На развитие хирургии грыж брюшной стенки, как и на развитие современной хирургии, оказали влияние достижения современной анестезиологии, асептики, материаловедения и других дисциплин. С 1887 года, когда Бассини предложил первый современный, анатомически обоснованный метод лечения грыж, хирургия грыж прошла длительный путь развития, и в настоящее время операция Бассини остается одним из самых основных методов лечения грыж, выполняемых хирургами. За последующие 100 лет было разработано более 200 хирургических подходов к лечению грыж, включая некоторые классические подходы, которые внесли свой вклад в развитие хирургии грыж, такие как подходы Halsted, Furguson и McVay. Несмотря на все более глубокое понимание проблемы грыжесечения и положительный эффект различных хирургических методов в некоторых аспектах, частота рецидивов у пациентов с паховыми грыжами после операции все еще составляет 5-10%, а различные осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, по-прежнему высоки. Такая ситуация сохранялась до середины 1980-х — начала 1990-х годов, когда в США в Лос-Анджелесском центре грыжесечения появились синтетические материалы для восстановления грыжи, специалисты по грыжесечению Лихтенштейна в 1989 году предложили концепцию ненатяжной герниопластики, после чего стали развиваться различные технологии восстановления грыжи без натяжения и устройства для восстановления материалов. Впоследствии были разработаны различные методики и устройства для устранения грыж без натяжения. В середине 1990-х годов в хирургии грыж стали применяться лапароскопические технологии, что позволило хирургам более четко видеть анатомию паховой области изнутри брюшной полости, что привело к постепенному принятию методики преперитонеального вправления с задним подходом. В результате вышеуказанного прогресса произошли коренные изменения в эффекте лечения грыж, однако в хирургическом лечении грыж в Китае в целом еще много недостатков, и по сравнению с развитыми странами все еще существует большой разрыв между подготовкой специалистов по грыжам, а концепция грыж еще не получила распространения. В данной статье рассматриваются некоторые проблемы хирургического лечения грыж брюшной стенки. 1. Индивидуальный подход к лечению паховых грыж В настоящее время существует более 20 методов устранения грыж без натяжения, которые применяются в клинической практике, и продолжают появляться различные новые устройства для устранения, но можно сказать, что ни один метод не является совершенным. Поскольку каждый метод вправления имеет свои особенности, но подходит не для всех типов паховых грыж, и не каждый хирург владеет всеми методами вправления, мы подчеркиваем, что вправление паховых грыж без натяжения должно осуществляться по принципу индивидуализации, с учетом конкретной ситуации пациента, уровня квалификации и подготовки хирурга при выборе оптимального метода операции для данного пациента. Первая в Китае операция по устранению грыжи с заполнением грыжевого кольца без натяжения клинически доказала свою эффективность при всех видах хиатальных и частично ректальных грыж, однако она должна выполняться в соответствии с принципами устранения грыжи без натяжения, с адекватным освобождением грыжевого мешка, соответствующим размещением сетчатых заглушек, а плоские фрагменты для укрепления задней стенки пахового канала должны располагаться плоско и фиксироваться соответствующим образом.3 Заплатка DP имеет небольшой фрагмент, который может быть раздвинут и зафиксирован на брюшине перед ним, и небольшой фрагмент для укрепления задней стенки пахового канала. Заплатка 3DP имеет небольшой фрагмент, который можно расправить и зафиксировать перед брюшиной, и плоский фрагмент, укрепляющий заднюю стенку пахового канала, что уменьшает дискомфорт, вызываемый большой сетчатой пробкой, а хирургическая операция относительно проста, что подходит для паховых грыж типа Ⅰ и типа Ⅱ Жильбера с небольшим грыжевым кольцом. На этой основе усовершенствовано большинство распространенных устройств для устранения грыж, но принципиально они направлены на восстановление грыжевого кольца и задней стенки пахового канала. Теоретически более обоснованным является преперитонеальное вправление, представленное аппаратами Kugul и PHS, которые направлены на укрепление лобкового отростка в преперитонеальном пространстве, что эквивалентно преперитонеальному вправлению при переднем подходе. При правильном выполнении операции она подходит для всех типов паховых грыж, однако сложность рассечения предбрюшинного пространства и беспрепятственного наложения заплаты во время операции препятствует популяризации этой методики. Наш опыт показывает, что преперитонеальное восстановление не обязательно в каждом случае, оно идеально подходит для паховых грыж и больших хиатальных грыж, при которых легко вскрыть поперечную брюшную фасцию для создания преперитонеального пространства, но не обязательно выполнять преперитонеальное восстановление во всех случаях малых хиатальных грыж. Главное, чтобы используемый пластырь, независимо от размера, плотно прилегал к области операции, а из-за сминаемости материала размер используемого пластыря должен превышать размер укрепляемой области более чем на 1-2 см. Необходима необходимая фиксация, цель которой — не выдержать натяжение, а помочь пластырю ровно развернуться в зоне хирургического усиления, но в то же время следует учитывать, что