Однако трудно избежать коллапса некротической головки бедренной кости и возникновения остеоартрита, и шанс сохранить головку бедренной кости теряется, поэтому единственным доступным методом лечения является замена сустава. В настоящее время, согласно классификации (например, классификации Ficat и ARCO), только на ранней стадии (до разрушения головки бедренной кости) есть шанс спасти головку бедренной кости от разрушения. Поэтому раннее выявление и диагностика некроза головки бедренной кости имеет большое значение для лечения и прогноза.
I. Клинические характеристики.
Некроз головки бедренной кости, как правило, имеет коварное начало, и на ранней стадии часто отсутствуют явные клинические симптомы. Наиболее частым клиническим проявлением является боль. В основном она проявляется как боль в паховой области, отдающая в переднюю или внутреннюю часть бедра. Эта боль может быть внезапной и интенсивной, но чаще всего это нетяжелая боль в бедре, которая постепенно ухудшается.
Необходимо тщательно собрать анамнез пациента с болью в тазобедренном суставе. Это включает в себя историю употребления гормональных препаратов, историю употребления алкоголя и историю травм. Следует также рассмотреть некоторые редкие причины некроза головки бедренной кости, такие как декомпрессионная болезнь и гемоглобинопатия.
Применение глюкокортикоидов является одной из наиболее важных причин ишемического некроза головки бедренной кости. Связь между временем возникновения ишемического некроза головки бедренной кости и длительностью и дозой применения гормонов неясна и может варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет, поэтому важно тщательно расспросить пациента о его истории применения гормонов. Иногда пациент может не знать, что использовал гормоны, поэтому следует заподозрить в использовании гормонов пациентов, которые проходили лечение препаратами в нерегулируемых учреждениях.
Длительное употребление алкоголя является еще одной распространенной причиной некроза головки бедренной кости, в основном у взрослых пациентов мужского пола, но чувствительность к алкоголю сильно различается у разных людей, поэтому количество и продолжительность употребления алкоголя сильно варьируется от пациента к пациенту.
Другие системные заболевания, такие как декомпрессионная болезнь, гемоглобинопатия и LCPD, также могут привести к некрозу головки бедренной кости. Пациенты со всеми вышеперечисленными заболеваниями относятся к группе высокого риска по развитию некроза головки бедренной кости, и им следует рекомендовать обращать внимание на симптомы тазобедренного сустава и регулярно проходить обследования, чтобы не затягивать состояние и не упустить лучшее время для лечения.
Для пациентов, жалующихся на боль в бедре или нижних конечностях, очень важно тщательное обследование. Прежде всего, необходимо выяснить источник боли, за исключением заболеваний поясничного отдела позвоночника, коленного сустава и внутрибрюшных заболеваний. Поэтому физикальное обследование должно быть комплексным, а не только обследование тазобедренного сустава. Типичными признаками ранней стадии некроза головки бедренной кости являются ограниченные движения бедра, такие как ограниченная абдукция и наружная ротация, ограниченная флексия и внутренняя ротация, а наиболее важными положительными признаками являются положительный 4-символьный тест и боль при чрезмерной ротации. Иногда возникает давящая боль в паховой области.
Если пациент жалуется на боль в бедре, спрашивает историю болезни на наличие предрасполагающих факторов, а физическое обследование выявляет ограничение подвижности бедра, следует сильно заподозрить наличие заболевания и провести соответствующие тесты. Обследование для ранней диагностики некроза головки бедренной кости — это в основном визуализационное обследование, включая рентгенографию, КТ, МРТ, сканирование костей, ангиографию и т.д.
Во-вторых, рентгеновское обследование.
Рентген не является эффективным средством ранней диагностики некроза головки бедренной кости, но он экономичен и прост, является важным средством проверки некроза головки бедренной кости и играет незаменимую роль в наблюдении за прогрессированием заболевания и выборе методов лечения. Для улучшения показателей диагностики следует делать ортопантомограмму и снимки в позе лягушки, а также использовать рентгеновские снимки с вытяжением нижних конечностей для создания отрицательного давления в области субхондрального расслоения кости, чтобы «знак полумесяца» был виден более четко. Типичным рентгеновским проявлением некроза головки бедренной кости является «знак полумесяца», который является проявлением коллапса головки бедренной кости, и развитие состояния пациента обычно неизбежно в это время. На ранних рентгенограммах при некрозе головки бедренной кости отмечаются изменения плотности головки бедренной кости, при этом плотность кости в несущей нагрузку области головки бедренной кости повышена, окружена пластинчатыми гиподенсивными тенями, что является проявлением ползучего замещения в процессе восстановления некроза; аномальное расположение костных трабекул, например, размытость или даже исчезновение нормальных линий натяжения и давления костных трабекул. На поздней стадии появляются кистозная дегенерация, склеротическая зона, разрушение трабекулярной структуры кости, изменение формы головки бедренной кости, коллапс, образование костных излишков на суставной поверхности, сужение щели и т.д.
