Церебральный инфаркт означает ишемический некроз или размягчение ограниченной ткани мозга вследствие нарушения кровообращения в мозге, ишемии и гипоксии. Поражения сосудистой стенки, состав крови и гемодинамические изменения являются основными причинами церебрального инфаркта. Заболеваемость церебральным инфарктом составляет 110 случаев на 100 000 населения и составляет примерно 60-80% всех инсультов. Диагностика и лечение церебрального инфаркта основаны на времени начала, клинических проявлениях, этиологии и патологии заболевания, стадировании и индивидуализации лечения. Особенно важно принимать активные и рациональные лечебные меры в подострой и острой фазах.
I. Диагноз
(I) Общий диагноз
1. Клинические особенности
(1) Большинство случаев имеют острое начало в статических условиях. Кардиогенный инфаркт головного мозга чаще встречается в случаях с динамическим началом, а в некоторых случаях до начала приступа может быть эпизод ТИА.
(2) В большинстве случаев состояние достигает своего пика в течение нескольких часов или дней, а у некоторых пациентов симптомы могут постепенно ухудшаться или колебаться.
(3) Клинические проявления определяются размером и расположением очага инфаркта, в основном это симптомы и признаки очагового неврологического дефицита, такие как гемипарез, гемианестезия, афазия, атаксия и т.д. У некоторых пациентов могут быть симптомы поражения всего мозга, такие как головная боль, рвота и кома.
2. Дополнительные тесты
(1) Анализы крови: тромбоциты, функция коагуляции, сахар в крови и т.д.
(2) Исследование изображений: Исследование изображений головного мозга может визуально показать степень, расположение, распределение сосудов, наличие кровотечения, старые и свежие очаги инфаркта и т.д. церебрального инфаркта, что помогает клиническому суждению об обратимости тканей после ишемии, состоянии сосудов и гемодинамических изменениях. Для помощи в отборе пациентов для проведения тромболизиса и оценки степени риска вторичного кровотечения.
① Компьютерная томография черепа (КТ)
Обычная компьютерная томография черепа является наиболее часто используемым тестом. Однако он не чувствителен к сверхранним ишемическим повреждениям и небольшим корковым или подкорковым инфарктам, особенно инфарктам ствола мозга и мозжечка в задней черепной ямке.
На сверхранних стадиях (в течение 6 часов после начала заболевания) КТ может выявить некоторые незначительные изменения: признаки высокой плотности в средней мозговой артерии; плохо выраженную демаркацию серого и белого вещества в краях коры (особенно в инсуле) и в nucleus accumbens; потерю мозговой борозды. Для клинического применения обычно достаточно обычного сканирования. При проведении КТ-ангиографии, перфузионной визуализации или для исключения опухолей, воспалений и т.д. для усиления изображения требуется введение контраста.
② Магнитно-резонансная томография черепа (МРТ)
Стандартные последовательности МРТ (Т1, Т2 и протонные фазы) не чувствительны к инфаркту головного мозга в течение нескольких часов после начала заболевания. Диффузионно-взвешенная томография (DWI) может показать размер и расположение ишемизированной ткани на ранней стадии и может даже показать небольшие очаги инфаркта в подкорке, стволе мозга и мозжечке. Диагностическая чувствительность раннего инфаркта составляет от 88% до 100%, а специфичность — от 95% до 100%.
Перфузионно-взвешенная томография (ПВТ) — это томография, которая показывает относительные гемодинамические изменения в тканях мозга после внутривенного введения парамагнитного контрастного вещества. Область перфузионно-взвешенных изменений более обширна, чем диффузионно-взвешенные изменения, а область диффузионно-перфузионного несоответствия в настоящее время считается полутемной полосой.
(iii) Транскраниальная допплерография (ТКД)
полезно для определения степени внутричерепного и внечерепного сосудистого стеноза или окклюзии, вазоспазма и установления коллатерального кровообращения. В последнее время он применяется для мониторинга тромболитической терапии и является информативным при определении прогноза.
