1. Что такое Мак-Мердо? Он состоит из ротационной фрезы и вакуумного отсасывающего насоса и позволяет проводить повторное иссечение подозрительных образований в молочной железе для получения гистологических образцов молочной железы, а также обеспечивает техническую основу для минимально инвазивного удаления доброкачественных опухолей. Здесь важно сразу прояснить одну вещь: «МакМертон» — это прибор для диагностики, а не для лечения. По этому вопросу в руководстве по использованию McMerton все предельно ясно. Однако и торговцы, и врачи, рекламирующие Макмертон, намеренно или ненамеренно подчеркивают его терапевтическую роль. Это объясняется тем, что: (1) диагностические преимущества McMerton не так велики, как рекламируется; и (2) он играет на избегании пациентами хирургического вмешательства и спросе на косметические процедуры. Наибольшее преимущество McMerton заключается в том, что его можно использовать для биопсии при ультразвуковой локализации, когда образование недоступно клинически и когда пациент испытывает большую психологическую нагрузку по поводу поражения. Если патологический диагноз доброкачественный, образование может быть удалено с лечебной целью (клинически недоступное образование обычно не превышает 1,0 см или у пациентки относительно большая грудь). Однако во время операции всегда следует проводить экспресс-патологическое исследование, и если оно окажется злокачественным, иссечение следует прекратить, а пациента госпитализировать для проведения системного лечения, например, радикального. 2. Показания к применению системы МакМертона: (1) гистопатологическая биопсия; (2) иссечение доброкачественных опухолей молочной железы (например, фиброаденомы). Преимуществом удаления доброкачественных опухолей молочной железы методом МакМертона является то, что это минимально инвазивный метод. Однако этот метод является минимально инвазивным только на поверхности кожи и на практике очень повреждает ткани молочной железы, поэтому он не рекомендуется женщинам пререпродуктивного возраста, так как может повредить структуру молочных протоков и привести к скоплению грудного молока и маститу при грудном вскармливании. Кроме того, удаление доброкачественных опухолей молочной железы с помощью Меймертона прямо противоречит основным принципам хирургической онкологии, которые заключаются в бесконтактном и безопухолевом удалении, поскольку хирург стремится не только удалить опухоль, но и сделать это чисто. Одна из основных причин высокой частоты рецидивов при резекции доброкачественных опухолей с применением Меймертона заключается в том, что процесс врастания Меймертона во внутреннюю часть опухоли легко сопровождается отторжением опухолевых клеток, что не видно на УЗИ, когда обломки опухоли слишком малы. Поэтому, хотя Мак-Мердо и руководствуется ультразвуком, невозможно гарантировать, что опухоль будет удалена неповрежденной, если в процессе разрезания не будет кровотечения и отслоения клеток — что просто невозможно. В результате в последнее время в клинику поступает все больше пациентов с рецидивами после операции в Мак-Мердо. В то время у этих пациентов все было в порядке, с минимальными разрезами кожи, но примерно через год произошел рецидив, что фактически отсрочило операцию прямого зрения на год. А к этому времени внутренняя поверхность груди настолько неравномерно мягкая, что вы боитесь сделать маленький разрез, если хотите, и вам приходится делать большой — в итоге ущерб получается больше. Другой важной причиной является то, что небольшие фиброиды, с которыми МакМердо может справиться, не нужно оперировать в первую очередь, особенно небольшие множественные фиброиды, а с относительно большими фиброидами, которые нужно оперировать, МакМердо справиться не может — фактически он может только вырезать опухоли, которые не нужно вырезать. Нормой для хирурга-онколога является то, что все неопластические заболевания должны быть иссечены целиком, а иссечение по частям будет способствовать попаданию опухолевых клеток в кровоток и потенциальному метастазированию. Для патологии опухоли наиболее важная информация находится на стыке между опухолью и нормальной тканью. Патология всех опухолей берется, как правило, не из центра опухоли, а с ее края, и процедура Мак-Мердо часто уничтожает эту часть исходной информации. Как онкологу при рассмотрении вариантов лечения нам определенно нужна более подробная информация, чем просто рак или не рак, нам нужна более подробная информация, например, гистологическая классификация. При дифференциации различных типов инвазивной протоковой карциномы, при оценке гистологии, при рассмотрении инвазивного характера опухоли, нам также необходимо обратить внимание на инвазию подкожной мембраны клеток, образование протоков железы, гетерогенность опухолевой ткани (особенно при проведении иммуногистохимии), инвазию окружающих мягких тканей, образование микрососудов и лимфатических сосудов… эту информацию можно получить только при условии, что ткань не повреждена. Эта информация может быть определена только в том случае, если ткань не повреждена. Объем резекции, безусловно, недостаточен, и ясно, что одной операции Мак-Мердо для удаления опухоли недостаточно. Кроме того, операция МакМертона проводится под контролем УЗИ, и если остаточное образование менее 0,5 см, то вероятность того, что УЗИ покажет отсутствие опухоли, очень низка, и даже если УЗИ покажет отсутствие остаточной опухоли, мы все равно сочтем это невероятным. Поскольку опухоль имеет инфильтративный рост, ее просто невозможно чисто вырезать с помощью ротационной фрезы. Даже если для биопсии иссекается весь кусочек, он должен быть удален вместе с примерно 0,5-1 см нормальной железистой ткани вокруг опухоли, чтобы обеспечить отсутствие контакта и сдавливания опухоли во время операции (для предотвращения метастазирования по медицинским показаниям) и отсутствие обнажения опухоли (для предотвращения рецидива). Принцип бесконтактности является важным принципом предотвращения рецидива и метастазирования опухоли и первым принципом хирургической онкологии. Однако Мак-Мердо имеет уникальное преимущество в диагностике изолированных небольших образований (особенно тех, которые не пальпируются клинически) с высоким риском рака молочной железы путем локализованной биопсии. Все, что нам нужно сделать, это использовать эти преимущества и правильно направлять пациентов на наиболее подходящие исследования и лечение.