ИсторияЭтот синдром был впервые представлен в 1966 году Парксом и др., которые при наблюдении ректального пролапса обнаружили у пациента гипотонию и снижение мышечного тонуса мышечной системы тазового дна и чрезмерное опущение передней стенки прямой кишки, что препятствовало эвакуации прямой кишки. Из 100 пациентов, наблюдавшихся в аноректальном отделении, о которых сообщали Паркс и др. в 1966 году, до 12 страдали этим синдромом. Впоследствии Генри и др. дали краткое определение синдрома как опускание уровня промежности за пределы седалищного бугра во время насильственного опорожнения фекалий. В последние годы, по мере того как использование визуализации фекалий стало более распространенным в клинических условиях, появилось больше сообщений о синдроме опущения промежности.
Этот синдром нередко встречается в клинической практике. Он чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и более распространен у менструирующих женщин. Он может возникнуть в любом возрасте, но редко встречается у лиц моложе 30 лет.
Причиной синдрома является длительное сидение на корточках и чрезмерное напряжение при дефекации, что ослабляет функцию мышц тазового дна и увеличивает нормальный угол прямой кишки, а также порочный круг выпадения слизистой оболочки передней стенки прямой кишки, которая передает повышенное внутрибрюшное давление и выпадает слизистая оболочка передней стенки прямой кишки в верхний анальный канал. Это опущение слизистой оболочки передней стенки (AMP) может привести к ощущению неполной эвакуации фекалий, и, таким образом, пациент напрягается еще больше, чтобы эвакуировать фекалии, создавая порочный круг. Пациентка также предрасположена к многоплодным родам во время родов.
Впервые этот синдром был предложен Парксом (1966), который при наблюдении ректального пролапса обнаружил у пациента гипотонию и атрофию мышц тазового дна и чрезмерное опущение передней стенки прямой кишки, что препятствовало эвакуации прямой кишки. Большинство ученых сходятся во мнении, что синдром опущения промежности является сопутствующим поражением эндоректальной кондиломы или пролапса прямой кишки. Она связана с ожирением, пожилым возрастом, родами, анальными операциями или поствоспалительными стриктурами. Длительное чрезмерное напряжение при дефекации и родовые травмы являются основными причинами.
Клиническая картина характеризуется ощущением непроходимости в прямой кишке, то есть чувством неполного опорожнения фекалий, вялостью и болью в промежности и затрудненным прохождением фекалий. Основными клиническими признаками являются борьба с анальным каналом во время эвакуации фекалий, которая часто может сопровождаться значительным выпадением слизистой оболочки и геморроидальных узлов.
Поскольку этот синдром часто является сопутствующим патологическим изменением эндоректального пролапса или ректального пролапса, он может проявляться различными симптомами эндоректальных петель и ректального пролапса. Основные симптомы включают ощущение неполного стула, анальный отек, трудности при дефекации, увеличение частоты стула, боль в промежности, частичное недержание мочи, у некоторых пациентов в анамнезе использование различных слабительных средств, у некоторых — слизь и кровь в стуле, припухлость в заднем проходе после дефекации или ходьбы.
Физикальное обследование: при имитации дефекации выявляется вздутие промежности, опущение анального канала более чем на 2 см, выраженная эктопия слизистой анального канала и геморроидальных узлов. В случае ректального пролапса наблюдается выпадение прямой кишки из заднего прохода. Тонус сфинктера анального канала снижен, и пациента просят сокращать канал со значительно меньшим усилием. На передней стенке прямой кишки могут быть обнаружены изолированные язвы, а в случаях переднего выпадения прямой кишки на передней стенке над каналом может быть обнаружена слабая зона.
Дефекография является надежным методом диагностики синдрома опущения промежности, позволяющим не только определить положение промежности в состоянии покоя, но и определить степень опущения промежности во время дефекации. Кроме того, он может диагностировать другие нарушения расслабления тазового дна, которые часто сопровождают синдром опущения промежности, такие как эндоректальная кондилома, пролапс прямой кишки и выпадение прямой кишки.
Диагностическими критериями дефекографии при синдроме опущения промежности являются.
1. положение промежности представлено средней точкой следа давления пуборектальной мышцы, в качестве ориентира используется горизонтальная линия нижнего края седалищного бугра. положение промежности в фазе покоя перед дефекацией ниже нижнего края седалищного бугра на 2 см, и/или опускание промежности во время дефекации больше 3 см.