④ Ангиография
Хотя современная ангиография достигла минимально инвазивного уровня с низким уровнем риска, цифровая субтракционная ангиография (ДСА) не является необходимой для диагностики церебрального инфаркта на рутинной основе. ДСА полезна при проведении эндоваскулярных вмешательств, внутриартериального тромболизиса и определении эффективности лечения, но все же сопряжена с определенным риском.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) и КТ-ангиография (КТА) — неинвазивные тесты, которые могут быть полезны для определения пораженных сосудов и эффективности лечения.
⑤ Другие
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), КТ с усилением ксеноном, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и т.д. в основном используются для исследований в тех отделениях, где они доступны.
(ii) Клиническое стадирование (стадирование OCSP)
Из-за различий в месте и размере церебрального инфаркта, компенсаторных возможностях коллатерального кровообращения и вторичного отека головного мозга могут быть различные клинико-патологические типы, и их лечение сильно отличается, что требует быстрого и точного стадирования в острой фазе, особенно в ультраранней фазе (в течение 3-6 ч). Оксфордширское исследование инсульта (OCSP) не зависит от результатов визуализации и может быть использовано для быстрого определения стадии поражения до того, как оно может быть обнаружено с помощью обычной КТ или МРТ, а также для указания размера и расположения окклюзированных сосудов и инфарктов, что делает его простым и удобным в клиническом применении и ценным для руководства лечением и оценки прогноза.
Критериями клинического стадирования OCSP являются
1. полный инфаркт передней мозговой артерии (TACI): проявляется как триада симптомов, то есть проявления полного синдрома средней мозговой артерии (MCA): нарушение высшей нейронной активности мозга (нарушение сознания, афазия, афазия, пространственная дезориентация и т.д.); изотропная гемианопия; и более тяжелые двигательные и/или сенсорные нарушения в трех контралатеральных областях (лицо, верхние конечности и нижние конечности). Большинство инфарктов расположены проксимальнее основного сегмента МКА, а несколько инфарктов — это большие инфаркты мозга, вызванные окклюзией сифонного сегмента внутренней сонной артерии.
2. частичный передний инфаркт миокарда (PACI): присутствуют два из вышеперечисленных признаков триады, или нарушена неврологическая активность только высшего уровня, или сенсомоторный дефицит более ограничен, чем при TACI. Это говорит о небольшом или среднем инфаркте, вызванном окклюзией дистального ствола МКА, ветвей на всех уровнях или ВСА и ветвей.
3. Инфаркт заднего круга кровообращения (POCI): проявляется как различные степени вертебробазилярного синдрома: может проявляться в виде ипсилатерального паралича церебральных нервов и контралатерального сенсомоторного дефицита; двустороннего сенсомоторного дефицита; двусторонней коокулярной активности и мозжечковой дисфункции без признаков длинного фасцикула или дефектов поля зрения. Инфаркты ствола мозга и мозжечка разного размера, вызванные окклюзией вертебробазилярной артерии и ее ветвей.
4. лакунарный инфаркт (LACI): проявляется как лакунарный синдром, например, чистый моторный легкий гемипарез, чистый сенсорный инсульт, атаксический легкий гемипарез, неуклюжая рука — синдром дизартрии и т.д. В основном мелкие кавернозные очаги, вызванные поражением базальных ганглиев или мелких проникающих ветвей понс.
II. Лечение
Лечение церебрального инфаркта не может быть обобщенным, и необходимо определить узконаправленные планы лечения в зависимости от различной этиологии, патогенеза, клинических типов и времени начала заболевания и т.д. Следует проводить индивидуальное лечение, ориентированное на типирование и стадирование. На основе общего вспомогательного медицинского лечения при необходимости могут быть использованы такие меры, как улучшение мозгового кровообращения, защита головного мозга и борьба с церебральным отеком для снижения внутричерепного давления. В зависимости от течения заболевания его обычно можно разделить на острую фазу (1 месяц), фазу восстановления (от 2 до 6 месяцев) и фазу последствий (после 6 месяцев). Основное внимание уделяется дробному лечению острой фазы. При лакунарном инфаркте головного мозга обезвоживание не рекомендуется, и основное внимание уделяется улучшению кровообращения; крупные и средние инфаркты следует лечить агрессивно на фоне отека головного мозга, чтобы снизить внутричерепное давление и предотвратить образование грыжи мозга. Тромболитическая терапия целесообразна для тех, у кого показания находятся во временном промежутке менее 6 часов.
