Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это распространенное и потенциально опасное расстройство сна, которому в последнее десятилетие уделяется все больше внимания. Обструктивное апноэ сна может повлиять на работу всех систем и органов организма. В этой статье подробно рассматривается связь между обструктивным апноэ сна и расстройствами пищеварения, в частности гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Пищевод и дыхательная система очень тесно связаны между собой. Между ними существует множество общих черт и взаимодействий, начиная с эмбриогенеза и заканчивая функционированием. Эмбриогенез пищевода, трахеобронхов и легких происходит из задней части передней кишки, поэтому они очень близки по анатомическому положению. Нарушение работы одного органа часто может привести к изменениям в другом, например, изменение давления в плевральной полости может передаваться в пищевод, и точно так же транспортировка пищевых масс в пищеводе и его перистальтические волны могут влиять на функцию легких. Трахея и пищевод начинаются в общем просвете — полости глотки, пищевод является каналом для транспортировки пищи (групповой или жидкой) к органам пищеварения, а трахея — каналом для транспортировки воздуха к альвеолам, поэтому в центральной нервной системе должен существовать точно рассчитанный регуляторный механизм для координации деятельности трахеи и пищевода, и если этот защитный координационный механизм выходит из строя, могут возникнуть всевозможные серьезные последствия для организма. В связи с этой особой анатомической и физиологической взаимосвязью между пищеводом и дыхательной системой, ученые в последние десятилетия работали над изучением взаимосвязи между этими двумя системами и последовательно сообщали о наличии различных респираторных нарушений у пациентов с ГЭРБ, таких как апноэ и СПИД у детей, фиброз легких и рецидивирующий фарингит у взрослых, рецидивирующая пневмония, рецидивирующий бронхит, бронхоэктазы и хронический рефрактерный бронхит у детей и взрослых. бронхоэктазы и хронической рефрактерной астмы у детей и взрослых. Связь между апноэ сна и ночным гастроэзофагеальным рефлюксом в последние годы вызывает большой интерес. Связь между апноэ и ГЭР у младенцев и детей и ее механизмы были изучены достаточно широко, но относительно мало исследований было проведено у взрослых, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, является ли эта связь причинной или сопутствующей, или же патология находится на более высоком уровне. I. ГЭР и апноэ у детей В последние десятилетия интерес к взаимосвязи между заболеваниями пищевода и дыхательных путей у детей сосредоточился на гастро-эзофагеальном рефлюксе, апноэ и синдроме внезапной детской смерти (СВДС). Хотя клинически не вызывает сомнений, что апноэ (центральное или обструктивное) является вторичным по отношению к пищеводному рефлюксу, большинство хорошо контролируемых исследований не продемонстрировали однозначной причинно-следственной связи между ними. Еще в 1954 году Форсхолл сообщил о двух случаях смерти младенцев от асфиксии, вызванной рвотой. С тех пор он активно изучался, но единого мнения долгое время не было. Многие авторы утверждают, что длительная асфиксия связана с развитием ГЭР, и сообщают о возникновении ГЭР при апноэ, а Ramet et al. продемонстрировали, что расширение баллона и введение кислоты в дистальный отдел пищевода во время активного сна у младенцев может вызвать апноэ. Однако это отрицается другими авторами, поскольку непосредственная связь между рефлюксом и апноэ не может быть доказана. Они предполагают, что поскольку и ГЭРБ, и апноэ чаще встречаются у младенцев, более вероятно, что они присутствуют вместе. Бенхамон и др. предполагают, что ГЭР может вызывать апноэ через стимуляцию блуждающего нерва. В одном из исследований было обнаружено, что капли кислоты в гортани анестезированных новорожденных ягнят вызывают апноэ и гиповентиляцию. Орр и др. также предполагают, что существует некое первичное изменение в способности детей с патологическим рефлюксом пробуждаться ото сна в ответ на стимуляцию кислотного рефлюкса, что не позволяет организму предотвратить или устранить возникновение рефлюкса во сне. Однако Сондхаймер и др. не выявили разницы в характере сна между группой патологического рефлюкса и контрольной группой, когда они изучали изменения в ЭЭГ младенцев с ГЭР во время сна, при этом количество пробуждений в первой группе не уменьшилось, а Кан и др. не выявили связи между ГЭР и повышенным количеством пробуждений во время сна. Именно обнаружение корреляции между ГЭР и обструктивным апноэ сна у детей, которые были близки к смерти (near-miss), привело к