Еще в 1998 году я написал статью в «Китайском журнале гепатобилиарной хирургии» под названием «Несколько вопросов, на которые следует обратить внимание при диагностике и лечении гепатоцеллюлярной карциномы на современном этапе в Китае», предложив некоторые сомнительные академические тенденции в диагностике и лечении рака печени в то время. Прошло более десяти лет, диагностика и лечение рака печени достигли большого научного прогресса. Однако в сознании больных раком печени и их семей все еще существует множество заблуждений, которые влияют на эффект лечения рака печени и дальнейшее повышение уровня лечения рака печени в Китае. Эти заблуждения в основном включают следующие аспекты.
I. Лечение «похожего на рак печени» рака печени
Для диагностики рака печени должен существовать золотой стандарт, который должен быть на 100% уверенным, и обычно мы считаем патологическую диагностику золотым стандартом диагностики рака печени.
Конечно, диагностика и лечение рака печени с помощью золотого стандарта патологической диагностики — это не единственный путь. На самом деле, частота диагностики рака печени с помощью обычных клинических диагностических инструментов высока, например, УЗИ, КТ и МРТ при раке печени более 3 см составляет около 90%, а если эти тесты сочетаются с соответствующей клинической информацией, частота диагностики рака печени более 3 см должна быть более 95% или даже выше. Таким образом, при раке печени с помощью полных клинических данных, комплексного визуализационного обследования и научного анализа несложно поставить четкий диагноз.
Проблема часто заключается в тех узловых поражениях печени, которые не являются гепатоцеллюлярной карциномой, таких как печеночная аденома, гемангиома и очаговые жировые отложения. Эти доброкачественные узловые поражения печени выглядят как рак печени (узловые) и иногда напоминают рак печени при визуализации, и их легко ошибочно диагностировать как рак печени.
Стоит отметить, что из-за большого количества уровней медицинских подразделений в Китае существует большая разница в уровне клинической диагностики. Нередко доброкачественные поражения печени, которые «выглядят как рак печени», ошибочно диагностируются как рак печени, и эта проблема особенно заметна в больницах первичной помощи из-за опыта врачей и качества диагностических инструментов для визуализации.
Однажды мы приняли 40-летнего пациента-мужчину, у которого изначально была жировая дистрофия печени, но в местной больнице его ошибочно диагностировали как огромную гепатоцеллюлярную карциному и несколько раз лечили интервенционной эмболизацией. У другого пациента мужского пола, 32 лет, в течение 3 лет был обнаружен цирроз печени, а УЗИ выявило окклюзионное поражение в правой печени, размер поражения составлял около 5 см. В местной больнице ему поставили диагноз гепатоцеллюлярной карциномы и подготовили к интервенционному лечению. Поскольку у пациента и членов семьи было желание получить дополнительную консультацию, они приехали в нашу больницу для дальнейшего лечения. Мы приняли во внимание невозможность подтверждения диагноза гепатоцеллюлярной карциномы и, кроме того, плохое состояние печени, степень цирроза и портальной гипертензии. Вместо интервенционной эмболизации мы предпочли хирургическое исследование диагностического характера. Сначала был сделан небольшой разрез и взята часть ткани предполагаемого поражения, которая при патологоанатомическом исследовании была диагностирована как доброкачественная опухоль. Было проведено местное иссечение. Послеоперационное восстановление прошло без осложнений.
Интервенционного лечения доброкачественных опухолей печени следует по возможности избегать, и оно должно быть противопоказано при тяжелой степени цирроза. В данном случае, если бы пациенту поспешно провели интервенционную эмболизацию по протоколу местной больницы, функция печени еще больше ухудшилась бы, и последствия можно себе представить. Здесь мы напоминаем нашим врачам, пациентам и семьям не относиться к «раку печени как» как к раку печени.
Слепо копировать успешный опыт других пациентов
Пациентам с раком печени обычно приходится расспрашивать других пациентов с раком печени, особенно тех, у кого были хорошие результаты, где они лечились и какие методы лечения использовали. Какие методы лечения использовались? и т.д. Перенимать успешный опыт других пациентов — обычное и желательное дело, но хорошо учиться у них, но никогда не копировать их.