(i) Комплексная поддерживающая медицинская терапия: особое внимание следует уделить регулированию артериального давления
(ii) Борьба с церебральным отеком и снижение черепной гипертензии
(iii) Улучшение мозгового кровообращения
Церебральный инфаркт вызывается ишемией. Восстановление или улучшение перфузии ишемизированных тканей становится основным направлением лечения и должно проводиться на протяжении всего процесса для поддержания хорошего церебрального перфузионного давления. Меры, обычно используемые в клинической практике, можно обобщить следующим образом.
1. тромболитическая терапия
Наличие полутемной зоны вокруг инфарцированной ткани является основой современного лечения ишемического инсульта. Даже на ранних стадиях церебрального инфаркта, когда центральная часть поражения уже необратимо повреждена, своевременное восстановление кровотока и улучшение метаболизма тканей может спасти периинфарктную полутемную зону только функционально измененной ткани и предотвратить формирование некроза. Большинство церебральных инфарктов являются окклюзиями внутричерепных артерий, вызванными тромбоэмболией, поэтому реваскуляризация и восстановление кровотока являются наиболее логичным методом лечения.
Было убедительно продемонстрировано, что внутривенная тромболитическая терапия с использованием рекомбинантного активатора фибриногена тканевого типа (rt-PA), применяемая в течение 3 ч после начала ишемического инсульта, не только значительно снижает риск смерти и тяжелой инвалидности, но и значительно улучшает качество жизни выживших пациентов. Теперь FDA США и европейских стран одобрило его клиническое применение. Результаты рандомизированного двойного слепого исследования, проведенного в Китае во время девятой пятилетки, показали, что внутривенный тромболизис с урокиназой безопасен и эффективен для пациентов с острым ишемическим инсультом без значительных гипоинтенсивных изменений на КТ головного мозга и ясным сознанием в течение 6 ч после начала заболевания. Было проведено три рандомизированных контролируемых исследования внутривенного тромболизиса стрептокиназой, но все они были прекращены досрочно из-за повышенной смертности или плохого исхода; поэтому имеющиеся данные не подтверждают клиническое применение тромболизиса стрептокиназой для лечения ишемического инсульта.
Артериальный тромболизис имеет более высокий процент реваскуляризации, чем внутривенная тромболитическая терапия, но его преимущества нивелируются задержкой. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что внутриартериальный тромболизис с использованием рекомбинантной урокиназы-предшественницы (r-proUK) в течение 6 ч от начала заболевания изначально был признан безопасным и эффективным у пациентов с ишемическим инсультом и окклюзией средней мозговой артерии, однако этот вывод требует дальнейшего подтверждения. Изучение конкретных случаев позволяет предположить, что тромболизис может быть полезен и для пациентов с длительной окклюзией базилярной артерии, и что временное окно и показания к тромболизису могут быть смягчены из-за очень высокой смертности при тромбозе базилярной артерии, для которой тромболизис может быть единственным спасительным вариантом. Информация об эффективности и безопасности транскаротидного введения тромболитических препаратов для лечения ишемического инсульта отсутствует.
(1) Показания
① Возраст от 18 до 75 лет.
(ii) Начало в течение 6 часов.
③ Признаки нарушения мозгового кровообращения сохраняются более 1 часа и являются относительно тяжелыми (оценка по шкале NIHSS от 7 до 22 баллов).
④ Внутричерепное кровоизлияние исключено по данным КТ головного мозга, отсутствуют гипоинтенсивные изменения и другие очевидные изменения раннего инфаркта головного мозга.
⑤ Пациент или члены семьи подписали форму информированного согласия.
(2) Противопоказания
① Предыдущее внутричерепное кровоизлияние, включая подозрение на субарахноидальное кровоизлияние; история черепно-мозговой травмы за последние 3 месяца; желудочно-кишечное или мочевое кровотечение за последние 3 недели; крупное хирургическое вмешательство за последние 2 недели; артериальная пункция в несжимаемой области за последнюю 1 неделю.
