1. Критерии отбора для трансплантации печени. В настоящее время трансплантация печени при раке печени в Китае используется в основном как дополнительное лечение для пациентов, которые не могут быть подвергнуты хирургической резекции, не поддаются лечению микроволновой абляцией или TACE, и у которых функция печени не переносится. Правильный выбор показаний является ключом к повышению эффективности трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме и обеспечению справедливого и эффективного использования чрезвычайно ценных ресурсов донорской печени. На международном уровне используются Миланские критерии трансплантации печени, а также критерии UCSF и Питтсбургские модифицированные критерии TNM. (1) Миланские критерии: предложены Маццаферро и другими в Италии в 1996 году. В 1998 году Сеть по распределению органов США (UNOS) начала принимать Миланские критерии (плюс показатель MELD/PELD, также известный как критерии UNOS) в качестве основной основы для отбора реципиентов для трансплантации печени при раке печени. Миланские критерии постепенно стали наиболее широко используемыми критериями отбора для трансплантации печени в мире. Преимуществами Миланских критериев являются доказанная эффективность, 5-летняя выживаемость ≥ 75%, частота рецидивов < 10%, а также то, что необходимо учитывать только размер и количество опухолей, что делает их простыми для использования в клинической практике. Однако Миланские критерии слишком строги, и многим пациентам с раком печени, которые потенциально могли бы получить хорошее лечение с помощью трансплантации печени, отказывают в доступе. Из-за нехватки доноров пациенты с раком печени, отвечающие Миланским критериям, легко отсеиваются в ожидании донорской печени из-за роста опухоли сверх критериев. Во-вторых, нет существенной разницы в общей выживаемости при небольших гепатоцеллюлярных карциномах, соответствующих Миланским критериям для трансплантации печени, по сравнению с резекцией печени, за исключением того, что в первом случае значительно выше выживаемость без опухоли, чем во втором. Учитывая нехватку доноров и высокую стоимость, прямой метод лечения гепатоцеллюлярных карцином, устойчивых к резекции печени и соответствующих критериям для трансплантации печени, широко обсуждается, особенно в некоторых развивающихся странах. Кроме того, Миланские критерии трудно применить к трансплантации печени живого донора и к скринингу реципиентов печеночных трансплантатов после снижения стадии рака печени от средней до поздней. (2) Критерии Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF): в 2001 году в США Яо и др. предложили критерии UCSF, которые расширили показания к трансплантации печени на основе Миланских критериев, включив в них: одиночную опухоль не более 6,5 см в диаметре; множественные опухоли в количестве ≤3, максимальным диаметром ≤4,5 см и общим диаметром ≤8 см; отсутствие инвазии сосудов и лимфатических узлов. Критерии UCSF также расширяют сферу применения Миланских критериев без значительного снижения послеоперационной выживаемости; поэтому в последние годы в литературе все чаще встречаются данные в поддержку использования критериев UCSF для отбора реципиентов для трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме, хотя существуют и противоречия; например, согласно критериям, метастазы в лимфатических узлах и инвазию сосудов опухоли (особенно микрососудистую инвазию) трудно диагностировать до операции. После всестороннего обсуждения группой экспертов, данное руководство склонно рекомендовать критерии UCSF. (3) Питтсбургская модифицированная TNM: В 2000 году Марш и др. предложили считать противопоказанием к трансплантации печени только наличие любого из трех критериев - инвазия крупных сосудов, поражение лимфатических узлов или отдаленные метастазы, а не размер, количество и распространение опухолей как критерии исключения, что значительно расширило возможности трансплантации печени при раке печени и потенциально позволило почти 50% пациентов достичь долгосрочного выживания. В последние годы растет число исследований, подтверждающих критерии UCSF. Однако у этого критерия есть существенные недостатки. Например, трудно точно оценить микрососудистую инвазию или инвазию ветвями сосудов сегментов печени до операции, а у многих пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой на фоне гепатита может наблюдаться воспалительное увеличение лимфатических узлов, например, на холме, что требует интраоперационного замораживания срезов для постановки окончательного диагноза. Во-вторых, из-за растущего конфликта между спросом и предложением печени, хотя расширение показаний к трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме может позволить некоторым отдельным пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой средней и поздней стадии потенциально извлечь из этого пользу, их общая выживаемость значительно снижается, и это уменьшает доступность донорской печени для пациентов с доброкачественными заболеваниями печени, которые могут достичь долгосрочного выживания. (4) Внутренние стандарты: В настоящее время в Китае нет единых стандартов, и ряд подразделений и ученых последовательно предлагали различные стандарты, включая стандарты Ханчжоу, стандарты Шанхай-Фудань, стандарты Хуаси и консенсус Санья. Требования к отсутствию инвазии крупных сосудов, метастазов в лимфатические узлы и внепеченочных метастазов относительно одинаковы среди стандартов, но требования к размеру и количеству опухолей отличаются. Вышеупомянутые внутренние стандарты расширили сферу показаний к трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме, позволяя большему количеству пациентов с раком печени получить пользу от трансплантации печени без значительного снижения кумулятивной выживаемости и выживаемости без опухоли после операции, что может больше соответствовать национальной ситуации и реальному положению пациентов в Китае. Однако для подтверждения и доказательства этого необходимо провести стандартизированное многоцентровое совместное исследование, чтобы получить медицинские доказательства высокого уровня для достижения признания и единообразия. 2. профилактика рецидивов после трансплантации печени. Общей чертой вышеупомянутых критериев для реципиентов трансплантата печени с отечественным и зарубежным раком печени является то, что все они используют размер опухоли в качестве основного показателя. Принято считать, что биологическое поведение опухоли является наиболее важным фактором в определении прогноза пациента. Поэтому с непрерывным развитием молекулярной биологии будут обнаружены некоторые молекулярные маркеры, которые могут лучше отражать биологическое поведение рака печени и предсказывать прогноз пациентов, что может помочь улучшить существующие критерии трансплантации печени при раке печени и увеличить общую выживаемость. В настоящее время считается, что соответствующее фармакологическое лечение (включая противовирусную терапию, а также химиотерапию) после трансплантации печени потенциально может уменьшить и отсрочить рецидив рака печени и улучшить выживаемость, однако для получения достаточных доказательных медицинских данных необходимы дальнейшие исследования.