III. Компьютерная рентгеновская томография (КТ).
КТ, особенно КТ высокого разрешения, превосходит рентген в диагностике некроза головки бедренной кости, более четко показывает место возникновения и объем поражения некроза головки бедренной кости, точно показывает мелкомасштабные трабекулярные изменения, имеет уникальные преимущества для раннего выявления субхондрального костного коллапса, который является одним из важных инструментов диагностики некроза головки бедренной кости. Однако, поскольку КТ все еще является рентгеновским снимком, возможности ранней диагностики некроза головки бедренной кости ограничены. Важным проявлением раннего некроза головки бедренной кости на КТ является «знак звезды», который представляет собой звездообразную трабекулярную структуру в области головки бедренной кости, являющуюся признаком микроперелома и восстановления костных трабекул.
В 1996 году Фроберг предложил следующие критерии стадирования КТ-представления остеонекроза
Стадия 0: норма.
Стадия 1: огрубение трабекулярных звездчатых структур, искажение и деформация и пестрые склеротические участки высокой плотности и/или остеопороз.
Стадия 2: пестрый остеосклероз и кистозные полупрозрачные участки с потерей трабекулярных звездчатых структур.
Стадия 3: признак полумесяца с легкой фрагментацией кости и небольшим разрушением суставной поверхности на вершине стадии 2.
Стадия 4: потеря целостности головки бедренной кости из-за значительной фрагментации кости и коллапса суставной поверхности.
Стадия 5: Сочетание гипертрофированной деформации головки бедренной кости, гиперплазии вертлужной впадины и сужения суставного пространства.
IV. Магнитно-резонансная томография (МРТ).
МРТ стала «золотым стандартом» для обследования и диагностики некроза головки бедренной кости. МРТ позволяет эффективно обследовать бессимптомных пациентов с высоким риском развития остеонекроза. 619 бедер) не имели выраженных симптомов со стороны тазобедренного сустава, у 100 из них на МРТ были выявлены проявления некроза головки бедренной кости, а у 11 из 43 пациентов, у которых наблюдалась боль в тазобедренном суставе, на МРТ был выявлен некроз головки бедренной кости.
Типичным проявлением раннего остеонекроза на МРТ является умеренный или низкий сигнал на Т1-взвешенных изображениях и высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях. По мере прогрессирования заболевания появляется «знак двойной линии», т.е. круг низкого сигнала вокруг некротической области и круг высокого сигнала внутри линии низкого сигнала на Т2-взвешенном изображении. При прогрессирующем остеонекрозе некротическая область гипоинтенсивна на Т1- и Т2-взвешенных изображениях.
МРТ также важна, поскольку позволяет точно оценить степень некроза головки бедренной кости. Исследование Bassounas AE и др. показало, что использование МРТ для оценки объема некротической части головки бедренной кости является хорошим руководством для выбора клинического лечения.
Существует несколько методов измерения степени некроза?
Один метод, рекомендованный Steinberg в 1984 году, непосредственно использует аномальную область на Т1-взвешенном изображении для определения процента некротической области во всей головке бедра, которая делится на три категории: менее 15%, 15-30% и более 30%.
Другой метод заключается в определении степени некроза с помощью «индекса некротической области», который рассчитывается на МРТ в средней корональной плоскости и средней сагиттальной плоскости, соответственно, как «ангел некротической дуги», то есть дуга от центра головки бедренной кости до края некротической области, обозначенной как А и В, соответственно. Затем степень некроза рассчитывалась на основе значений A и B. Этот метод потенциально может недооценивать степень некроза и улучшается путем расчета значений A и B на МРТ-изображении с наибольшей степенью некроза.
В последние годы в литературе появились сообщения о том, что динамическая МРТ более эффективна для ранней диагностики некроза головки бедренной кости.Kaushik A et al. использовали динамическую МРТ для исследования 30 пациентов (31 бедро) с переломами шейки бедра и получили значительную корреляцию между результатами визуализации и изменениями в кровоснабжении головки бедра. Это исследование показало, что динамическая МРТ может предсказать ишемический некроз головки бедра в течение 48 часов на основании кровоснабжения головки бедра. некроз может быть предсказан в течение 48 часов на основании кровоснабжения головки бедра.
V. Сканирование костей, сканирование костей — это функциональное обследование. Оно отражает кровоток и метаболизм костной ткани по количеству радиоактивного технеция 99m, поглощенного костной тканью. Радионуклидное сканирование костей чувствительно к нарушениям костного метаболизма и очень чувствительно для диагностики раннего некроза головки бедренной кости. Однако сканирование костей является неспецифическим тестом, и различные заболевания (например, опухоли) могут вызывать радиоактивную концентрацию в области головки бедренной кости, поэтому при диагностике необходимо проводить тщательную дифференциацию.
Ранняя стадия остеонекроза обычно проявляется в виде «холодной зоны» при сканировании костей, которая представляет собой область с низким уровнем сигнала в субхондральной зоне остеонекроза, что свидетельствует о снижении поглощения нуклида и является признаком I стадии остеонекроза. При остеонекрозе II стадии вокруг или внутри «холодной зоны» появляется «горячая зона», которая представляет собой реактивную переполненную область с высоким уровнем сигнала, что свидетельствует о повышенном поглощении нуклида.