② История церебрального инфаркта или инфаркта миокарда в течение последних 3 месяцев. За исключением старых небольших полостей без остаточных неврологических признаков.
③ Лица с тяжелой сердечной, почечной или печеночной недостаточностью или тяжелым сахарным диабетом.
④ При физическом обследовании обнаруживаются признаки активного кровотечения или травмы (например, перелом).
⑤ Принимали пероральные антикоагулянты с INR > 1,5; получали терапию гепарином в течение 48 часов (aPTT вне нормального диапазона).
⑥ Количество тромбоцитов <100 000/мм3 и глюкоза в крови <2,7 ммоль/л (50 мг). (vii) Артериальное давление: систолическое артериальное давление >180 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление >100 мм рт. ст.
(viii) Беременность.
⑨ Несговорчивый.
(3) Тромболитическая лекарственная терапия
① Урокиназа: 1 млн МЕ ~ 1,5 млн МЕ, растворяется в 100~200 мл физраствора и выдерживается под седацией в течение 30 мин.
② rtPA: 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг), 10% внутривенный толчок (1 мин), остальная часть дозы должна вводиться непрерывно внутривенно капельно в течение 60 мин.
(4) Меры предосторожности во время тромболитической терапии
① Направьте пациента в отделение интенсивной терапии или инсультное отделение для наблюдения.
(② Проводите регулярную неврологическую оценку, 1 доза/15 мин во время внутривенной капельницы тромболитического препарата; затем 1 доза/30 мин в течение следующих 6 ч; после этого 1 доза/60 мин до 24 ч.
③ Пациенты с сильной головной болью, резким повышением артериального давления, тошнотой или рвотой должны немедленно прекратить прием тромболитических препаратов и срочно пройти КТ черепа.
④ Контроль артериального давления: 1 раз/15 мин в течение первых 2 ч после тромболизиса, затем 1 раз/30 мин в течение следующих 6 ч и далее 1 раз/60 мин до 24 ч. Артериальное давление следует проверять чаще, если систолическое артериальное давление ≥185 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥105 мм рт. ст. При необходимости можно использовать бета-блокаторы, такие как лабеталол и пентоксифиллин. Если систолическое артериальное давление >230 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление >140 мм рт. ст., нитропруссид натрия может быть введен внутривенно.
⑤ После внутривенного тромболизиса продолжайте комбинированную терапию и подберите индивидуальный план в зависимости от состояния.
6) Антикоагуляционные и антитромбоцитарные средства обычно не используются в течение 24 часов после тромболитической терапии. 300 мг/сут аспирина можно использовать после 24 часов в течение 10 дней, если нет противопоказаний, а затем перейти на поддерживающую дозу 75-100 мг/сут.
(vii) Не устанавливайте назогастральный зонд, мочевой катетер или катетер для измерения внутриартериального давления слишком рано.
Рекомендации.
1. тромболитическая терапия
(1) Строго отобранные пациенты с острым ишемическим инсультом в течение 3 ч от начала заболевания должны активно лечиться с помощью внутривенного тромболизиса. Первым выбором является rtPA; если rtPA недоступен, вместо него может быть использована урокиназа.
(2) Внутривенный тромболизис урокиназой может быть использован у пациентов с острым ишемическим инсультом с началом через 3-6 часов, но отбор пациентов должен быть более строгим.
(3) Проведение внутриартериального тромболизиса может быть рассмотрено у пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 6 часов после начала заболевания в отделениях с опытом и доступом.
(4) Временной промежуток и показания к тромболитической терапии при тромбозе базилярной артерии могут быть смягчены соответствующим образом.
(5) Тромболизис за пределами временного окна в основном не увеличит терапевтический эффект и усилит реперфузионное повреждение и осложнения кровотечения, поэтому тромболизис нецелесообразен, и тромболизис должен быть отключен у пациентов, находящихся на стадии выздоровления.