2. верхняя часть анального канала, т.е. средняя точка аноректального соединения, представляет собой промежностное положение, при этом ориентиром служит линия от нижнего края лобкового симфиза до кончика копчика, т.е. лобково-каудальная линия; в состоянии нормального покоя верхняя часть анального канала лежит точно на нижнем крае лобково-каудальной линии, в то время как верхняя часть анального канала ниже лобково-каудальной линии на 3 или 5 см у менструирующих женщин и на 3 см у других; или падение при дефекации составляет более 3 см.
При ректальном исследовании дилатация анального канала уменьшается в фазе покоя, а когда пациента просят произвести произвольные сокращения, сокращение анального канала значительно уменьшается.
При аноскопии видно скопление слизистой в передней стенке прямой кишки, блокирующее конец зеркала.
При манометрии анального канала давление в покое и максимальное систолическое давление в анальном канале могут быть снижены.
Диагноз подтверждается на основании анамнеза длительного чрезмерного напряжения при прохождении фекалий, осмотра, выявляющего приседание с опущением анального канала более чем на 2 или 5 см, и выраженного снижения тонуса анального канала при ректальном пальцевом исследовании. Однако его необходимо отличать от простого выпадения внутренних геморроидальных узлов и выпадения прямой кишки.
(I) Лечение
1.Нехирургическое лечение
(1) Выработать хорошие привычки дефекации: выработать хорошие привычки регулярной дефекации, избегать чрезмерно сильной дефекации, избегать чрезмерно длительной дефекации каждый раз, не более 10 минут; для облегчения дефекации можно применять препараты клетчатки, что позволит избежать дальнейшего усугубления повреждения мышц тазового дна.
(2) Укрепляющие упражнения для анального подъема: функция мышц тазового дна сосредоточена в сокращении и диастоле ануса, и это движение координируется внутренним и наружным анальным сфинктером и анальной мышцей-леватором посредством сложного механизма.
(3) Активное лечение сопутствующих поражений: чтобы облегчить симптомы и избежать дальнейшего повреждения мышц тазового дна, синдром опущения промежности, сопровождающийся эндоректальным застоем или выпадением прямой кишки, следует активно лечить от пролапса, прерывая порочный круг между синдромом опущения промежности, чрезмерно форсированной дефекацией и пролапсом. Во-первых, для усиления анального подъема используется инъекционная терапия, которая по-прежнему эффективна.
2. Хирургическое лечение
Если лечение с помощью инъекций неэффективно, или если прямая кишка перекрывает анальный канал, для исправления перекрытия прямой кишки возможно хирургическое вмешательство. Однако, поскольку синдром опущения промежности сопровождается дисфункцией мышц тазового дна, даже если диаметр абдоминального отдела прямой кишки фиксирован или приостановлен, некоторые симптомы могут оставаться после операции.
Поскольку синдром опущения промежности связан с определенной степенью дисфункции мышц тазового дна, клиницисты должны избегать анального расширения, чтобы не усугубить повреждение мышц сфинктера и не вызвать послеоперационное анальное недержание, и посоветовать пациентам выработать хорошую привычку регулярно испражняться каждое утро, при этом каждая дефекация должна занимать не более 7-10 мин. Особое внимание следует уделить снижению усилий, необходимых для эвакуации фекалий. Пациенты с запорами могут использовать слабительные средства по мере необходимости. При необходимости можно использовать клизмы.
Пациентов с выпавшей слизистой оболочкой передней стенки прямой кишки или выпавшими внутренними геморроидальными узлами можно лечить с помощью инъекций склеротерапии, а если это неэффективно, можно рассмотреть вопрос о лигатурной терапии или хирургическом иссечении.
Помимо регулярной дефекации, лучше всего испражняться, когда есть четкое ощущение опорожнения кишечника. Использование метода секционного выдавливания оказывает лучший профилактический эффект и может уменьшить силу анального напряжения. Рекомендуется диета, богатая свежими овощами, фруктами и продуктами с высоким содержанием клетчатки. Выполнение упражнений для анального здоровья или практика цигун для поднятия ануса в течение длительного времени может помочь восстановить функцию мышц тазового дна.