Чрескожная лазерная декомпрессия диска PLDD — это новая методика, впервые примененная Ascher-choy в 1986 году для лечения грыжи поясничного диска, которая в последние годы одна за другой проводилась в стране и за рубежом с удовлетворительными результатами. В октябре 2004 года наша больница начала применять технику PLDD для лечения 32 случаев грыжи поясничного диска с удовлетворительными результатами. Результаты обобщены следующим образом. 1. Клинические данные 1.1 Общие данные 32 пациента в этой группе, 11 мужчин и 21 женщина, в возрасте от 19 до 56 лет, в среднем 43 года. Всем им был поставлен диагноз грыжи поясничного диска на основании клинических симптомов, веса и результатов КТ и МРТ обследования. В 24 случаях наблюдалась одиночная протрузия диска, в 8 случаях — протрузия двух соседних сегментов. 2 случая сегментарной протрузии L3~4, 16 случаев сегментарной протрузии L4~5, 6 случаев сегментарной протрузии L5~S1 и 8 случаев двойной сегментарной протрузии L4~5 и L5~S1, всего 40 межпозвоночных дисков. Продолжительность заболевания варьировалась от 1 месяца до 13 лет, в среднем 18 месяцев. Результаты были плохими или неэффективными после 12 недель нехирургического лечения, или рецидивирующими. Клиническими симптомами были боли в пояснице в сочетании с иррадиирующей болью в нижние конечности. 1.2 Лечение 1.2.1 Аппаратура и оборудование Медицинский лазер HOP-100 ND:YAG [производства Beijing Long Hui Heng Company], длина волны 810 нм, выходная мощность 30 Вт, мощность излучения 15 Дж. Оптическое волокно диаметром 400 мкм, пункционная направляющая игла 18G, рентгеновский аппарат C-арм. 1.2.2 Положение и пункция Положение лежа с подушками на груди и бедрах для подвешивания живота, чтобы предотвратить сдавливание внутренних органов. Кожа регулярно дезинфицируется и вытирается полотенцем, место пункции располагается под рентгеноскопией в 8-10 см от остистого отростка на пораженной стороне. Пункция поясничного диска осуществляется с помощью покрытой оболочкой пункционной иглы 18G под рентгеновским контролем, при этом игла вводится под углом 45°-60° к горизонтали. Пациенты жаловались на боль, когда пункционная игла касалась кожи диска и фиброзного кольца, и боль исчезала, когда кончик иглы входил в пульпозное ядро. Для диска L5-S1, поскольку крыло подвздошной кости было обтурировано, мы использовали костный бур диаметром 5 мм после местной анестезии, чтобы сделать отверстие в крыле подвздошной кости в направлении локализации пункции перед пункцией. Кончик пункционной иглы располагался приблизительно на 5-10 мм заднее к центральной части пульпозного ядра диска, после успешной пункции ядро извлекалось и использовалось волокно с внутренним диаметром 400 мкм. Волокно помещается в другую пункционную иглу того же размера для регулировки длины таким образом, чтобы волокно выходило за кончик иглы примерно на 3 мм. затем волокно вводится в тело и фиксируется. 1.2.3 Лазерное облучение и доза Выходная мощность оптоволокна составляет 30 Вт, время облучения — 1 с, интервал — 2 с, доза — 15 Дж каждый раз, общее облучение — 1 600-2 000 Дж. Для энергетического облучения используются несколько точек (задняя наружная часть пораженной стороны пульпозного ядра, задняя центральная часть пульпозного ядра, задняя наружная часть здоровой стороны пульпозного ядра и центральная передняя часть пульпозного ядра). Лазерное облучение составляет около 600 Дж. Затем иглу продолжают по дуге пункционной иглы, кончик продвигают к задней центральной части пульпозного ядра, и лазерное облучение составляет около 500 Дж. Затем иглу продолжают, кончик продвигают к задней наружной части здоровой стороны пульпозного ядра, и лазерное облучение составляет около 400 Дж. Наконец, иглу возвращают к внешней стороне фиброзного кольца, и иглу снова прокалывают, так что кончик оказывается в центральной передней части пульпозного ядра, и лазерное облучение составляет от 400 до 600 Дж. Затем лазерное облучение прекращают. Внимательно наблюдайте за реакцией пациента во время облучения и прислушивайтесь к звуку лазерного испарения и характеру жидкости и газа, выходящих через ножны иглы. Если есть какие-либо отклонения от нормы, немедленно прекратите процедуру. При появлении у пациента явной поясничной дистензии и боли, вытащите оптическое волокно и используйте инъекцию отрицательного давления для аспирации 3~5 раз с интервалом. 