слишком сильная фиксация нецелесообразна, а иногда даже является основной причиной хронической послеоперационной боли. 2. Клиническое применение местной анестезии при устранении паховых грыж без натяжения Устранение паховых грыж в Китае обычно выполняется с применением эпидуральной анестезии или общего наркоза, а в последние годы все больше врачей стали использовать местную анестезию для устранения паховых грыж без натяжения, что стало основным направлением в развитых странах, таких как Европа и США. С постепенным старением населения Китая растет и заболеваемость паховыми грыжами. Китайские пациенты с паховой грыжей, как правило, имеют характеристики пожилого возраста в сочетании с более основными и тяжелыми заболеваниями, в прошлом было много комбинированных сердечно-легочных и других заболеваний, и пациенты не могут переносить эпидуральную анестезию или общую анестезию, поэтому лечение не может быть очень хорошим. В настоящее время большое количество клинических данных подтверждает, что местная блоковая анестезия в паховой области может обеспечить достаточную площадь обезболивания для устранения грыжи без натяжения. Местная инфильтрационная анестезия, применявшаяся в прошлом, как правило, недостаточно эффективна, поскольку воздействует только на кожные нервы. В настоящее время большинство видов местной нервно-блокадной анестезии, направленной на иннервацию паховой области, т.е. инфильтрационная анестезия, направленная послойно на кожные нервы, подвздошный нерв, нижний подвздошный нерв, а также генитофеморальный нерв, способна удовлетворить потребности хирургов. Поскольку местная анестезия оказывает минимальное воздействие на организм пациента, перед операцией не требуется специальной подготовки, как правило, не требуется предоперационного голодания, не нужен мочевой катетер, после операции пациент может возобновить прием пищи и встать с постели, а некоторым пациентам нет необходимости оставаться в палате, и операция может быть проведена амбулаторно. Местная нервно-блокадная анестезия в определенной степени расширила показания к операции. Ранее некоторые факторы, повышающие внутрибрюшное давление, такие как гиперплазия предстательной железы, хронические запоры, небольшое количество асцита и т.д., не являлись абсолютными противопоказаниями, а в связи с применением атонического восстановления, даже если эти факторы не могут быть полностью излечены, при условии, что уделяется немного внимания контролю улучшения состояния при операции атонического восстановления под местной анестезией. В настоящее время местная анестезия с блоком нервов является основным методом анестезии при устранении ненатяжных паховых грыж в нашей больнице. За два года 2006-2007 гг. было проведено более 1000 операций, и не было ни одного случая, когда в середине операции потребовалось бы перейти на другие методы анестезии, поэтому мы считаем, что местная анестезия является предпочтительным методом анестезии при устранении ненатяжных паховых грыж. Лапароскопические технологии в хирургическом лечении грыж брюшной стенки Лапароскопические технологии, применяемые при устранении внебрюшных грыж, являются новой технологией, разработанной в начале 1990-х годов и относящейся к «заднему подходу», «преперитонеальному или интраабдоминальному» методу устранения без натяжения. Анатомической основой данной методики является концепция миопектинального отверстия (МПО) и предбрюшинного пространства, а предпосылками для ее применения — развитие современных ремонтных материалов и лапароскопического оборудования. После почти 20 лет развития основными репрезентативными методами являются имплантация внутрибрюшинной заплаты (IPOM), имплантация трансперитонеальной передней брюшины (TAPP) и имплантация тотальной внебрюшинной заплаты (TEP). Среди них IPOM применяется в основном для лапароскопического лечения инцизионных и парастомальных грыж, а также внутрибрюшных грыж, таких как хиатальная грыжа пищевода и диафрагмальная грыжа, а TAPP и TEP являются дополнительными хирургическими процедурами при лапароскопическом лечении паховых грыж. Применение IPOM при лечении инцизионных грыж имеет очевидные преимущества: при использовании лапароскопии рана значительно уменьшается, выделенный грыжевой мешок и наложенная заплата не имеют прямой связи с внешним миром, что снижает частоту инфицирования раны и заплаты; не требуется широкого освобождения тканей брюшной стенки для сохранения прочности брюшной стенки; использование заплаты предотвращает прилегание кишечника и брюшины друг к другу, что снижает частоту хирургических осложнений и т.д. В настоящее время все больше врачей стали использовать лапароскопическую технику для устранения инцизионных грыж, причем это условие применимо и для лечения парастомальных грыж, а также внутрибрюшных грыж, таких как хиатальная грыжа пищевода, диафрагмальная грыжа и т.