В зависимости от причины заболевания, его можно разделить на первичный и вторичный уролитиаз; в зависимости от тяжести заболевания, его можно разделить на полный и частичный уролитиаз; в зависимости от продолжительности заболевания, его можно разделить на временный и постоянный уролитиаз. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у молодых людей, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2:1.
Обзор заболеваний
Диабет инсипидус — это состояние, при котором почки выделяют повышенное количество воды из-за дефицита одного из гормонов задней доли гипофиза, антидиуретического гормона. Причиной является нарушение реабсорбции в почечных канальцах. Полиурия означает увеличение количества выделяемой мочи и не связана с инсипидусным диабетом.
Патогенез
1. Физиология вазопрессина
(i) Синтез и метаболизм AVP
Вазопрессин синтезируется в нейронах супраоптического и паравентрикулярного ядер нижнего зрительного таламуса, и его исходным продуктом является прогормон продромаль, который поступает в организм консультация гиперурикулопатия эргодическая с образованием гормона продромаля, который инкапсулируется в нейросекреторных везикулах. Везикулы текут вдоль аксонов гипофизарного пучка к гипофизу и во время убеждения потока производят активные девятипептиды, аргинин-вазопрессин (AVP) и молекулярный вес (нейрофизин) и гликопептид, состоящий из 39 аминокислот, путем ферментативного воздействия. AVP секретируется нейронами гипоталамуса, затем проходит по таламо-гипофизарному пучку к терминалям, где накапливается в гипофизе. В последние годы было обнаружено, что волокна AVP также находятся в латеральной полосе срединного выреза и что AVP также может секретироваться в портальной системе гипофиза, в основании третьего желудочка и в вазомоторных центрах ствола мозга, среди прочих мест.
AVP связывается с эндотелиальными клетками, расположенными в дистальных канальцах и собирательных протоках почек, облегчая поток воды из просвета в интерстициальный отдел и помогая поддерживать постоянную осмолярность и объем жидкости. AVP присутствует в низких концентрациях в плазме и не оказывает вазоактивного действия, но высокие концентрации AVP, действующие на рецепторы V1, могут вызвать вазоконстрикцию. AVP, присутствующий в аксонах мозга, может быть вовлечен в процессы обучения и памяти, а волокна AVP в срединном бугре могут участвовать в стимулировании высвобождения АКТГ.
Концентрация AVP в плазме и моче может быть измерена с помощью иммуноферментного анализа. В присутствии потребления жидкости ad libitum гипофиз содержит почти 6 единиц или 18 ммоль (20 мкг) AVP, а концентрация AVP в периферической крови колеблется от 2,3 до 7,4 пмоль/л (2,5-8 нг/л). Концентрация AVP в крови меняется в зависимости от дня и ночи, будучи самой высокой поздно вечером и рано утром и самой низкой во второй половине дня. При нормальном приеме воды здоровые люди выделяют AVP из гипофиза в течение 24 часов в количестве 23-14пмоль (400-1500нг) и выводят AVP с мочой в количестве 23-80пмоль (25-90нг). После 24-48 часов водной депривации высвобождение AVP увеличивается в 3-5 раз, а его уровень в крови и моче продолжает расти. AVP в основном инактивируется в печени и почках, и почти 7-10% AVP выводится в активной форме с мочой.
(ii) Регулирование высвобождения AVP
1. рецепторы осмотического давления
На высвобождение AVP влияют различные стимулы. В нормальных условиях высвобождение AVP в основном связано с регуляцией осмолярности рецепторами в нижнем зрительном таламусе, а изменения осмолярности стимулируют выработку и высвобождение AVP. Механизм обратной связи между изменениями осмоляльности плазмы и высвобождением AVP поддерживает осмоляльность плазмы в узком диапазоне. Средняя осмоляльность плазмы составляла 281,7 мОсм/кг?H2O у нормальных людей при водной нагрузке 20 мл/кг и 287,3/кг?H2O у людей с водной нагрузкой при гипертоническом солевом растворе.
2. регулирование объема
Снижение объема крови стимулирует тонусные рецепторы в левом предсердии и легочных венах и стимулирует высвобождение AVP путем снижения тонуса тормозящих импульсов от рецепторов давления к нижнему оптическому таламусу. Кроме того, вазодилатация, вызванная криком, вертикальным положением и теплой средой, может стимулировать этот механизм для восстановления объема крови. Уменьшение объема может довести концентрацию циркулирующего AVP до 10 раз выше концентрации AVP, обусловленной гиперосмолярностью.
3. рецепторы давления
Гипотония Стимуляция рецепторов каротидного и аортального давления стимулирует высвобождение AVP. Гипотония вследствие кровопотери является наиболее эффективным стимулом, когда концентрация AVP в плазме крови заметно увеличивается и может одновременно привести к вазоконстрикции, пока объем крови не будет восстановлен для поддержания артериального давления.
4. нейромодуляция
Многие нейротрансмиттеры и нейропептиды в нижнем зрительном таламусе имеют функцию регулирования высвобождения AVP. Такие вещества, как ацетилхолин, ангиотензин II, гистамин, брадикинин, γ-нейропептид и т.д. могут стимулировать высвобождение AVP. С возрастом реакция на повышение осмоляльности плазмы в ответ на AVP увеличивается, и концентрация AVP в плазме прогрессивно возрастает. Эти физиологические изменения могут увеличить риск задержки воды и гипонатриемии у пожилых людей.