1.2.4 Послеоперационное лечение После окончания облучения оптическое волокно и пункционная игла извлекаются, а на ушко иглы накладывается пластырь. В тот же день оставайтесь в постели, а на следующий день носите поясной корсет для обеспечения подвижности. Антибиотики и дексаметазон вводились внутривенно в течение 2-3 дней. Пациент смог вернуться к работе через 1 неделю после операции. 2. Результаты 2.1 Критерии оценки эффективности были основаны главным образом на степени облегчения клинических симптомов и признаков и оценивались в соответствии с критериями оценки эффективности Уильямса [1]. Отлично: полное исчезновение симптомов и веса, возвращение к нормальной работе и деятельности. Хорошо: основные симптомы и признаки исчезают, и пациент может выполнять свою прежнюю работу. Возможно: некоторые симптомы исчезают, но все еще влияют на работу и жизнь. Плохо: нет улучшения симптомов и признаков, или даже ухудшение, необходимо дальнейшее лечение. 2.2 Оценка эффективности Все пациенты этой группы регулярно наблюдались после операции, период наблюдения составлял от 6 до 18 месяцев, в среднем 10 месяцев. Результаты были оценены через 6 месяцев после операции в соответствии с вышеупомянутыми критериями оценки эффективности, и результаты были отличными в 25 случаях (80%), хорошими в 2 случаях (6%), приемлемыми в 3 случаях (9%) и плохими в 2 случаях (6%). Процент успешных результатов составил 94%, а отличных — 86%. 2.3 Послеоперационные реакции и осложнения У десяти пациентов на второй день после операции развился отек и боль в пояснице, которые продолжались в течение нескольких дней и постепенно уменьшились и исчезли после местной физиотерапии. В этой группе не было повреждений сосудов, нервных корешков или спинного мозга, а также инфекции межпозвоночного диска или других осложнений. В двух случаях с плохим исходом была проведена открытая операция. 3, обсуждение 3.1 Принцип PLDD ① Теория декомпрессии втягивания пульпозного ядра: межпозвоночный диск представляет собой плотную структуру, состоящую из фиброзного кольца, окружающего пульпозное ядро, и хрящевой пластинки. Чой и др. обнаружили в ходе экспериментальных исследований на животных, что небольшое изменение объема межпозвоночного диска может вызвать значительные изменения внутреннего давления диска. После лазерного облучения испарение пульпозного ядра может вызвать значительное снижение внутреннего давления диска, в то время как ткань грыжи пульпозного ядра втягивается, снимая компрессию нервных корешков. Компрессия нервных корешков была снята, и неврологические симптомы были облегчены. Ци Цян и др. продемонстрировали, что после лазерной вапоризации внутридискальное давление может быть снижено более чем на 50%. Wang [5] и др. предположили, что во время лазерной вапоризации пульпозного ядра, пульпозное ядро можно непрерывно аспирировать пустой иглой, создавая отрицательное давление в пульпозном ядре, что вызывает центростремительное сокращение окружающей пульпозное ядро ткани, тем самым уменьшая компрессию нерва и достигая цели лечения. (ii) Мнение об изменении направления грыжи пульпозного ядра: Yang Jun и др.[6] считают, что эта хирургическая процедура включает в себя открытие небольшого отверстия в боковой задней части поясничного диска, искусственное изменение направления грыжи пульпозного ядра и снижение возможности повторного проецирования пульпозного ядра в заднем направлении. (3) Гипотеза о стенозе межпозвоночного пространства: Дэвид Л. С. и др.[7] предположили, что после лазерной декомпрессии диска существует возможность стеноза межпозвоночного пространства, и что сужение межпозвоночного пространства в области грыжи диска сокращает проход, через который проходят нервные корешки, снимая напряжение нервных корешков под давлением грыжи диска и устраняя неврологические симптомы. 3.2 Показания к операции Правильное определение показаний к операции является важным аспектом достижения хорошего результата. Показания к операции ПЛДР относительно ограничены: ① выбухающие или грыжевые диски, сдавливающие спинной мозг или нервные корешки cauda equina, при отсутствии значительного улучшения после 8 недель нехирургического лечения. ② Наилучшими показаниями являются молодые пациенты с грыжей или выпячиванием диска, которые не испытывали боли в течение длительного времени. (iii) Пациенты с легким или умеренным спинальным стенозом, кальцификацией задней продольной связки и другими спинальными процедурами являются относительными показаниями при условии, что текущие симптомы вызваны в основном грыжей диска, а изменения симптомов носят легкий или тяжелый характер. 