2. терапия, снижающая содержание клетчатки
Существует множество доказательств повышения уровня фибриногена плазмы и вязкости крови в острой фазе церебрального инфаркта. Препараты змеиного яда могут значительно снизить уровень фибриногена в плазме, а также повысить фибринолитическую активность и ингибировать тромбообразование, что больше подходит для пациентов с комбинированной гиперфибриногенемией.
(1) Батроксолаза
Он используется в Китае уже много лет и накопил определенный клинический опыт. В Китае было проведено многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовали пациенты с инфарктом головного мозга в системе внутренней сонной артерии в течение 72 часов после начала заболевания. Результаты показали, что бактрим был эффективен в лечении острого инфаркта головного мозга, значительно снижая уровень фибриногена, с быстрым и значительным улучшением симптомов и слабыми побочными эффектами, но следует также обратить внимание на склонность к кровотечениям.
(2) Ферменты, снижающие уровень фибрина
Недавно завершившееся многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование в Китае показало, что применение отечественных ферментов, понижающих уровень фибриногена, может эффективно снизить уровень фибриногена в крови пациентов с церебральным инфарктом, улучшить неврологические функции и снизить частоту повторного инсульта, причем лучшие результаты наблюдаются в течение 6 часов после начала заболевания. Следует отметить повышенную склонность к кровотечениям при снижении фибриногена ниже 130 мг/дл.
(3) Другие средства, снижающие уровень фибрина
такие как киназа земляного червя и гербимицин, также используются в клинической практике.
Рекомендации.
(1) Ранний церебральный инфаркт (особенно в течение 12 часов) можно лечить с помощью фибринопонижающей терапии; пациентов с гиперфибриногенемией следует более активно лечить с помощью фибринопонижающей терапии.
(2) Необходимо строго усвоить показания и противопоказания.
3.Антикоагуляционная терапия
Целью антикоагуляционной терапии является предотвращение раннего рецидива ишемического инсульта, продление тромбоза и предотвращение вторичного тромбоза мелких сосудов, блокирующих дистальный конец инсульта, а также содействие коллатеральному кровообращению. Однако, несмотря на то, что антикоагуляция в острой фазе широко используется в течение многих лет, она вызывает споры.
(1) Обычный гепарин (UFH)
Хотя НФГ широко используется за рубежом при лечении церебрального инфаркта, о клинических испытаниях полных доз НФГ в качестве варианта лечения не сообщалось. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) низких или умеренных доз НФГ, вводимых подкожно для лечения острого церебрального инфаркта, показали, что хотя гепарин снижает раннее повторение инсульта, существует сопутствующий повышенный риск кровоизлияния.
(2) Низкомолекулярный гепарин (LMWH)
Эффективность низкомолекулярного гепарина в лечении ишемического инсульта в некоторых зарубежных исследованиях оценивалась противоречиво. В Гонконге клинические наблюдения двух доз LMWH, подкожного введения низкомолекулярного гепарина в течение 10 дней при ишемическом инсульте в течение 48 часов после начала заболевания, показали значительное снижение смертности через 6 месяцев в группе высокой дозы (4100 ЕД подкожно, дважды в день). Однако три европейских клинических исследования не показали таких же результатов.
(3) Гепароид
Исследование TOAST в США показало, что гепариноиды не снижают частоту рецидивов инсульта и не облегчают его прогрессирование. Однако при анализе подтипов инсульта гепариноиды могут быть эффективны при крупных артериосклеротических инсультах.
(4) Антикоагуляция в качестве вспомогательной терапии
Применение гепарина после внутривенного тромболизиса повышает частоту реваскуляризации, но также увеличивает осложнения кровотечения. Необходимы дополнительные клинические исследования влияния на предотвращение повторной окклюзии. Большинство зарубежных исследований не поддерживают использование антикоагуляции в течение 24 часов после тромболизиса. Если используется антикоагуляция, ее следует тщательно контролировать, а количество используемого антикоагулянта должно варьироваться от человека к человеку.
Рекомендации.
(1) Рутинное и немедленное применение антикоагулянтов не рекомендуется для пациентов с острым церебральным инфарктом в целом.
