Этиология
1. центральная дизурия
Любое состояние, приводящее к нарушению синтеза и высвобождения AVP, может вызвать CDI, а его причины бывают первичными, вторичными и генетическими.
(1) Основная причина неизвестна и составляет 30%-50% случаев уремии. У некоторых пациентов при вскрытии можно обнаружить значительное уменьшение или потерю клеток в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса.
(2) Вторичный
1) Травмы головы и операции на гипоталамо-гипофизарной области являются распространенными причинами КРИ, причем после операций на гипофизе наиболее часто встречается преходящий КРИ, а при повреждении ствола гипофиза выше срединной эминации — постоянный КРИ.
2) Опухолевый увеит может быть самым ранним клиническим симптомом супраселлярной опухоли. Первичные внутричерепные опухоли — это в основном фарингиома или опухоли шишковидной железы, а вторичные опухоли — это чаще всего внутричерепные метастазы рака легких или молочной железы.
3) Гранулематозно-узловатая болезнь, гистиоцитоз, саркомоподобные опухоли, желтые опухоли и т.д.
4) Инфекционные заболевания энцефалит, менингит, туберкулез, сифилис и др.
5)Сосудистые поражения аневризмы, артериальная эмболия и т.д.
6)Аутоиммунные заболевания могут вызывать CDI при наличии в сыворотке крови антител к клеткам анти-АВП.
7)Легкий энурез может возникать у женщин на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде и связан с повышением содержания в крови ферментов, разрушающих AVP.
(3) Наследование может быть Х-сцепленным рецессивным, аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным. Х-сцепленное рецессивное наследование передается от женщин к мужчинам, и у гетерозиготных детей может быть плохая концентрация мочи, обычно с легкими симптомами, и может не быть значительной полидипсии или полиурии. Аутосомно-доминантное наследование может быть вызвано мутациями в гене предшественника AVP или мутациями в гене белка-переносчика AVP. Аутосомно-рецессивное наследование, часто семейные случаи, а также пациенты, страдающие полиурией с детства, могут быть обусловлены дефектами осморецепторов.
2. нефрогенный энурез
Причиной является невосприимчивость или снижение реакции почек на AVP, этиология является как наследственной, так и вторичной.
(1) Наследственность 90% пациентов с ДНИ являются Х-сцепленными, из них не менее 90% могут быть выявлены с мутациями в гене рецептора AVP типа 2 (AVPR2); остальные 10% пациентов являются аутосомными, с мутациями в гене аквапорина 2 (AQP2), из которых 9% являются доминантными и 1% — рецессивными.
(2) Вторичный
1) Интерстициальные поражения почечных канальцев, такие как хронический пиелонефрит, обструктивная уропатия, тубулярный ацидоз, тубулярный некроз, амилоидоз и др.
2) Метаболические нарушения, такие как гипокалиемия, гиперкальциемия и т.д.
3) Лекарства, такие как антибиотики, противогрибковые, антинеопластические, противовирусные препараты и т.д., из которых карбонат лития может вызвать ЧСС, поскольку он нарушает выработку клеточного цАМФ и мешает почечной реабсорбции воды.
2. Клинические проявления
1. Гипотоническая полиурия
Полиурия является наиболее выраженным симптомом у пациентов с ИР. Пациенты с ИР обычно имеют острое начало и четкую дату заболевания. Выделение мочи превышает 2500 мл/день или 50 мл/(кг, день)] и сопровождается раздражительной жаждой и полигидрамниозом. Наблюдается значительное увеличение ноктурии, объем мочи обычно превышает 4 л/сут, редко превышает 10 л/сут, но сообщалось о случаях до 40 л/сут. Удельный вес мочи составляет от 1,0001 до 1,0005, а осмоляльность мочи — 50-200 мОсм/л, что значительно ниже осмоляльности плазмы. Длительная полиурия может привести к увеличению объема мочевого пузыря и, следовательно, к снижению частоты мочеиспусканий. У пациентов с частичным энурезом симптомы выражены слабо, а объем выделяемой мочи составляет 2,4-5 л/день. Если прием воды ограничен, что приводит к сильному обезвоживанию, удельный вес мочи может достигать 1,010-1,016, а осмоляльность мочи может превышать осмоляльность плазмы на 290-600 мОсм/л. Если центр жажды пациента не задействован и питье не ограничено, обычно страдает только сон, а физическая слабость не представляет угрозы для жизни. Если жажда у пациента снижена или отсутствует, несвоевременная регидратация может привести к сильной потере воды, значительному повышению осмоляльности плазмы и уровня натрия в сыворотке крови, сильной слабости, лихорадке, психиатрическим симптомам и даже смерти. Если уремия сочетается с гипопитуитаризмом, то при заместительной терапии глюкокортикоидами симптомы могут рецидивировать или ухудшаться.