С научной точки зрения, пациенты с раком печени часто очень отличаются друг от друга. Различаются не только размер, расположение и дифференцировка рака печени, но и возраст и функциональный резерв печени пациентов, а также экономическое положение пациентов.
Существует западная пословица «пища одного человека может быть ядом для другого», которая является подходящей аналогией для выбора метода лечения рака печени. Пациенты с раком печени должны выбирать наиболее подходящее лечение в соответствии со своими индивидуальными условиями и не должны копировать успешные планы лечения других. Копирование чужих успешных планов лечения часто бывает непродуктивным.
Лучший план лечения для пациента всегда находится у врача! Это означает, что наилучший план лечения должен разрабатываться врачом на основе всестороннего анализа и оценки всех аспектов состояния пациента. Существует множество факторов, влияющих на то, как врач сформулирует лечение, обычно они включают следующие аспекты.
1.Расположение рака печениРасположение рака печени является первым элементом, влияющим на план лечения. Исходя из местоположения рака печени, врачи могут изначально получить несколько уровней суждений.
2.Можно ли его удалить Если рак печени растет в периферической зоне, его легко удалить и следует отдать предпочтение удалению; если рак печени растет в центральной зоне, не стоит стремиться к удалению.
3. Стоит ли делать резекцию, если рак печени расположен в центральной зоне, даже если он может быть резецирован, необходимо удалить больше нормальных тканей печени, в то время как рак печени может быть резецирован, и такая резекция не имеет смысла.
4.Простота и сложность резекции Хотя все виды рака печени поддаются резекции, простота и сложность резекции явно не отличаются. Тщательно изучив расположение гепатоцеллюлярной карциномы и ее связь с окружающими кровеносными сосудами, можно легко определить легкость резекции. Как и при других злокачественных опухолях, при лечении гепатоцеллюлярной карциномы применяется комплексное лечение, включающее хирургическую резекцию и другие виды хирургического лечения, если резекция невозможна.
5.Размер рака печени Помимо местоположения рака печени, размер рака печени является еще одним важным фактором, который влияет на план лечения врачей. Даже если опухоль может быть резецирована, из-за большого размера опухоли врачам приходится удалять ее по краю, что в значительной степени влияет на долгосрочный исход. Преобладает мнение, что при резектабельном раке печени, если нельзя гарантированно удалить 2 см от рака печени, то план хирургической резекции должен быть осторожным.
6. Степень дифференцировки рака печени Степень дифференцировки рака печени также является важным фактором, влияющим на составление врачом плана хирургического вмешательства. При раке печени с высокой или более высокой степенью дифференцировки врачи предпочитают хирургическую резекцию; если степень дифференцировки низкая, хирургическую резекцию следует выбирать осторожно.
Строго говоря, врачи не могут точно знать степень дифференцировки раковых клеток печени до операции, для этого необходимо поместить хирургический образец под микроскоп для изучения патологоанатомами. Однако врачи могут сделать общее заключение о степени дифференцировки рака печени по следующим аспектам.
Раковые очаги имеют оболочку. Наличие оболочки является важным признаком высокой степени дифференцировки.
Размер раковых очагов. Общее правило таково: чем меньше раковые очаги в печени, тем выше степень дифференцировки.
Характер роста рака печени. Если гепатоцеллюлярная карцинома демонстрирует отечный рост, это указывает на хорошую дифференцировку; если гепатоцеллюлярная карцинома демонстрирует инфильтративный рост, это указывает на плохую дифференцировку.
Наличие или отсутствие сателлитных очагов или метастатических очагов. Сателлитные очаги или метастатические очаги являются важными признаками низкой дифференцировки, высокой злокачественности и легкого метастазирования раковых клеток печени.
Если пациент страдает тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями легких или диабетом, ему трудно перенести хирургический удар, и даже если рак печени легко резектабелен, выбрать хирургическую резекцию нелегко.