(2) Использование антикоагулянтов в течение 24 часов, как правило, не рекомендуется у пациентов, получающих тромболизис.
(3) При отсутствии противопоказаний, таких как склонность к кровотечениям, тяжелые заболевания печени или почек или артериальное давление >180/100 мм рт. ст., селективное применение антикоагулянтов может быть рассмотрено в следующих случаях.
(1) Пациенты с кардиогенным инфарктом (например, протезированный клапан, фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда с тромбозом придатков, тромбоз левого предсердия и т.д.), склонные к повторным инсультам.
(ii) Пациенты с ишемическим инсультом с дефицитом протеина С, дефицитом протеина S, активной резистентностью к протеину С и другими уязвимыми состояниями; пациенты с симптоматическими экстракраниальными аневризмами, вызывающими ущемление; пациенты с внутричерепным и наружным артериальным стенозом.
(iii) Для профилактики тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у лежачих больных с инфарктом мозга можно использовать низкие дозы гепарина или соответствующие дозы LMW.
4. антитромбоцитарные средства
Было проведено несколько исследований для проверки эффективности аспирина или других антитромбоцитарных средств в лечении ишемического инсульта.
(1) Аспирин
Результаты двух крупных исследований (IST, CAST) показали, что раннее применение аспирина при ишемическом инсульте эффективно для снижения смертности и инвалидности, без значительного увеличения симптоматического церебрального кровоизлияния, но одновременное применение с тромболитическими препаратами повышает риск кровотечения.
(2) Другие антитромбоцитарные средства
Проводились исследования по использованию ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов по отдельности или в комбинации для лечения церебрального инфаркта. Небольшие выборочные исследования показали, что такие средства по-прежнему безопасны.
Рекомендации.
(1) Большинство пациентов, не имеющих противопоказаний к нетромболизису, должны начать принимать аспирин как можно скорее (предпочтительно в течение 48 часов) после инсульта.
(2) Пациенты, которым был проведен тромболизис, должны использовать аспирин или комбинацию аспирина и пентоксифиллина пролонгированного высвобождения в течение 24 часов после тромболизиса (подробнее см. главу 2).
(3) Рекомендуемая доза аспирина составляет 150-300 мг/день, с переходом на профилактическую дозу через 4 недели.
5. расширение объема
Для пациентов с общим ишемическим инфарктом головного мозга нет адекватных рандомизированных клинических контролируемых исследований, подтверждающих, что расширение объема и повышение давления могут улучшить прогноз, но терапия расширением объема может считаться целесообразной при остром инфаркте головного мозга вследствие гипоперфузии мозгового кровотока, например, при водораздельном инфаркте, однако следует обратить внимание на возможное усугубление отека головного мозга, сердечной недостаточности и других осложнений.
6. Лечение китайской травяной медициной
Эксперименты на животных показали, что некоторые отдельные компоненты традиционной китайской медицины или комбинация нескольких препаратов, таких как Даньшень, Чуаньсиньцзин, Panax notoginseng, Гегенин и препараты гинкго билоба, могут снизить агрегацию тромбоцитов, антикоагуляцию, улучшить мозговое кровообращение и уменьшить вязкость крови. Клинический опыт также показал благоприятное влияние на прогноз ишемического инсульта. Однако нет крупных выборочных, рандомизированных контролируемых исследований, показывающих клиническую эффективность и безопасность.
(iv) Нейропротекторные средства
Было проведено множество экспериментальных и клинических исследований по изучению действия различных нейропротекторных средств, многие из которых эффективны в исследованиях на животных, но не хватает убедительных данных из больших выборок клинических наблюдений. Ряд нейропротекторных средств оказался эффективным в исследованиях на животных, но убедительных данных, полученных на больших клинических выборках, не хватает.
Субгипотермия может быть перспективным методом лечения и в настоящее время изучается, как и гипербарический кислород.
В заключение следует отметить, что применение нейропротекторных средств может уменьшить клеточное повреждение, усилить эффект тромболизиса или улучшить церебральный метаболизм, однако результатов крупных многоцентровых, рандомизированных, двойных слепых, контролируемых клинических исследований не хватает.