Наследственный НИЗ часто начинается в младенчестве, и у большинства из них имеется семейный анамнез. Чаще всего он передается женщинам и развивается у мужчин. Он ассоциируется с полиурией и полигидрамниозом при рождении, и, если его вовремя не обнаружить, он часто умирает преждевременно из-за тяжелой дегидратации, гипернатриемии и гиперосмолярной комы. Если они выживают, у них может быть замедленный рост, а симптомы могут уменьшиться или исчезнуть во взрослом возрасте. Умственная отсталость и повреждение сосудистого эндотелия могут быть результатом повторяющейся потери воды и гиперосмолярного состояния в младенчестве, а также может наблюдаться диффузная внутричерепная и сосудистая кальцификация.
2. Клинические проявления основного заболевания
Пациенты с вторичной уремией также имеют признаки и симптомы первичного заболевания. У пациентов с травматической CDI может наблюдаться преходящая уремия и трифазная уремия. Трифазную уремию можно разделить на острую фазу, промежуточную фазу и персистирующую фазу. Острая фаза проявляется в виде полиурии, которая возникает после травмы и обычно продолжается в течение 4-5 дней, главным образом потому, что травма вызывает шок нейронов и неспособность высвобождать AVP или высвобождать биологически неактивные вещества-предшественники. Промежуточная фаза проявляется в виде олигурии и повышения осмоляльности мочи, вызванного внезапным увеличением циркулирующего AVP по мере его вытекания из дегенерирующих нейронов. Персистирующая фаза проявляется в виде стойкой полиурии с переменным началом и >90% потерей крупноклеточных нейронов в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах маркеров тракта или >85% необратимым повреждением ножки гипофиза.
Гестационный энурез (ГЭ) — это группа синдромов, возникающих на поздних сроках беременности и характеризующихся полиурией, гипогравитацией мочи, раздражительной жаждой, обильным питьем и электролитными нарушениями, в основном преходящими. Среди различных факторов, вызывающих ВРГ, наиболее важна роль вазопрессиназы, секретируемой плацентой. Она увеличивает деградацию AVP, и когда в организме нарушается баланс между деградацией AVP и увеличением компенсаторной секреции AVP гипофизом, оставшийся уровень AVP не может поддерживать достаточную антидиуретическую активность, вызывая тем самым энурез. Уровень этого фермента быстро снижается после родов, и его активность перестает определяться в плазме крови через 4 недели.
3. Экспертиза
1. выделение мочи
У пациентов с мочекаменной болезнью объем мочи часто составляет 4-20 л/сут, а удельный вес — 1,005 или меньше.
2. осмоляльность крови и мочи
У пациентов с нормальной или слегка повышенной осмоляльностью крови (нормальное значение осмоляльности крови 290-310 мОсм/л), осмоляльность мочи обычно ниже 300 мОсм/л (нормальное значение осмоляльности мочи 600-800 мОсм/л), а в тяжелых случаях она может быть ниже 60-70 мОсм/л.
3. Измерение AVP в плазме крови
Плазменный AVP (при обычном питье) у нормальных людей составляет 2,3-7,4 пмоль/л (радиоиммуноанализ) и может значительно увеличиваться после воздержания от воды. У пациентов с полным CDI концентрация AVP в плазме не измеряется; у пациентов с частичным CDI она ниже нормы; у пациентов с NDI уровень AVP в плазме повышен или нормален; у пациентов с психогенной скученностью он находится в пределах нормы или снижен.