8. Лечение рака печени — это как отделка дома, и стоимость может оказаться бездонной ямой. Если экономическое состояние пациента плохое, рекомендуется выбирать варианты лечения с небольшой стоимостью, меньшим количеством переменных и легко фиксируемыми параметрами, например, чрескожное пункционное радиочастотное лечение и интервенционная эмболизация, общая стоимость которых может быть легко зафиксирована на уровне 20 000 юаней; а затем чрескожное пункционное введение безводного спирта, стоимость лечения можно контролировать в пределах 5 000 юаней. Если экономическое состояние пациента лучше, легко выбрать способ комплексного лечения, например, при резектабельном раке печени сначала можно выбрать радиочастотное лечение, затем резекцию, и в сочетании с послеоперационной интервенционной терапией и иммунотерапией, такое комплексное лечение позволяет достичь более идеального эффекта лечения, но стоимость лечения больше, в основном выше 50 000 юаней.
В-третьих, преувеличивают роль одного средства лечения, игнорируют комплексное лечение
До изобретения интервенционной эмболизации и местного лечения основным средством лечения рака печени была хирургическая резекция. Поэтому, в представлении некоторых людей, лечение рака печени — это хирургическое лечение. С быстрым развитием медицинской науки и техники точка зрения, согласно которой при лечении рака полагаются исключительно на хирургическую резекцию, давно устарела, и в настоящее время стандартизированным методом лечения рака является комплексное лечение.
Лечение рака печени в основном включает хирургическую резекцию, местное лечение, такое как радиочастотная абляция, интервенционная эмболизация, химиотерапия, биоиммунотерапия и так далее. Каждый из этих методов лечения имеет свои сильные стороны, показания и ограничения. Хирургия является основным методом лечения рака печени, а 5-летняя выживаемость при небольшом раке печени составляет 60-70%. Однако при удалении большой гепатоцеллюлярной карциномы крошечные очаги рака легко остаются на краю разреза, кроме того, это оказывает большее негативное влияние на функцию печени, и после операции вероятны такие осложнения, как рецидив разреза или печеночная недостаточность. Местное лечение, такое как радиочастотная абляция, имеет хороший эффект абляции на небольших раковых поражениях печени и оказывает незначительное влияние на функцию печени; однако при больших размерах раковых поражений часто возникают такие проблемы, как неполная абляция. Хотя интервенционная эмболизация оказывает хороший терапевтический эффект на раковые очаги и особенно подходит для больших опухолей или множественных опухолей, этот метод оказывает большее негативное влияние на функцию печени, а чрезмерное лечение может легко вызвать такие осложнения, как дисфункция печени. Хотя химиотерапия является системным лечением, ее селективный ингибирующий эффект не силен, а химиотерапевтические препараты часто не различают «врага и меня» и более токсичны, поэтому трудно полностью уничтожить раковые клетки, используя только химиотерапевтические препараты. Традиционная китайская медицина имеет свои преимущества в мобилизации функции внутренних органов организма, улучшении способности организма сопротивляться болезням и уменьшении побочных эффектов других методов лечения, но ее способность контролировать опухоли на местном уровне слаба. Биологическая иммунотерапия относится к фокусу исследований в области лечения опухолей в 21 веке, но существующие методы биологической иммунотерапии могут работать только тогда, когда количество остаточных опухолевых клеток невелико.
Для разных видов рака печени следует предпочесть различные методы лечения, и для каждого вида рака печени должны быть предусмотрены лечебные мероприятия, соответствующие комплексной ситуации пациента на разных стадиях. Ни один метод лечения не может решить все проблемы рака печени. Наиболее важной мерой для дальнейшего улучшения долгосрочного эффекта лечения рака печени является органичное сочетание преимуществ вышеуказанных методов лечения, составление точного и эффективного комплексного плана лечения, использование сильных сторон и избегание слабых сторон, а также использование преимуществ различных методов лечения для улучшения лечебного эффекта. Пациенты и члены семьи должны полностью понимать важность комплексного лечения и не должны верить в какой-то один метод лечения.
Упор на «зло» и пренебрежение «помощью правым»
Большинство первичных раковых опухолей печени развиваются на основе гепатита В, гепатита С и цирроза. В процессе возникновения и развития рака печени у пациентов часто наблюдаются отклонения в работе печени. Хирургия и интервенционная эмболизация рака печени могут непосредственно повредить ткани печени и усугубить нарушения функции печени. Если при лечении опухолей не принимается во внимание защита нормальных тканей печени, часто возникают такие осложнения, как печеночная недостаточность, и трудно добиться хороших результатов.
