В последние годы с развитием методов и оборудования для визуализации, особенно популярностью многослойной спиральной компьютерной томографии, частота выявления легочных узелков значительно возросла. В результате клиническое ведение и принятие решений по легочным узелкам постепенно становится одной из проблем, мучающих клиницистов. (Хирургическое лечение? Нехирургическая биопсия? Серийные КТ-сканирования для тщательного наблюдения?)
Помимо определения риска доброкачественности или злокачественности на основании особенностей визуализации при первоначальной диагностике и выбора дальнейших исследований, обычно используется последующее наблюдение. Вопрос о том, какие инструменты использовать, как часто и как долго проводить мониторинг последующего наблюдения, является очень важным практическим вопросом в клинической практике.
Чтобы облегчить врачам ведение внутрилегочных узелков, я изучил следующую информацию и буду благодарен за любые неуместные исправления.
Руководящие принципы.
Руководство Общества Флейшнера было введено в США еще в 2005 году и с тех пор используется, уделяя особое внимание наблюдению и стратегиям ведения пациентов старше 35 лет с небольшими легочными узелками без известной злокачественной опухоли.
В 2013 году Американская коллегия врачей грудной клетки (ACCP) опубликовала 3-е издание рекомендаций по клиническому лечению одиночных или множественных легочных узелков.
Объединив 2 вышеупомянутых руководства, мы описали простой и выполнимый в клинической практике протокол для ознакомления наших коллег.
Определение.
Принятое в настоящее время определение легочного узелка — это четко очерченный, визуально неочевидный, одиночный или множественный легочный узел диаметром ≤75 пкс, полностью окруженный воздухосодержащей легочной тканью, без легочного ателектаза, хилярного увеличения и плеврального выпота. Это может быть твердая, субтвердая конкреция (чистая конкреция молотого стекла, частично твердая конкреция). Легочные узелки ≤8 мм определяются как субсантиметровые узелки, а поражения диаметром >3 см определяются как легочные образования, а не узелки.
Напротив, диагностические трудности при этих узелках часто представляют паренхимальные поражения менее 25 пкс в диаметре.
Клиническое ведение — оценка визуализации
Когда на КТ грудной клетки пациента выявляется наличие легочного узелка, необходимо повторно исследовать ту же область на предыдущих КТ-снимках пациента. Информация о размере и характеристиках узла важна для определения доброкачественности или злокачественности и составления последующих планов лечения. Результаты исследования показали, что субсантиметровые узлы были менее злокачественными, независимо от того, были ли это солидные или субсолидные узлы. Узелки легких с заусенцами или неровными границами в пять раз чаще оказывались злокачественными, чем узелки с ровными границами; узелки с плевральным углублением в один раз чаще оказывались злокачественными; а сосудистые признаки и лобаризация увеличивали вероятность злокачественности на 70% и 10% соответственно.
Особенности визуализации доброкачественных узелков
Плотная, однородная кальцификация является надежным признаком доброкачественных узелков. (Другие признаки 1. ламинарная кальцификация 2. центральная кальцификация 3. попкорноподобная кальцификация — 1 и 2 обычно наблюдаются при инфицированных узелковых поражениях, а 3 характерна для узелков неправильной формы. ) Полигональные узелки в легких с соотношением 3D более 1,78 диагностируются как доброкачественные легочные узелки с чувствительностью 61% и характеристикой 100%. Другие доброкачественные признаки: узелки, расположенные пучками с расстоянием между ними менее 10 мм, могут свидетельствовать о доброкачественном диагнозе (инфекционном).
Особенности визуализации злокачественных узлов
В ретроспективном исследовании узлов рака легкого было установлено, что частота признаков бурра и лобарных признаков варьировала от 33% до 100%, а 50% узлов с обычными, хорошо очерченными краями были злокачественными. Считается, что наличие молотого стекла повышает вероятность диагностики злокачественных узлов.