4. водно-абстинентный тест с вазопрессином
Сравните изменения осмоляльности мочи до и после водного голодания с изменениями до и после применения вазопрессина.
Метод: от 6 до 16 часов (обычно 8 часов, в зависимости от тяжести заболевания). Вес, артериальное давление, осмоляльность плазмы и удельный вес мочи были измерены до начала теста, а объем мочи, удельный вес мочи и осмоляльность мочи измерялись каждый час после этого. Когда осмоляльность мочи достигала пика и разница между двумя последовательными осмоляльностями мочи <30 мОсм/л, и осмоляльность мочи больше не увеличивалась после продолжения водного голодания, измеряли осмоляльность плазмы и затем немедленно вводили подкожно 5 ЕД водного прессина, после чего мочу сохраняли для определения объема мочи и осмоляльности мочи в течение одного-двух раз. Были получены следующие результаты: у нормальных людей вес, артериальное давление и осмоляльность плазмы после воздержания от воды практически не изменялись (<295 мОсм/л), а осмоляльность мочи могла превышать 800 мОсм/л. После введения прессина осмоляльность мочи увеличивалась не более чем на 9%. У людей с психогенной раздражительной жаждой жажда похожа на нормальную. При полной уремии пиковая осмоляльность плазмы превышает 300 мОсм/л, а осмоляльность мочи ниже осмоляльности крови, и осмоляльность мочи повышается более чем на 50% после введения гормона под давлением; при частичной уремии пиковая осмоляльность плазмы не превышает 300 мОсм/л, а осмоляльность мочи может немного превышать осмоляльность плазмы, и осмоляльность мочи повышается от 9% до 50% после введения препарата. Реакции на введение прессина нет. Если после приема воды пациент теряет более 3-5 % массы тела, если наблюдается значительное снижение артериального давления или раздражительность, тест следует немедленно прекратить, а пациента срочно гидратировать. 5. Другое Вторичная КРИ требует измерения остроты зрения, поля зрения, фотограммы птеригоидного седла, КТ или МРТ черепа для уточнения причины. Анализ генных мутаций может помочь прояснить молекулярную этиологию наследственной ИР. 4. Диагностика Это заболевание следует рассматривать у всех, у кого наблюдается раздражительная жажда, полигидрамниоз, полиурия и низкий удельный вес мочи. Измерение осмоляльности крови и мочи и тест на ингибирование воды-аугментин часто могут уточнить диагноз уремии и помочь оценить степень и классификацию уремии. 1. диагностические точки CDI (1) Большое количество выделяемой мочи, до 8-10 л/день или более; (2) Гипотоническая моча, осмоляльность мочи ниже осмоляльности плазмы, обычно ниже 20 мОсм/л; удельный вес мочи низкий, в основном ниже 1,005; (3) Гипернатриемия с гипернатриемией и гиперурикемией, предполагающая дефицит AVP и снижение клиренса мочевой кислоты, что приводит к повышению мочевой кислоты в крови; (4) Применение тестов на стимуляцию высвобождения AVP (например, тест на подавление воды, тест с гипертоническим солевым раствором и т.д.) не приводит к уменьшению объема мочи и не приводит к значительному увеличению удельного веса мочи и осмоляльности мочи; (5) Применение лечения AVP оказывает значительный эффект: уменьшается объем мочи, увеличивается удельный вес мочи и осмоляльность мочи. 2. Диагностические точки частичного CDI (1) Удельный вес мочи от 1,012 до 1,016 после воздержания от воды не менее 2 раз; (2) Отношение осмоляльности мочи к осмоляльности крови на пике после воздержания от воды больше 1, но меньше 1,5; (3) Чувствительны к тесту на прессинг. 3. Диагностические точки NDI (1) Семейный анамнез, или история избытка околоплодных вод при беременности матери пациента, или история первичного заболевания, которое может вызвать вторичную НИЗ; (2) Чаще всего симптомы появляются после рождения, частая смена подгузников, полигидрамниоз, медленный рост или необъяснимая лихорадка в младенчестве, а также полиурия, жажда и чрезмерное питье в детском и взрослом возрасте; (3) Снижение концентрации мочи, заметное увеличение суточного объема мочи, удельный вес <1,010, низкая осмоляльность мочи, в основном ниже 300 мОсм/л; (4) При проведении водопонижающего теста обычно не выявляется уменьшение объема мочи, увеличение удельного веса мочи и осмоляльности мочи, а также соотношение осмоляльности мочи и осмоляльности крови <1. У пациентов с вторичным нди, помимо снижения концентрации мочи, также нарушается функция почек. < div="">
5. Дифференциальный диагноз
1. Психогенная жажда
Клиническая картина очень похожа на таковую при ndi, но дефицит AVP отсутствует. Основной причиной симптомов является психогенная жажда и чрезмерное употребление алкоголя, что приводит к полиурии и низкому удельному весу мочи. Эти симптомы могут колебаться в зависимости от настроения и сопровождаться другими симптомами невроза. Тест на водопотребление может помочь дифференцировать эти два заболевания.