Взаимосвязь между «злом» и «поддержкой добра» была четко рассмотрена древними учеными-медиками Китая. К сожалению, в сегодняшней медицинской практике мы все еще неоднократно допускаем ошибку низкого уровня: «подчеркиваем зло, но не поддерживаем право». В лечении рака печени это проявляется особенно ярко. Возьмем в качестве примера интервенционную эмболизационную терапию.
В зарубежных странах количество препаратов, используемых для химиотерапии и эмболизации пациентов со средней и поздней стадией рака печени, лишь на 1/3 меньше, чем в Китае, а разнообразие используемых препаратов относительно одно. В Китае врачи и пациенты выступают за «высокую дозу» и «множество разновидностей» препаратов, чтобы максимально уничтожить раковые клетки, и считают, что степень некроза клеток рака печени и эффект лечения прямо пропорциональны количеству химиотерапевтических препаратов.
Результаты двух разных идей лечения также отличаются: в зарубежных странах средняя выживаемость пациентов со средней и поздней стадией рака печени составляет более 70% через год и более 50% через два года после постановки диагноза. В Китае большинство пациентов с раком печени средней и поздней стадии обычно выживают менее чем за шесть месяцев с момента постановки диагноза до смерти.
В результате «тяжелого» лечения у многих пациентов нарушается оставшаяся нормальная функция печени, снижается иммунитет, и в конечном итоге они умирают из-за печеночной недостаточности. Однако в заблуждении односторонней погони за уничтожением раковых клеток, даже если у пациента тошнота и рвота, высокая температура и боли в животе, и врачи, и пациенты считают это нормальным.
Сообщается, что одна из крупных больниц Гуанчжоу проследила за смертью более 100 больных раком печени и обнаружила, что более 40% из них умерли от печеночной недостаточности, а не от «рака печени» в подлинном смысле этого слова. Поэтому и врачам, и пациентам следует изменить ошибочное представление о том, что «больше лекарств — больше эффективности». Врачи должны свести к минимуму побочные эффекты лечения и защитить нормальную функцию печени пациентов.
У 62-летнего пациента мужского пола, который болел гепатитом В более 10 лет, была обнаружена цирротическая портальная гипертензия в течение 5 лет, а ультразвуковое и компьютерное исследования указывали на окклюзионное поражение печени. В сочетании с наличием у пациента в анамнезе гепатита В и прогрессирующим повышением концентрации альфа-фетопротеина в крови, ему был поставлен диагноз рака печени. Учитывая пожилой возраст, низкий резерв функции печени и расположение рака печени в центре паренхимы печени, была выбрана интервенционная эмболизация.
После эмболизации функция печени пациента стала значительно нарушена, желтуха продолжала ухудшаться, постепенно появился значительный асцит. В конце концов, он умер от недостаточности нескольких органов из-за печеночной недостаточности.
До появления местных лечебных процедур, таких как радиочастотная терапия, этот пациент, можно сказать, не ошибся в выборе интервенционной терапии.
Очевидное ухудшение функции печени после интервенционной терапии и постепенное развитие функциональной недостаточности явно связаны с побочными эффектами интервенционной эмболизационной терапии.
V. Акцент на лечении гепатоцеллюлярной карциномы и пренебрежение лечением портальной гипертензии
Гепатоцеллюлярная карцинома часто возникает и развивается на основе портальной гипертензии. Когда у многих пациентов обнаруживается рак печени, портальная гипертензия уже достигает относительно серьезного уровня. В это время лечение рака печени должно полностью учитывать общий фон цирротической портальной гипертензии, а также полностью понимать влияние различных осложнений портальной гипертензии на эффективность хирургического лечения рака печени, иначе можно ошибиться и упустить из виду другое.
Для лечения пациентов с цирротической портальной гипертензией в сочетании с гепатоцеллюлярной карциномой в первую очередь следует рассмотреть вопрос о трансплантации печени. Это связано с тем, что трансплантация печени может одновременно решить проблему рака печени и полностью вылечить цирротическую портальную гипертензию. Однако не у всех таких пациентов есть возможность провести трансплантацию печени, а такие факторы, как размер ракового поражения печени и финансовое положение, сильно ограничивают проведение трансплантации печени. В конце концов, пациенты, которые имеют право или достаточно удачливы для проведения трансплантации печени, все еще находятся в меньшинстве, и большинство пациентов также будут получать общее хирургическое лечение.
