Гипертиреоз при беременности включает гипертиреоз, диагностированный до беременности, гипертиреоз, впервые диагностированный во время беременности, и гипертиреоз, связанный с приемом ХГЧ (транзиторный эметический гипертиреоз беременности). Распространенность составляет около 0,2-2%. 95% случаев гипертиреоза при беременности обусловлены болезнью Грейвса. Характер клинических проявлений заключается в том, что симптомы гипертиреоза нарастают на ранних сроках беременности и уменьшаются на поздних сроках. Влияние гипертиреоза на беременность и плод 1. Влияние гипертиреоза при беременности на мать: воспроизведение или усугубление состояния гипертиреоза, нарушение менструального цикла, аменорея, ановуляторный менструальный цикл, снижение шансов на зачатие. К неблагоприятным последствиям неконтролируемого гипертиреоза для беременных относятся выкидыш, преждевременные роды, гипертензивный синдром беременности, застойная сердечная недостаточность, тиреоидный криз, разрыв плаценты и инфекции. 2. Последствия гипертиреоза при беременности для плода включают неонатальный гипертиреоз, внутриутробную задержку роста, преждевременные роды, маловесных детей, риск рождения новорожденного с низкой массой тела, мертворождение и пороки развития плода. Эффективный контроль гипертиреоза может значительно улучшить исход беременности. Связь между гипертиреозом во время беременности и частотой врожденных пороков развития неубедительна. В исследованиях сообщалось о высокой частоте пороков развития плода при нелеченном гипертиреозе и низкой частоте в группе, получавшей АТД. Однако в литературе имеются также сообщения о том, что гипертиреоз не ассоциируется с пороками развития плода. Клинические проявления и диагностика гипертиреоза при беременности Гиперметаболический синдром и физиологический зоб при беременности очень похожи на гипертиреоз. Вследствие повышения уровня ТБГ в крови также повышается уровень ТТ3 и ТТ4. Гипертиреоз следует заподозрить, если вес не увеличивается с увеличением числа месяцев беременности, наблюдается проксимальное истощение конечностей, ЧСС в покое превышает 100 уд/мин. Диагноз гипертиреоза можно поставить, если сывороточный TSH снижается, а FT3 или FT4 повышается. При наличии инфильтративного проптоза, диффузного зоба, тремора или сосудистого шума в области щитовидной железы, а также положительных тиреоидстимулирующих антител (TSAb) в сыворотке крови может быть диагностирована болезнь Грейвса. В-третьих, преходящий гипертиреоз при беременности и рвоте. Примерно у 40% пациенток с тяжелой рвотой при беременности наблюдаются отклонения в функциональных анализах щитовидной железы, причем может быть повышен FT4 или подавлен TSH, или оба показателя одновременно. Чаще всего при тяжелой рвоте беременных эмезис исчезает (ХГЧ возвращается к норме). Это связано с увеличением тиреотропно активного компонента ХГЧ, приводящего к появлению рецепторов ТСГ. Возникает на ранних сроках беременности и проявляется длительной сильной тошнотой и рвотой, потерей веса более чем на 5%, а в тяжелых случаях обезвоживанием и кетозом. Положительные тиреоидные признаки отсутствуют. Уровень TSH в сыворотке крови снижен, FT4 или FT3 повышены; уровень ХГЧ в сыворотке крови повышен и коррелирует со степенью тяжести состояния, что позволяет отличить его от болезни Грейвса при беременности. Основное лечение заключается в коррекции метаболических нарушений, вызванных постоянной рвотой, а также в облегчении дальнейшей рвоты. Показаний к применению антитиреоидных препаратов (АТД) нет. Лечение и мониторинг гипертиреоза при беременности: Решение о прерывании беременности и удалении плода должно приниматься в каждом конкретном случае индивидуально. Если плод сохраняется, то принцип лечения: предпочтительнее АТД, у некоторых пациентов необходимо выбрать хирургическое лечение, а лечение радиоактивным йодом запрещено. (I) Лечение АТД Обычно используются два вида АТД: пропилтиоурацил (ПТУ) и метимазол (ММИ). 