2. сахарный диабет
Симптомы полиурии, раздражительной жажды и обильного питья, но повышенный удельный вес мочи и осмоляльность мочи, а также повышенный уровень глюкозы в крови с положительным уровнем глюкозы в моче, легко отличимы.
3, хроническая болезнь почек
Особенно почечная тубулярная болезнь, гипокалиемия и гиперкальциемия могут влиять на концентрационную функцию почек и вызывать такие симптомы, как полиурия и жажда, но существуют соответствующие клинические проявления первичного заболевания, и степень полиурии также легче.
6.Лечение
1.Заместительная терапия
Заместительная терапия AVP в основном используется при полной CDI. Частичная CDI также может лечиться с помощью заместительной терапии AVP, когда использование пероральных препаратов неэффективно. Альтернативные средства включают: прессин водный: эффект длится только в течение 3-6 ч, необходимо вводить несколько раз в день, длительное применение неудобно. В основном используется для лечения уросепсиса после черепно-мозговых травм или нейрохирургических операций. Уроспорин Стоп порошок: Лизин давящий — это назальный спрей, и его длительное применение может вызвать хронический ринит и повлиять на всасывание. Инъекция прессина с эллаговой кислотой: также известна как инъекция уропрессина длительного действия, может длиться 3-5 дней, хорошо перемешать перед инъекцией, передозировка может вызвать токсичность воды. 1-Деамино-8-декстро-аргинин прессин (DDAVP или десмопрессин): синтетический аналог AVP. DDAVP усиливает антидиуретический эффект, в то время как вазоконстриктивный эффект составляет только 1/400 от AVP, соотношение анти Соотношение антидиуретического и антигипертензивного эффекта составляет 4000:1, продолжительность действия — 12-24 часа, в настоящее время это самый идеальный антидиуретический препарат, дозировка зависит от состояния.
2.Другие антидиуретические препараты
(1) Хлорсульфонилмочевина Этот препарат может стимулировать гипофиз к высвобождению AVP и усиливать эффект поглощения воды AVP, что может увеличить производство цАМФ в почечных канальцах, но он не эффективен для NDI. Он может вызвать тяжелую гипогликемию, а также может вызвать водную интоксикацию, на что следует обратить внимание.
(2) Гидрохлоротиазид может уменьшить выделение мочи наполовину. Механизм действия может быть обусловлен увеличением выведения натрия с мочой, дефицитом натрия в организме, увеличением реабсорбции в проксимальном канальце почки и уменьшением поступления исходной мочи в дистальный каналец, тем самым уменьшая выведение мочи. Длительное применение может вызвать дефицит калия, гиперурикемию и т.д. Необходимо соответствующим образом дополнять соль калием.
(3) Карбамазепин может стимулировать высвобождение AVP, что приводит к снижению выделения мочи, но эффект не такой сильный, как у хлорсульфонилмочевины.
3. этиологическое лечение
Для пациентов с вторичной уремией следует по возможности лечить основную причину или использовать вышеупомянутые препараты, если вылечить ее невозможно.