5. действие лекарств
Препараты, стимулирующие высвобождение AVP, включают никотин, морфин, винкристин, циклофосфамид, клофибрат, хлорсульфопропилмочевину и некоторые трициклические антидепрессанты. Этанол может оказывать мочегонное действие, подавляя функцию гипофиза. Фенитоин натрия и хлорпромазин могут оказывать мочегонное действие, ингибируя высвобождение AVP.
(iii) Реакция AVP на водное голодание и водную нагрузку
Водное голодание повышает осмолярность, стимулируя выделение антидиуретического гормона. Максимальная осмоляльность мочи после водного голодания изменяется в зависимости от осмоляльности почечных клубочков и других внутрипочечных факторов. У нормальных людей осмоляльность плазмы редко превышает 292 мОсм/кг?H2O после 18-24-часового водного голодания. Концентрация AVP в плазме увеличивается до 14-23 пмоль/л (15-25 нг/л). Высвобождение AVP ингибируется приемом воды. Осмоляльность плазмы снизилась в среднем до 281,7 мОсм/кг?H2O после питья воды в объеме 20 мл/кг у нормальных людей.
(iv) Взаимосвязь между высвобождением AVP и жаждой
В нормальных условиях высвобождение AVP и ощущение жажды скоординированы, и оба они вызываются легким повышением осмоляльности плазмы. Когда осмоляльность плазмы поднимается выше 292 мОсм/кг?H2O, жажда становится все более выраженной, пока концентрация мочи не достигнет максимального предела перед стимулирующим питьем. Таким образом, в нормальных условиях легкая гипернатриемия, вызванная потерей воды, усиливает жажду и увеличивает потребление жидкости для восстановления и поддержания нормальной осмоляльности плазмы. В отличие от этого, при потере жажды потеря жидкости не может быть своевременно скорректирована питьем, и может возникнуть гипернатриемия, несмотря на то, что высвобождение AVP в этом случае способно максимально концентрировать мочу.
(v) Роль глюкокортикоидов
Адренокортикотропные гормоны и AVP оказывают ги-антагонистический эффект на выведение воды. Кортизон повышает осмотический порог для высвобождения AVP, индуцированного обычной инфузией гипертонического солевого раствора, а глюкокортикоид? Организм аномально реагирует на водную нагрузку в виде гипералгезии. При гиперальдостеронизме снижение выделительной способности мочи может быть частично обусловлено избытком циркулирующего AVP, но глюкокортикоиды могут действовать непосредственно на почечные канальцы при дефиците AVP для снижения водной проницаемости и увеличения экскреции свободной воды при дефиците AVP.
(vi) Цитологические механизмы действия AVP
Механизмы, посредством которых AVP действует на маленькие почечные канальцы.
(i) AVP связывается с рецепторами V2 на мембране клеток канальцев, расположенных напротив просвета.
(ii) Активация аденилатциклазы гормон-рецепторным комплексом через гуанилат-связывающие стимуляторные белки.
(iii) Повышенное производство циклического аденозинмонофосфата (цАМФ).
(iv) Перенос ц-АМФ на люминальную поверхность клеточной мембраны и активация киназ мембранных белков.
(v) Белковая киназа, приводящая к фосфорилированию мембранных белков.
(vi) Увеличение проницаемости люминальной мембраны для воды, что приводит к увеличению реабсорбции воды. Многие ионы и лекарства могут влиять на действие AVP. Кальций и литий подавляют реакцию аденилатциклазы на AVP, а также ингибируют цАМФ-зависимые протеинкиназы. Напротив, хлорсульфонилмочевина усиливает AVP-индуцированную активацию аденилилциклазы.
2. Дисфункция в любой точке производства и высвобождения AVP приводит к патогенезу.
Сравнивая изменения осмоляльности плазмы и мочи при нормальном питье, водной нагрузке и воздержании от воды, можно разделить центральную дизурию на четыре типа.
Тип 1: Когда осмоляльность крови значительно повышается во время водного голодания, а осмоляльность мочи повышается редко, при введении гипертонического солевого раствора высвобождение AVP не происходит. Этот тип действительно имеет дефицит AVP.
Тип (ii): когда осмоляльность мочи резко повышается во время водного голодания, но при введении физраствора порог осмоляльности отсутствует. У этих пациентов отсутствует осмолярный сенсорный механизм, и они способны стимулировать высвобождение AVP только тогда, когда тяжелая дегидратация приводит к низкому школьному объему.
Тип (iii): При повышении осмоляльности плазмы осмоляльность мочи немного увеличивается, и порог высвобождения AVP повышается. У таких пациентов наблюдается замедленный механизм высвобождения AVP или сниженная чувствительность осмолярных рецепторов.
Тип ④: кривые осмоляльности крови и мочи смещаются в правую сторону от нормы. Эти пациенты начинают выделять AVP при нормальной осмоляльности плазмы, но количество выделяемого вещества ниже нормы.
У пациентов с типами от ② до ④ хороший антидиуретический эффект оказывают тошнота, никотин, ацетилхолин, хлорсульфопропилмочевина и антамин, что свидетельствует о наличии синтеза и хранения AVP и его высвобождении только при соответствующем стимуле. В редких случаях у пациентов с типами от ② до ④ может наблюдаться бессимптомная гипернатриемия с очень слабой уремией или даже отсутствие оснований для уремии.