В последние годы сцинтиграфия костей используется в качестве предиктора коллапса у пациентов с ранним некрозом головки бедренной кости. Sedonja L et al [8] исследовали 27 пациентов (36 тазобедренных суставов) и показали, что поглощение трассера на определенной стадии некроза головки бедренной кости варьирует, а повышенное сообщество трассера предсказывает высокую вероятность коллапса некротической головки бедренной кости.
В дополнение к сканированию костей однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) значительно повышает чувствительность диагностики остеонекроза.
Сравнение рентгенограмм, КТ, МРТ и сканирования костей для диагностики остеонекроза показывает, что КТ и МРТ являются лучшими средствами для оценки степени поражения, но сканирование костей является наиболее чувствительным методом для ранней диагностики.
VI. Гемодинамическое обследование. Для пациентов с нормальной рентгенографической картиной и отсутствием клинических симптомов гемодинамическое исследование костей может помочь диагностировать ранний некроз головки бедренной кости. Обычно, когда базальное внутрикостное давление превышает 4,0 кПа, тест на давление >1,3 кПа, плохое заполнение или удержание контрастного вещества и т.д., следует рассмотреть возможность некроза головки бедренной кости. Следует отметить, что гемодинамическое исследование подходит только для ранней диагностики и не является точным, когда заболевание переходит в продвинутую стадию, когда суставной хрящ ломается и разрушается и вызывает соединение кости с суставным пространством, а внутрикостное давление снижается, к тому же оно обычно меньше используется в клинической практике, поскольку является инвазивным методом исследования.
VII. Артериография. Принято считать, что повреждение кровоснабжения головки бедра является основной причиной асептического некроза головки бедра, а аномальные изменения артерий, обнаруженные при артериографии, могут стать основой для ранней диагностики ишемического некроза головки бедра. Артериография может четко показать кровоснабжение бедра и головки бедренной кости. К распространенным нарушениям кровоснабжения головки бедра относятся: набухание и утолщение основного ствола внутренней роторной бедренной артерии или полная невидимость, искажение, деформация, сужение, прерывание, волосатые края или полная невидимость артерии верхней поддерживающей полосы; искажение, деформация, истончение, истончение, прерывание или полная невидимость восходящих ветвей наружной роторной бедренной артерии; уменьшение или увеличение восходящих ветвей головки бедренной артерии, В паренхимальной фазе в шейке прокрашиваются кровеносные сосуды различной формы, плотности и диапазона; мелкие артерии вокруг некротического участка реваскуляризируются; коллатеральное кровообращение усиливается, и часто внутренняя спинофеморальная артерия анастомозирует с ветвями окклюзированной артерии, верхней и нижней ягодичными артериями или наружной спинофеморальной артерией; венозный рефлюкс медленный и застойный, чаще встречается внутренняя спинофеморальная вена.
Восьмое — артроскопия. Артроскопия — это и метод диагностики, и минимально инвазивное хирургическое лечение. При некрозе головки бедренной кости артроскопия позволяет непосредственно наблюдать суставную поверхность головки бедренной кости; до появления коллапса некроза головки бедренной кости или остеоартрита можно провести очистку синовиальной оболочки и другие операции по сохранению головки бедренной кости. Однако значение артроскопии для ранней диагностики некроза головки бедренной кости невелико. Общими артроскопическими проявлениями некроза головки бедренной кости являются.
1, синовиальные изменения, почти все синовиальные скопления, отек и гиперплазия видны при артроскопии на всех стадиях, что может быть важной причиной боли и важным фактором эффективности артроскопии.
2, изменения хряща, на ранних стадиях внешний вид и текстура хряща в норме, на поздних стадиях в зоне ношения веса хрящ размягчается, появляются трещины и углубления при пальпации, большое некротическое отслоение хряща приведет к дефектам хряща на поверхности головки бедренной кости.
3, субхондральная кость, продвинутая область некроза субхондральной кости образование трещин, суставного хряща и субхондральной кости разделения; рентгеновский «знак полумесяца» является несущей области субхондрального некроза кости разделения отражения; субхондральный некроз кости, коллапс, фрагментация, подвергается и т.д., может быть неэффективное восстановление грануляционной ткани, некроз кости поверхность затвердения грубой;. Суставная щель сужается, в тазобедренном суставе наблюдаются изменения, напоминающие остеоартрит.
Ранняя диагностика некроза головки бедренной кости должна рассматриваться в сочетании с клиническими проявлениями и различными вспомогательными обследованиями. На ранней стадии некроза головки бедренной кости иногда трудно поставить диагноз ишемического некроза головки бедренной кости. При встрече с пациентами с подозрением на некроз головки бедренной кости диагноз следует максимально подтвердить или исключить с помощью МРТ и сканирования костей. В то же время следует проводить тщательную клиническую дифференциацию от других заболеваний (например, травматического артрита, врожденной вертлужной дисплазии с остеоартритом и т.д.), чтобы избежать неправильной диагностики и пропущенных диагнозов. Ранняя диагностика является ключевым фактором в определении терапевтических мер, и к ней необходимо относиться серьезно.