Особенности злокачественных узелков
1. вакуолизация: множество мелких полупрозрачных участков внутри узелка (каркасы легочных структур, которые не были разрушены раковой тканью)
2. кавитация (или полость): ишемический некроз опухолевой ткани
3. псевдокавитация (каплевидные или сферические воздушно-плотные участки встречаются в 50% альвеолярно-клеточных карцином; это также характерно для метастатической аденокарциномы, гистологические особенности которой связаны с выраженным расширением бронхов)
Было показано, что 80% злокачественных узлов имеют один или несколько из этих признаков
Маргинальные признаки: заусенцы, лобуляция и т.д.
В заключение следует отметить, что визуализационные признаки злокачественных узлов изменчивы, и к ним следует относиться серьезно и рассматривать их как злокачественные узлы, если они не имеют четких признаков доброкачественного узла.
Путь клинического ведения — солидные легочные узелки
Твердые легочные узелки диаметром ≥8 мм: В первую очередь врач должен определить хирургический риск пациента, вероятность злокачественности легочного узелка и оценить результаты ПЭТ-сканирования. Модель клиники Майо является наиболее широко используемым из имеющихся методов.
Модель клиники Майо
Эта модель рассчитывает вероятность злокачественности легочного узелка на основе шести независимых факторов риска (возраст, история курения, история внегрудных неоплазий, диаметр узелка, признак бурса и локализация узелка) и основана на формуле
Вероятность злокачественной опухоли = eX / (1 + eX,, X = a 6,827 2 + (0,039 1 x возраст, + (0,791 7 X история курения, + (1,338 8 x история новообразований, + (0,127 4 x диаметр узла, + (1,040 7 x признак заусенца, + (0,783 8 x локализация,.
Примечание к формуле: e — натуральный логарифм; возраст рассчитывается численно; 1 — если в анамнезе имеется курение (воздержанное или нет), 0 — в противном случае; l — если в анамнезе имеется внегрудная неоплазия в течение 5 лет (включая 5 лет), 0 — в противном случае; диаметр узла рассчитывается в миллиметрах; l — если на краю узла имеется заусенец, 0 — в противном случае; 1 — если узел локализован в верхней доле, 0 — в противном случае.
Например, у 60-летнего пациента, ранее курившего и не имевшего в анамнезе внегрудных неоплазий, при КТ обнаруживается 20-миллиметровый узелок с положительным борр-краем, локализованный в верхней доле. X, рассчитанный по формуле, равен 0,683, что дает вероятность 66,4% того, что узелок является злокачественным.
Твердые легочные узелки диаметром <8 мм: Рекомендации ACCP 3-го издания 2013 года соответствуют рекомендациям Общества Флейшнера 2005 года по наблюдению за небольшими твердыми узелками.
Это означает, что сроки и интервал наблюдения за КТ определяются размером легочного узелка, возрастом пациента, его историей курения и другими факторами риска развития рака легкого.
Путь клинического ведения - субсолидные узелки легких
1. при чистых стекловидных узелках легких диаметром ≤5 мм последующее наблюдение обычно не требуется.
При чистых стекловидных узелках легких диаметром 5-10 мм КТ следует повторять раз в год в течение 3 лет.
При чисто стекловидных узелках легких диаметром >10 мм повторите КТ через 3 месяца после первоначального КТ-исследования, и если поражение сохраняется, рекомендуется нехирургическая биопсия или хирургическое лечение, если только пациент не переносит хирургическое вмешательство
2. при частично солидных легочных узелках диаметром ≤8 мм КТ следует проводить через 3, 12 и 24 месяца после первичного обследования для строго регулярного наблюдения, а затем повторять КТ каждый год в течение последующих 3 лет.
Если во время наблюдения частично твердый узелок увеличивается в размерах, его следует немедленно лечить с помощью нехирургической биопсии или хирургического вмешательства. При частично солидных легочных узелках диаметром >8 мм КТ необходимо повторить через 3 месяца после первичного обследования, и если поражение сохраняется, следует провести агрессивное лечение с помощью ПЭТ-сканирования, нехирургической биопсии и хирургического лечения.
При субсолидных легочных узелках диаметром >15 мм проведение КТ не требуется, и активное лечение не вызывает затруднений.
Считается, что с развитием методов скрининга дифференциальная диагностика мелких внутрилегочных узелков станет более благоприятной.