д. Однако важно отметить, что начальная стадия подвержена возникновению грыж. Однако важно отметить, что осложнения, связанные с кривой обучения, склонны возникать на начальных этапах, и такая ситуация встречается довольно часто, и подобный урок был получен в отделении автора, чему необходимо уделять первостепенное внимание. Применение TAPP и TEP для устранения паховых грыж до сих пор вызывает определенные споры, главным образом потому, что открытое ненатяжное устранение уже само по себе является малоинвазивным, имеет низкий процент рецидивов и может быть выполнено под местной анестезией, а применение лапароскопии вызывает определенные сомнения. Кроме того, одним из факторов, препятствующих широкому распространению лапароскопического лечения грыж, является относительно высокая стоимость, которая, несмотря на попытки некоторых ученых снизить ее, все равно остается выше, чем при открытых операциях в целом. Большинство ученых считают, что лапароскопические методики имеют определенные преимущества при лечении двусторонних и рецидивных грыж: можно одновременно выполнять операции на обеих сторонах, что позволяет избежать большого разреза, имплантировать большую заплату для уменьшения рецидива, лучше устранить последствия рецидива грыжи из брюшной полости и т.д. В нашей клинической практике двусторонние грыжи и рецидивные грыжи предпочтительнее лечить лапароскопически, а односторонние грыжи могут быть выбраны в зависимости от состояния пациента, его пожеланий и опыта хирурга. На выбор метода хирургического лечения влияет множество факторов, поэтому врачи и пациенты должны всесторонне обсуждать различные вопросы, связанные с выбором подходящего лечения, под руководством врача. Следует избегать слепого принятия конкретного хирургического метода без учета интересов пациента, что также является одним из основных условий, требуемых принципом индивидуализации операций по устранению грыж без натяжения. 4, о разработке новых материалов для устранения грыж В настоящее время используются три основных типа материалов для устранения грыж: полиэфирная заплата (также известная как полиэфирная заплата, полиэфирная сетка, дакрон, мерсилен), полипропиленовая заплата (полипропиленовая сетка, марлес, pp) и расширенная политетрафторэтиленовая заплата (расширенная), политетрафторэтиленовая заплата (политетрафторэтиленовая заплата), политетрафторэтиленовая заплата (политетрафторэтиленовая заплата), политетрафторэтиленовая заплата (политетрафторэтиленовая заплата), политетрафторэтиленовая заплата (политетрафторэтиленовая заплата). полипропиленовая сетка (polypropylene mesh, marles, pp) и сетка из экспандированного политетрафторэтилена (e-PTFE), причем два последних материала широко используются в клинической практике. Расширенная политетрафторэтиленовая сетка (e-PTFE) широко используется в клинике. Расширенная политетрафторэтиленовая сетка обладает эффектом предотвращения спаечного процесса в брюшной полости, поэтому она используется как материал для внутрибрюшного восстановления, а также как материал для некоторых искусственных сосудов, которые в основном применяются при инцизионных грыжах. Полипропиленовый материал в настоящее время является наиболее и широко используемым пластырем, он выдержал испытание временем с точки зрения реактивности тканей, совместимости, стабильности и клинических результатов. Однако с развитием технологии ненатяжного грыжесечения и улучшением требований пациентов материалы для грыжесечения нуждаются в постоянном совершенствовании. Основными направлениями развития являются: 1. Материал пластыря должен быть более легким, при условии сохранения достаточной прочности на разрыв, чем легче пластырь, тем комфортнее пациент себя чувствует и лучше соблюдает требования; полипропиленовая сетка пластыря должна быть достаточно крупной, чтобы снизить вероятность инфицирования и обеспечить лучшее соблюдение требований, причем оба эти требования в основном направлены на создание ощущения меньшего инородного тела, субъективного ощущения большего комфорта. 2, исследование рассасывающихся материалов является важным направлением развития, автор лично считает, что все материалы, попадающие в организм, если они не требуются для постоянной поддержки, должны быть лучшими рассасывающимися материалами. В грыжесечении материалы, относящиеся к рассасывающимся, начали применяться с самого начала, и за это время накоплен определенный опыт применения от частично рассасывающихся композитных пластырей до полностью рассасывающихся биологических пластырей. Дальнейшее направление развития должно быть направлено на создание полностью рассасывающихся материалов с такими же или лучшими клиническими результатами. 3, антиинфекционная эффективность пластыря также является важной частью текущих исследований, которые в основном сосредоточены на материале для добавления определенного количества антибактериального материала с целью повышения антиинфекционной способности пластыря. Применение нанотехнологий может позволить улучшить антиинфекционные характеристики на более глубоком уровне, и дальнейшее совершенствование материала пластыря будет постепенно развиваться по мере развития современной науки и техники. В прошлом операции по удалению грыж брюшной стенки рассматривались как разновидность малой хирургии и выполнялись хирургами общего профиля или урологами низкого уровня. В последние годы теоретические и клинические методы лечения претерпели значительные изменения, и хотя операции по удалению грыж постепенно стандартизировались в нескольких крупных медицинских центрах Китая, общий уровень таких операций в Китае все еще остается достаточно отсталым, и существует большая разница между больницами разного уровня. Необходимо провести широкомасштабное рандомизированное контролируемое доказательное медицинское исследование и систематическое обучение врачей на всех уровнях медицинских подразделений, чтобы способствовать прогрессу общего уровня медицины.