выделениями, возможен отек век (3) Эпидемический кератоконъюнктивит может проявляться крошкоподобными инфильтратами под эпителием роговицы Лечение: (1) Это самоограничивающееся заболевание без специфического лечения (2) Может быть назначен местный интерферон, ихтиозид. Ациклический гуанозин обычно неэффективен. (3) В тяжелых случаях — субконъюнктивальная инъекция 0,2% CA 0,5 мл в течение трех дней (неэффективно при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите) (4) На поздних стадиях чаще наблюдается сухость глаз, поэтому можно давать искусственную слезу для точечной обработки глаз (3) Кератоконус 1, отторжение роговичного трансплантата Диагностические точки: (1) помутнение роговицы, повторно появляющееся по крайней мере через 2 недели после сквозной пересадки роговицы (2) легкая смешанная конгестия, затуманенное зрение, может сопровождаться ощущением инородного тела, светобоязнью. (3) новые серовато-белые КП после имплантации роговицы, постепенно появляющиеся в виде линии отторжения. Соответствующая строма роговицы отечна в области нарушенного эндотелия роговицы, а задняя эластичная пластинка сморщена. (4) Опытные пациенты будут активно сообщать врачу о появлении отторжения. Самые ранние проявления могут быть всего 1-2 ХП без сопутствующих застойных явлений и отека роговицы. Это лучшее время для лечения и требует от врача очень тщательного наблюдения и никогда не пропускать его. Лечение: (1) Подконъюнктивальные инъекции флуметазона 3-5 мг в сутки, частые гормональные глазные капли. Например, Бактрим, Эфлорнитин Qh (2) Направление в специализированный кабинет роговицы для тщательного наблюдения. 2. Язва роговицы Диагностические точки: (1) Травма в анамнезе, ношение контактных линз (2) Отек роговицы, инфильтрация, образование язвы (подробнее см. раздел «Кератоконус») (3) Может сопровождаться вспышками предсердий (+), гноем передней камеры Дифференциальный диагноз: (1) Эндофтальмит: хотя он может сопровождаться гноем передней камеры, должно быть воспаление стекловидного тела или даже образование абсцесса. Язва роговицы с гноем в передней камере, ошибочно диагностированная как эндофтальмит, скорее всего, приведет к попаданию внутриконъюнктивальной флоры в глаз во время инъекции стекловидного тела. Поэтому, если роговица/хрусталик мутные, а стекловидное тело не видно, следует провести ультразвуковое исследование, чтобы понять состояние заднего сегмента. (2) Первоначальное определение типа возбудителя основывается на данных анамнеза о травме, ношении контактных линз, длительности заболевания и характере язвы. Для идентификации возбудителя необходимо провести соскоб язвы и посев культуры. Этот анализ желательно проводить до приема лекарств, а результаты, полученные в других больницах, носят исключительно информационный характер. С осторожностью используйте гормоны, если возбудитель неизвестен. Гормоны противопоказаны при подозрении на грибковую инфекцию. Лечение: (1) Выберите лекарство на основании результатов культурального анализа и чувствительности к препаратам, при этом основное значение имеют препараты местного действия. (2) Соскобы с большим количеством нейтрофилов свидетельствуют о гнойном воспалении и высокой вероятности бактериальной и грибковой инфекции. (3) 5% настойка йода прижигание язв с гнойным поражением оказывает хороший очищающий эффект Qd-Qod. укажите диаметр язвы и проиллюстрируйте схемой. (4) Часто используемые препараты: Бактериальные инфекции: Тобекс, Телбитал, Хелене, антибиотическая глазная мазь на ночь Q30′-Q2h. например, Тобекс, Телбитал глазная мазь, ауреомициновая глазная мазь, эритромициновая глазная мазь. Грибковые инфекции: Тербинафин Qh, Натазен Qh, Флуконазол Qh, 0,06% Нипагин. Противовирусные препараты: офтальмологический раствор ACF/ACF-T, офтальмологический раствор ациклического гуанозина, субконъюнктивальная инъекция 0,2% цитарабина (C.A.) 0,5 мл. (5) При наличии перфорации или близкой перфорации объясните пациенту возможность операции и подготовьтесь к ней. При первой же возможности проконсультируйтесь со специалистом по роговице. IV. Острый передний увеит Диагностические точки: 1) Смешанный застой, положительный КП, вспышка 2) Может быть связан со спайками после ириса Лечение: 1) 1% атропиновая офтальмологическая мазь Qd-Tid, соединение тропина амид Tid 2) Гормональный офтальмологический раствор частое дозирование, например, Бактрим Q5’x6 раз, а затем изменить на Qh 3) НПВС, например, Ибупрофен 0,2 tid, Putnam 4) При двустороннем или полном увеите, исключив противопоказания к применению гормонов, назначьте преднизон 1 мг/кг в сутки (в 8 часов утра) и назначьте защиту слизистой желудка, например, Цинфатин 20 мг в сутки 5) При спайках передней радужки сделайте субконъюнктивальную инъекцию смешанного расширителя зрачка 0,2-0,3 мл в соответствующее место на стыке спаек и не спаек 6) Найдите причину V. Глаукома Острые приступы глаукомы — часто встречающаяся группа заболеваний в отделении неотложной помощи. Сначала необходимо измерить ВГД. Наличие острого приступа глаукомы можно определить по значительному повышению. У пожилых пациентов с неглубокой периферической передней камерой и отеком роговицы острая глаукома с закрытием угла является наиболее распространенным типом глаукомы. Неглубокая периферическая передняя камера, без «триады признаков», в сочетании с длительностью заболевания, должна рассматриваться как хроническая глаукома с закрытием угла. У молодых пациентов внезапное повышение ВГД с небольшим количеством серого ХП следует рассматривать как глаукомный синдром. Если периферическая передняя камера глубокая и имеется неоваскуляризация радужки, это может быть неоваскулярная глаукома. Следует рассмотреть такие возможные причины, как непроходимость вен сетчатки и болезнь Ила. Кроме того, необходимо выяснить историю травм и операций и исключить глаукому, вторичную по отношению к увеиту. Рутинное лечение острых приступов глаукомы кратко описано на примере острой закрытоугольной глаукомы. В клинической практике соответствующие лечебные мероприятия должны применяться в зависимости от причины приступа и места обструкции оттока водянистой влаги. 1.Постбульбарная инъекция 4% прокаина 2 мл st массаж глаз в течение 30 минут. 2. диамокс 0.25w20 1# tid, 2# stS.B. 0.5w20. 3. 50% глицерин физраствор 120ml / P.O. st. 4. 20% маннитол 5-10ml/kg / ivdrip st. 5. 2% пилокарпин офтальмологический раствор 10ml / Q10′ w2 часа, затем Q2h2%. Питокарпин офтальмологическая мазь 2г / QN6.0.5% тимотироксин глазные капли bid флукохинон 10мл / tid повторное тестирование ВГД через 2 часа после начала лечения, если все еще выше 40 мм рт.ст., возможна пункция передней камеры. Предоперационное объяснение: временное понижение ВГД, все равно нужно снова оперировать, возможно кровотечение инфекция. Если это первый эпизод, рассмотрите возможность периферической иридэктомии.