При хирургическом лечении таких пациентов, как правило, следует придерживаться следующих принципов.
1. Лечить и гепатоцеллюлярную карциному, и портальную гипертензию Известно, что одной из основных причин возникновения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с портальной гипертензией является сочетание портальной гипертензии с более тяжелым гиперспленизмом, значительным снижением лейкоцитов в крови и снижением защиты от рака. Если лечить только гепатоцеллюлярную карциному, не решая проблему портальной гипертензии, то после операции гиперспленизм еще больше усугубится, а иммунитет против рака еще больше снизится. Это не только повлияет на проведение химиотерапии, но и будет способствовать рецидиву опухоли.
2.Лечение рака печени в основном и решение проблемы портальной гипертензии в качестве дополнения Как уже упоминалось выше, эти два аспекта должны рассматриваться одновременно, но никогда не должны рассматриваться как равнозначные. Поскольку рак печени является более важным фактором, влияющим на время выживания и качество жизни пациентов, при разработке планов лечения основное внимание следует уделять лечению рака печени, дополняя его решением проблем, связанных с портальной гипертензией. Что касается лечения рака печени, мы должны стремиться к его удалению, если это возможно, и стараться достичь полного лечения для обеспечения долгосрочной эффективности; что касается лечения портальной гипертензии, мы должны «относиться к этому спокойно», чтобы на продолжительность и качество жизни пациента не повлияла проблема портальной гипертензии в течение его жизни.
3. Количество травм при лечении не должно превышать возможности печени по лечению рака печени и решению проблемы портальной гипертензии. Другими словами, план лечения превышает резервные функции печени, и после операции неизбежно возникнет ряд осложнений, таких как печеночная недостаточность, последствия которой можно себе представить.
В-шестых, акцент на лечении опухоли, игнорирование поддержания качества жизни
С изменением способа лечения люди изменили точку зрения, согласно которой в прошлом они просто стремились к выживанию, и все больше внимания уделяют поддержанию качества жизни пациентов в процессе лечения заболевания, а также принимают поддержание качества жизни в качестве основной отправной точки и фокуса при составлении хирургического плана.
Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой следует воздерживаться от чрезмерного лечения. Так называемое избыточное лечение означает, что лечение, проводимое врачами для пациентов, превышает потребности пациентов в лечении, что часто приводит к ненужной боли и повреждению организма пациентов.
Клинически таких случаев все еще много. Чтобы добиться максимального удаления опухоли, пациентам и членам их семей приходится применять комплексные меры, такие как хирургическое вмешательство, интервенционная эмболизация, химиотерапия и т.д., и рак печени удовлетворительно контролируется, но последующие осложнения печеночной недостаточности, такие как желтуха, асцит, плохой аппетит, недоедание и слабость, заставляют пациентов и членов их семей кричать от боли. Ощущение жизни хуже смерти.
Существует много причин для чрезмерного лечения, некоторые врачи страдают когнитивными нарушениями или техническими недостатками. Однако в некоторых развитых странах многие врачи руководствуются финансовыми интересами и используют свои навыки для чрезмерного лечения пациентов с целью получения скидок или дополнительной платы за операцию.
В-седьмых, важность «известности больницы», легкое «преимущество специалиста».
Известность» больницы — это результат многолетнего накопления, истинное отражение уровня медицинского обслуживания и качества услуг, олицетворение всесторонней силы больницы. В целом, эти известные больницы общего профиля имеют более высокий уровень различных медицинских дисциплин, и пациенты с раком печени часто могут получить лучший эффект от лечения, когда они обращаются в эти больницы.
Однако говорить о том, что самые известные больницы имеют самый высокий уровень лечения рака печени, необъективно по той простой причине, что известность больницы не «зарабатывается» уровнем лечения рака печени. Например, пекинская больница Фу Вай достаточно известна, чтобы тысячи пациентов со всей страны ожидали операции. Но эта больница специализируется на сердечных заболеваниях, поэтому было бы неуместно, если бы пациенты с раком печени также восхищались ее славой и обращались туда за лечением.
