Цель.
Лекарственные инфекции позвоночника встречаются относительно редко, их частота составляет 1:100 000-250 000 в год и постепенно увеличивается. Средняя продолжительность пребывания в больнице составляет 30-57 дней, а уровень смертности колеблется в пределах 2-17%. Эта статья посвящена консервативному и хирургическому лечению инфекций, приобретенных медицинским путем.
Методы.
Диагноз и лечение межпозвонкового дисцита были поставлены на основании обзора литературы и сочетания с нашим собственным опытом. Патогенетическая диагностика основывается на посевах крови, пункции с помощью КТ и интраоперационной биопсии образцов. Обсуждаются основные принципы лечения и показания к хирургическому вмешательству.
Результаты.
Ранняя и стабильная операция снизит смертность (до 2%). Сочетание хирургического вмешательства и антибиотиков позволяет практически исключить рецидив (по литературным данным частота рецидивов составляет 0-7%). Хирургическое лечение может улучшить качество жизни.
Заключение.
Консервативное и хирургическое лечение становится все более успешным благодаря тщательному клиническому и рентгенологическому наблюдению за пациентами с межпозвонковым дисцитом. Стабилизация больного сегмента должна проводиться при наличии четких показаний к операции, которая может контролировать заболевание и способствовать скорейшему передвижению пациента.
Межпозвонковый дисцит — это редкое заболевание, склонное к неправильной диагностике и неправильному лечению из-за неспецифического характера начальных признаков и симптомов. Время от начала заболевания до постановки диагноза, по литературным данным, может составлять от 2 до 6 месяцев.
Спондилодисцит — это первичная инфекция межпозвоночного диска, вызванная патогенным микроорганизмом, с немедленным возникновением остеомиелита под прилегающей концевой пластинкой, обычно постепенно приближающегося к сегменту. Ежегодная заболеваемость составляет 1:100 000 — 250 000. Это ведущая причина гематогенного остеомиелита в возрасте старше 50 лет, составляющая 3-5% от всех случаев остеомиелита.
В данной статье рассматривается консервативное и хирургическое лечение лекарственного дисцита и прогноз.
Общее лечение
Принципы лечения: удаление инфицированных очагов; поддержание и восстановление структуры и стабильности позвоночника; восстановление неврологической функции; обезболивание.
Основные меры для успешного лечения и полного выздоровления от дисцита: торможение или иммобилизация пораженного сегмента позвоночника; антибиотики; дебридмент и декомпрессия позвоночного канала по мере необходимости в зависимости от тяжести заболевания.
Стандартные рекомендации по лечению отсутствуют из-за разнообразия популяций пациентов и методов лечения. Рандомизированных контролируемых исследований не существует. Уровень доказательности рекомендуемых методов лечения не превышает оценку С.
Целенаправленная антибиотикотерапия требует микробиологической диагностики и внутривенного введения антибиотиков в зависимости от обнаруженных возбудителей и тестирования на чувствительность к препаратам. Перед отменой жаропонижающих препаратов и антибиотиков необходимо провести микробиологическое исследование разреза и не менее трех посевов крови. Если пациенту требуется срочное лечение в связи с сепсисом или вспышкой заболевания, можно эмпирически использовать антибиотики широкого спектра действия, направленные на наиболее распространенных возбудителей дисцита, таких как золотистый стафилококк и кишечная палочка, при этом сначала следует сделать посев крови. Мы рекомендуем следующие шаги: культивирование крови, пункционная биопсия под контролем КТ и интраоперационный инцизионный забор образца.
В литературе нет четких рекомендаций относительно продолжительности внутривенного введения антибиотиков. Обычно считается, что минимальный срок составляет от 2 до 4 недель. Некоторые обсервационные исследования показывают, что продолжительность менее 4 недель, скорее всего, приведет к неудаче лечения. Имеются сообщения о случаях более раннего перехода с внутривенного на пероральный прием препарата при условии, что состояние пациента в целом стабильно и маркеры воспаления в крови приходят в норму или значительно улучшаются. Если кишечная биодоступность действующего вещества препарата высока, например, фторхинолоны, клиндамицин, линезолид. Линезолид в основном используется для лечения метициллин-резистентных инфекций золотистого стафилококка (MRSA), и препарат имеет побочные эффекты со стороны кроветворной системы.
В литературе также отсутствуют единые рекомендации по общей продолжительности лечения антибиотиками. При неспецифическом дисците рекомендуется применение антибиотиков в течение 6 недель — 3 месяцев. В целом, продолжительность использования варьируется от человека к человеку. Исключительные пациенты (с иммуносупрессией, диабетом, наркоманией) требуют больше времени. В нашей практике препарат прекращают принимать после 6 недель подряд, когда маркеры воспаления приходят в норму.