3.3 Размер лазерной энергии и многоточечное облучение Согласно традиционному лечению грыжи поясничного диска, энергия на диск обычно составляет около 800-1500 Дж. Экспериментальные исследования подтвердили, что лазер может испарять диск и что размер полости испарения пропорционален размеру энергии, но испарение достигает определенного уровня и имеет «тенденцию к насыщению», даже если энергия лазера увеличивается снова, это не приводит к существенному изменению размера полости испарения. Размер полости испарения существенно не меняется, но может увеличиться отрицательный отклик. Мы изменили традиционную процедуру PLDD с одноточечного облучения на многоточечное низкоэнергетическое облучение, чтобы увеличить полость испарения и избежать возможности термического повреждения. Каждый раз, когда вы регулируете направление и положение кончика иглы, вы должны сначала вытащить волокно и отрегулировать пункционную иглу, чтобы убедиться, что вы удовлетворены, прежде чем вставлять волокно, чтобы избежать поломки кончика волокна. Тепловой эффект — это ответ на стимуляцию окружающих тканей за счет распространения тепловой энергии от лазера, испаряющего ткань nucleus pulposus, и у большинства пациентов наблюдается ответный процесс при увеличении продолжительности и дозы облучения. Когда пациент жалуется на тепло, болезненность и легкую боль в пояснице и ногах, облучение можно приостановить и удалить оптоволокно, чтобы дать теплу рассеяться внутри диска, или жидкость и газ внутри диска можно аспирировать с помощью шприца, или слегка сдвинуть кончик иглы перед облучением. После удаления направляющей иглы для пункции прижмите ушко иглы на 3~5 минут для предотвращения образования гематомы. 3.4 Модифицированный метод пункции межпозвонкового пространства L5~S1 Из-за обструкции крыльев подвздошных костей, любая одноточечная пункция пункционной иглой 18G очень затруднительна, и практически невозможно чаще регулировать аспект иглы. По этой причине мы используем местную анестезию для пункции межпозвоночного пространства L5/S1 костным сверлом диаметром 5 мм в точке локализации крыла подвздошной кости, при этом процент успеха составляет 100%, а процент точности — более 90%. Для уменьшения боли и усиления эффекта местной анестезии за 5 минут до перфорации можно внутримышечно ввести Дульколакс 100 мг. 4. Эффективность Традиционная техника PLDD для лечения грыжи поясничного диска, по сравнению с традиционными хирургическими методами, имеет простую операцию, операцию под местной анестезией, занимает мало времени, минимально инвазивна, менее болезненна для пациентов, короткое пребывание в больнице, быстрое восстановление, не проходит через позвоночный канал, может избежать спинного мозга и нервных корешков, высокая безопасность и не влияет на Операция безопасна и не влияет на стабильность поясничного отдела позвоночника, имеет мало осложнений, может выполняться на нескольких больных дисках одновременно или многократно, и легко принимается пациентами. Можно избежать таких осложнений, как кровотечение при открытой операции, образование рубцов в паравертебральных тканях, послеоперационная поясничная нестабильность, повреждение нервов и забрюшинной клетчатки. Размер процедуры меньше, чем при обычной открытой операции. Эффективность: Choy [9] и др. провели 518 операций PLDD с 752 межпозвоночными дисками с 1986 по 1999 год, при этом процент успеха составил 85%. Осложнения PLDD встречаются редко. Только один из 333 случаев PLDD с 752 сегментами, о которых сообщил Choy в первые годы своей работы, осложнился дисцитом. Другие осложнения, такие как послеоперационная лихорадка, инфекция, повреждение мочеточников, гематома поясничной мышцы и повреждение пластинки позвонка, встречались редко. В реальной клинической практике существует множество методов лечения грыж межпозвонковых дисков, и различные методы имеют относительно лучшие терапевтические диапазоны. PLDD требует строгого контроля хирургических показаний для достижения максимальной эффективности.