Рак печени, как одно из основных специализированных заболеваний, уже давно высоко ценится правительствами всех уровней и медицинским сообществом, и во многих больницах созданы центры лечения заболеваний печени, где комплексное лечение рака печени является целью наступления, и эти врачи-специалисты, которые посвящают свою основную энергию исследованиям по спасению и лечению заболеваний печени, таких как рак печени, также имеют свой основной академический интерес в лечении заболеваний печени. У этих врачей больше практического опыта, больше средств лечения, больше обменов с коллегами, больше источников информации и больше опыта, и в этих специальностях пациентам легче получить новейшее лечение, подходящее для их индивидуальных условий.
Игнорирование роли психотерапии
Пациенты с опухолями физически и психически нелегки. Они нуждаются в понимании и помощи со стороны общества, семьи и медицинского персонала. Научное и эффективное психологическое лечение не только укрепит уверенность пациентов в преодолении болезни и улучшит качество их жизни, но и максимально повысит иммунитет организма.
В главах 5 и 22 этой книги мы описываем психологические особенности и навыки преодоления трудностей у больных раком печени соответственно, чтобы напомнить пациентам и членам их семей не пренебрегать психотерапией как «панацеей» в лечении рака печени.
9. Дискриминационный взгляд на роль китайской медицины в лечении рака печени
Китайская медицина играет очень важную роль в лечении рака печени. Китайские травяные лекарства, способствующие укреплению ци и питающие кровь, могут способствовать выздоровлению хирургических больных; китайские травяные лекарства, расслабляющие печень и укрепляющие селезенку, могут уменьшить токсические побочные эффекты радиотерапии и увеличить терапевтический эффект радиотерапии. Сочетание китайских травяных лекарств, поддерживающих праведность и рассеивающих зло, может уменьшить симптомы у пациентов с прогрессирующим заболеванием и увеличить их шансы на длительное выживание при опухолях. Однако не следует преувеличивать терапевтические эффекты ТКМ, а также преувеличивать эффективность отдельных методов лечения. Слепое и массированное применение методов «атака яда ядом» и «активизация кровообращения и устранение застоя крови» у больных раком печени на поздней стадии может привести к обострению или даже ухудшению течения болезни. Например, чрезмерное применение «активизации кровообращения и устранения застоя крови» может привести к кровоизлиянию и вызвать печеночную кому. Поэтому только благодаря сочетанию выявления заболевания и определения показаний, сочетанию местного и общего, сочетанию китайской медицины и западной медицины можно добиться хороших результатов.
X. Слепая пропаганда трансплантации печени
Если печень раковая, просто замените ее на другую. Это еще одно заблуждение пациентов с раком печени.
Это правда, что трансплантация печени действительно является эффективным средством лечения рака печени, которое может не только эффективно удалить вирус и вылечить цирроз и портальную гипертензию, но и максимально удалить раковые клетки печени. Теоретически, трансплантация печени является идеальным средством для лечения рака печени на фоне цирроза.
Однако трансплантация печени для лечения рака печени также имеет существенные ограничения. После трансплантации печени, чтобы новая печень не была отторгнута организмом, необходимо применять достаточное количество иммуносупрессивных препаратов для подавления иммунной функции организма. Когда иммунная функция организма подавлена, раковые клетки, метастазировавшие в другие части тела до операции, будут быстро расти, что приведет к рецидиву рака печени.
Как мы видим, трансплантация печени подходит не для всех случаев рака печени, и только пациенты с раком печени без внепеченочных метастазов подходят для лечения трансплантацией печени. У больных раком печени с внутрипеченочными, легочными или другими метастазами системные рецидивы возникают в течение 6 месяцев после трансплантации печени, а смерть наступает в течение короткого периода времени. Для таких пациентов не следует слепо пропагандировать трансплантацию печени.
На современном этапе в Китае заблуждения в диагностике и лечении рака печени отнюдь не ограничиваются десятью вышеперечисленными аспектами, их гораздо больше. Только потому, что другие заблуждения не так распространены, как вышеупомянутые пункты, ограниченные пространством, в этой статье мы не будем их повторять. Если вы заинтересованы, пожалуйста, не стесняйтесь общаться с нами в любой форме. Мы всегда готовы к общению с вами.