Если история болезни, клинические и визуализационные данные указывают на туберкулезный дисцит, то следует немедленно начать соответствующее лечение. Такие случаи обычно не флуктуируют, и поэтому можно без крайней необходимости искать микробные патогены. Исходя из эмпирических и ретроспективных данных, противотуберкулезное лечение следует продолжать в течение 18-24 месяцев для предотвращения рецидива и полного излечения. Атипичные микобактерии часто устойчивы к лекарствам, что делает лечение очень сложным. Окончательного протокола лечения атипичных микобактерий не существует. Руководство Американского торакального общества 1997 года рекомендует комбинацию изониазида, рифампицина и этамбутола со стрептомицином или кларитромицином или без них для лечения легочных инфекций.
Если грибковая инфекция подтверждена, необходимо назначить противогрибковое лечение. Вызванный грибком дисцит и туберкулезный дисцит выглядят одинаково на МРТ. В целом, трудно дифференцировать грибковый дисцит, а противогрибковая терапия сбивает с толку. Поэтому van Ooij и др. выступают за раннее хирургическое лечение этого заболевания.
Показания к консервативному лечению: отсутствие четких показаний к операции; слабые клинические симптомы; минимальное разрушение кости; высокий хирургический риск. Консервативное лечение обычно является предпочтительным вариантом для пожилых пациентов или тех, кто находится в плохом общем состоянии.
Торможение, которое очень важно, нелегко осуществить. Адекватное торможение инфицированного сегмента может уменьшить время, проведенное в постели. Для шейного отдела позвоночника можно использовать шейный бандаж или hallux rig. В среднегрудном отделе позвоночника косой брейс позволяет частично перенести нагрузку на пораженный сегмент на меньшие суставные отростки, снижая давление на тело позвонка. Даже в тораколюмбальном сегменте или поясничном отделе позвоночника, если повреждение не очень серьезное, можно рассмотреть возможность торможения с помощью поддерживающего корсета. Повреждения нижних поясничных или пояснично-крестцовых сегментов, а также более серьезные повреждения переднего столба требуют минимум 6 недель постельного режима.
Недостатки консервативного лечения: осложнения, связанные с постельным режимом: пролежни, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония. Псевдоартроз и нестабильность позвоночника, приводящие к кифозу и хронической боли, встречаются в 16-50% случаев. Консервативное лечение следует прекратить в следующих случаях: 4-6 недель без сращения, прогрессирующая деструкция, отсутствие улучшения клинических симптомов…
Если во время консервативного лечения развивается паравертебральный абсцесс, то возможна пункция и дренирование абсцесса под контролем КТ.
Хирургия
Показания к экстренной операции: 1. неврологическое нарушение;
2. септицемия.
3. значительное разрушение кости, ведущее к нестабильности;
4. намечающаяся или уже существующая деформация;
5. профессиональные поражения (абсцессы) в позвоночнике;
6. неясная этиология и/или подозрение на злокачественное заболевание;
7. неспособность ответить на консервативное лечение;
8. неконтролируемая боль;
9. Плохое соблюдение требований пациента
По сравнению с консервативным лечением, хирургическое вмешательство позволяет безопасно и быстро контролировать воспаление. Пациенты могут начать двигаться раньше… Показатель слияния увеличивается до 90-100%. В случаях многосегментного поражения и длительного сращения сегментов возможно возникновение псевдоартроза и смещение имплантата, что приводит к ретрофлексионной деформации. Поэтому требуется внутренняя фиксация соседнего сегмента.
Декомпрессия только позвоночной пластины может дестабилизировать задние структуры и привести к потенциальному неврологическому повреждению. Конечно, может также существовать риск присоединения патогенов и продолжающейся инфекции, если внутренняя фиксация присутствует в инфицированном поражении. Внутренняя фиксация позвоночника также может быть успешной, если дебридмент проводится очень тщательно и одновременно даются местные антибиотики. Дебридмент должен достигать костной ткани с богатым кровоснабжением. Использование титана для внутренней фиксации может снизить частоту рецидивов.
Хирургическая стратегия остается спорной. Одноэтапная или двухэтапная операция? При неврологических симптомах: экстренная декомпрессия + внутренняя фиксация. Без неврологических симптомов: если пациент не в состоянии, операция может быть проведена в 2 этапа с разницей в 1-2 недели.
Способ внутренней фиксации также является спорным. Только задний / Только передний / Комбинированный задний + передний / Комбинированный передний + задний.
В таблице ниже представлена стратегия лечения, разработанная авторами. Необходимо учитывать следующие факторы: степень разрушения сегмента, применение дебридмента, деформация задней выпуклости, степень накопления тел позвонков. Тяжелые многоэтапные разрывы могут потребовать многократного хирургического удаления и фиксации.
С дисцитом связана определенная смертность из-за высокой частоты ранней ошибочной диагностики и неправильного лечения, а также потому, что он в основном поражает пожилых пациентов. Средняя продолжительность пребывания в больнице составляет от 30 до 49 дней. Смертность во время госпитализации колеблется от 2 до 17%.
Восстановление после неврологического повреждения: у 30% потеря мышечной силы; у 90% потеря чувствительности и низкое качество жизни… …75% случаев острого паралича могут быть восстановлены. ….. Общая вероятность рецидива дисцита 0-7%.