предположению о связи между ГЭР и апноэ у взрослых, впервые изученной Тардифом и др. Самельсон предположил, что обструктивное апноэ сна должно быть причиной ГЭРБ, и что значительное отрицательное внутригрудное и внутрипищеводное давление у пациентов с обструктивным апноэ сна является фундаментальной патофизиологической особенностью, и что когда это давление превышает тонус желудочно-пищеводного сфинктера, содержимое желудка может быть аспирировано в пищевод. Как только отрицательное давление превысит тонус гастроэзофагеального сфинктера, содержимое желудка может быть аспирировано в пищевод. Если это так, то гастро-эзофагеальный рефлюкс должен быть очень распространен при обструктивном апноэ сна, и Хайнемам и др. провели 24-часовой мониторинг рН пищевода у 30 пациентов с апноэ сна, подтвердив патологический рефлюкс примерно у 70% пациентов. Исследование 150 случаев ночного апноэ сна с контролем храпа, проведенное Meiyun Ko и др., также показало, что 59% пациентов с гиповентиляцией при апноэ сна имели значительные симптомы ГЭРБ. Повторяющийся рефлюкс может задерживать или препятствовать выведению кислоты из нижнего отдела пищевода, а длительная ГЭРБ может привести к серьезным последствиям, таким как эрозия слизистой оболочки, повреждение мышечной стенки, приводящее к рубцеванию и стриктуре, или, в более тяжелых случаях, метаплазия слизистой оболочки и возможное образование опухоли, требующее проведения эзофагэктомии и гастрэктомии. Хотя они не смогли окончательно установить непосредственную связь между возникновением апноэ и ГЭРБ, их результаты свидетельствуют о том, что снижение внутрипищеводного рН тесно связано с возбуждением, соматической активностью и снижением внутригрудного давления, которое является вторичным по отношению к апноэ. III. nCPAP-терапия и ОСА и ночной ГЭР С тех пор как в 1981 году Салливан и др. ввели назальное непрерывное положительное давление в дыхательных путях (nCPAP) для лечения синдрома апноэ сна, многие пациенты получили пользу от этого лечения. Большое количество клинических и исследовательских данных показало, что nCPAP бесспорно эффективен в лечении ОСА, и в настоящее время он является основным и наиболее фундаментальным нехирургическим долгосрочным методом лечения пациентов с ОСА. Механизм действия nCPAP заключается в поддержании определенного положительного давления в верхних дыхательных путях во время сна, которое действует как шина давления для поддержания верхних дыхательных путей открытыми, предотвращения их коллапса и предотвращения апноэ. Лечение nCPAP в основном характеризуется повышением давления в ротоглоточном дыхательном пути, таким образом, обращая вспять градиент давления через стенку глоточной полости. Градиент давления меняется на противоположный. Поскольку в верхних дыхательных путях существует множество важных рефлексов, nCPAP также может иметь рефлекторный паттерн, который может изменить активность мышц верхних дыхательных путей. Когда верхние дыхательные пути подвергаются «сосущему» давлению, рефлексы расширителей верхних дыхательных путей, таких как мышцы подбородка и языка, усиливаются, однако положительное давление в верхних дыхательных путях может подавлять электромиографическую активность расширителей глотки. Исследования показали, что электромиография мышц языка подавляется во время лечения nCPAP, и поэтому рефлексы, вызываемые nCPAP, могут усугубить, а не уменьшить обструкцию верхних дыхательных путей. Конечно, это торможение очень слабое, а nCPAP обеспечивает давление, открывающее верхние дыхательные пути, что является основной причиной его успеха в лечении OSA. Помимо лечения OSA и CSA, nCPAP также широко используется для лечения апноэ сна, ночной астмы и сильного храпа при хронических заболеваниях легких. В исследованиях ГЭР при СОАС было обнаружено, что общие антацидные препараты не облегчают симптомы ночного гастро-эзофагеального рефлюкса. Исходя из предположений о механизме ГЭР при СОАС, nCPAP использовался для лечения ночного ГЭР путем повышения отрицательного внутрипищеводного давления. Diaz и др. использовали nCPAP для лечения пяти пациентов с тяжелым ГЭР при СОАС и пришли к выводу, что nCPAP может контролировать симптомы рефлюкс-эзофагита, устраняя апноэ, и даже смог полностью отучить одного пациента от антацидов. Керр и др. также продемонстрировали, что nCPAP значительно снижает среднюю частоту и продолжительность ночного ГЭР при ОСА, и была выдвинута гипотеза, что nCPAP может оказывать терапевтический эффект и при других типах ночного ГЭР. Считается, что антирефлюксный эффект nCPAP может быть обусловлен пассивным повышением внутрипищеводного давления и, возможно, рефлекторным сокращением LES.