1, влияние АТД на плод: некоторые исследования показали, что скорость плацентарного прохождения ПТУ ниже, чем ММИ, а количество ПТУ, проходящее через плаценту, составляет 1/4 от количества ММИ. Это различие связано с тем, что ММИ скорее связывается с белками плазмы и легче ионизируется в условиях физиологического рН. Исследования показали, что применение ПТУ и ММИ во время беременности не увеличивает частоту врожденных пороков развития плода. В настоящее время для лечения раннего гипертиреоза при беременности (0-12 недель) предпочтительнее использовать ПТУ, а ММИ — в качестве второй линии; в середине и конце гестации (от 13 недель до родов) предпочтительнее использовать метимазол (ММИ). 2, применение АТД при гипертиреозе во время беременности Цель лечения — использовать наименьшее количество АТД, в кратчайшие сроки привести функцию щитовидной железы в норму, обеспечить здоровье матери и плода. Доза АТД должна быть максимально снижена, показателем является поддержание FT4 в сыворотке крови в пределах верхней границы нормы. Минимальная доза АТД, позволяющая поддерживать нормальную функцию щитовидной железы в течение нескольких недель, может быть отменена. В настоящее время во избежание рецидива гипертиреоза рекомендуется проводить поддерживающую терапию до поздних сроков беременности. В случае рецидива гипертиреоза лечение АТД можно повторить. Те, кто ранее страдал гипертиреозом, могут забеременеть после отмены АТД, если уровень ТТГ в сыворотке крови достигает нормального диапазона во время лечения АТД; или они могут забеременеть, если доза АТД будет снижена так, чтобы уровень FT4 в сыворотке крови находился на верхней границе нормы. Некоторые ученые выступают за отмену ММИ до наступления беременности и использование вместо него ПТУ, чтобы избежать возможных пороков развития, вызванных ММИ. Поскольку доза АТД для контроля гипертиреоза должна быть увеличена после комбинированного применения левотироксина (L-T4), комбинированное применение L-T4 не рекомендуется во время беременности. 3, мониторинг функции щитовидной железы в период лечения АТД заключается в проверке функции щитовидной железы каждые 2 недели в начале лечения, а затем продлевается до 4-6 недель. В качестве показателя для мониторинга функции щитовидной железы используется FT4. Через несколько месяцев после того, как FT4 достигнет нормы, уровень TSH в сыворотке может все еще находиться в подавленном состоянии, поэтому уровень TSH нельзя использовать в качестве показателя мониторинга в начале лечения, а нормальный уровень TSH является показателем того, что гипертиреоз эффективно контролируется. （ Хирургическое вмешательство применяется редко. Операцию следует проводить на четвертом-шестом месяце беременности. Операция на третьем месяце беременности может привести к выкидышу. Показания к хирургическому лечению: ① Значительное увеличение щитовидной железы, требующее высокой дозы АТД для контроля, доза ПТУ более 400 мг/сут, а некоторые считают, что доза ПТУ более 300 мг/сут должна быть подвергнута хирургическому лечению. ② Аллергия на АТД. (iii) большая психологическая нагрузка, чрезмерное беспокойство о побочном действии лекарств на плод или невозможность регулярно выполнять предписания врача по приему лекарств. （Терапия радиоактивным йодом запрещена. После 1О недель беременности щитовидная железа плода может концентрировать 131I и вызывать зоб и гипотиреоз плода. Перед назначением терапии 131I пациентке с гипертиреозом необходимо подтвердить наличие беременности. Если выбрана терапия 131I, следует избегать беременности в течение 6 месяцев после лечения. (iv) Другие методы лечения 1. Бета-блокаторы: применять с осторожностью. Бета-блокаторы, такие как пранолол, были связаны с самопроизвольным абортом. Пранолол также может вызывать внутриутробную задержку роста, затяжные роды, неонатальную брадикардию, гипотензию, гипогликемию и гипербилирубинемию и другие осложнения. 2, йодид: йодид может вызвать неонатальный зоб и гипотиреоз, поэтому старайтесь не использовать его во время беременности, но можно применять в течение короткого периода времени перед операциями на щитовидной железе и для купирования тиреоидного криза.