Во время беременности у многих беременных женщин возникают сопутствующие, новые или старые дерматологические заболевания. Если врач-акушер на начальном этапе беременности знаком с общими методами лечения дерматологических заболеваний, он может эффективно лечить большинство беременных женщин с заболеваниями кожи. Лечение у специализированного дерматолога имеет большое значение, но и знания акушера о распространенных кожных заболеваниях также необходимы. Для того чтобы акушеры могли лучше понять общие методы лечения различных кожных заболеваний при беременности, доктор Тайлер из отделения дерматологии Университета штата Огайо обобщил информацию о лечении кожных заболеваний при беременности и опубликовал свои выводы в журнале Clinical Obstetrics and Gynecology. Классификация лекарственных средств при беременности Все акушеры должны быть знакомы с классификацией лекарственных средств при беременности и лактации, разработанной Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). Эта классификация была разработана после того, как в XX веке появились врожденные пороки развития, связанные с применением каприлэстрола и талидомида. Каждый препарат разделен на категории 1-5 и приведен в табл. 1. Несмотря на то что это наиболее часто используемая система классификации, многие из рейтингов основаны на ограниченных экспериментальных данных на животных и сообщениях о случаях, а обновление рейтингов часто происходит медленно. Поэтому перекрестные ссылки на другие ресурсы по безопасности лекарственных средств могут быть лучшим способом подтверждения актуальной информации о безопасности лекарственных средств при беременности. Препараты для лечения дерматологических заболеваний при беременности При дерматологических заболеваниях во время беременности, как правило, предпочтение отдается препаратам местного действия, так как они имеют преимущество, заключающееся в том, что имеют самые низкие пределы всасывания и наименьшее влияние на плод. Доктор Тайлер рекомендует подходящие препараты для беременных женщин с дерматологическими заболеваниями на основе современной классификации препаратов FDA. Хотя активность сальных желез на поздних сроках беременности возрастает, не у всех пациенток наблюдается предсказуемое обострение угревой болезни, которая, как правило, считается не подверженной влиянию во время беременности. Несмотря на ограниченное количество безопасных лекарственных средств, многие топические препараты остаются лучшим вариантом для беременных женщин с акне. Многие антибиотики местного действия могут безопасно применяться во время беременности. Перекись бензоила в настоящее время относится к категории С, однако она является безопасным и заслуживающим внимания препаратом для лечения акне во время беременности. Крем с азелаиновой кислотой (азелик) относится к категории В и также является хорошим выбором при системной абсорбции <4% от дозы. Хотя салициловая кислота является противовоспалительным средством, она относится к категории С с системной абсорбцией около 9-25%. В связи с возможностью раннего закрытия артериального протока и гипотонии околоплодных вод после терапии противовоспалительными препаратами на поздних сроках беременности беременным женщинам следует избегать длительного применения препарата или наложения закрытой повязки, что может увеличить системную абсорбцию. Большинство топических антимикробных препаратов могут безопасно применяться у акушерских пациенток. Местные метронидазол, эритромицин и клиндамицин для лечения акне и розацеа относятся к категории В и могут безопасно применяться во время беременности. Два других антимикробных препарата, используемых для лечения кожных заболеваний, - аминоглютетимид и сульфасалазин натрия - относятся к категории С и также могут применяться у беременных пациенток. Аминосульфон является пероральным средством для лечения герпетического дерматита и проказы во время беременности, и в литературе нет сообщений о неблагоприятном воздействии этого препарата на плод. Существует теоретический риск развития неонатальной гипербилирубинемии при применении препарата вблизи родов, поэтому врачам следует с осторожностью прекращать прием препарата на последнем месяце беременности. Топические ретиноиды, включая ретиноиды и адапален, относятся к категории С. Местные ретиноиды и местный адапален всасываются меньше всего, однако некоторые исследования показали тератогенное действие этих препаратов на ранних сроках беременности. В исследованиях на средних и поздних сроках беременности такого риска не выявлено, поэтому эти препараты могут быть рассмотрены для применения на средних и поздних сроках беременности после консультации с врачом. К безопасным препаратам относятся пероральные цефалоспорины, пенициллины и азитромицин - все они относятся к классу В. Эритромицин также относится к классу В, но в шведских исследованиях сообщалось о риске сердечно-сосудистых пороков развития на ранних сроках беременности, а длительное применение препарата этилсукцината редко вызывало гепатотоксичность у беременных женщин, поэтому для лечения акне при беременности лучше использовать другие антибиотики класса В. Тетрациклины относятся к классу D и на ранних сроках беременности откладываются в развивающихся зубах и костях, вызывая пожелтение зубов и гипоплазию эмали, а также ассоциируются с острой жировой болезнью печени при беременности, поэтому эти препараты обычно не используются при беременности. Кроме того, при беременности не следует применять пероральные ретиноиды, такие как изотретиноин и авитаминоз А, которые являются известными тератогенами класса X. Псориаз Псориаз - хроническое воспалительное заболевание кожи, которым страдают 2-3% населения, но нередко встречается и у акушерских пациенток. У 50% беременных пациенток с псориазом во время беременности наступает улучшение, а у 20% - ухудшение. При большинстве кожных заболеваний первой линией лечения являются препараты местного действия, однако пациентам с псориазом средней и тяжелой степени тяжести могут потребоваться системные препараты. Таушер и др. опубликовали подробный обзор с пошаговым описанием вариантов лечения беременных женщин с псориазом. В качестве первой линии лечения рекомендованы топические глюкокортикоиды, затем топический кальципотриол, топический антралин и топический такролимус. Все четыре препарата относятся к категории С по классификации FDA. Акушерское применение глюкокортикоидов легко доступно для лечения различных заболеваний во время беременности, и использование большинства глюкокортикоидов во время беременности является целесообразным. Абсорбция топических стероидов зависит от 4 основных факторов: места нанесения, количества нанесенного препарата, среды воздействия и окклюзии. Во избежание чрезмерной абсорбции некоторые исследования показали, что беременным женщинам не следует использовать большое количество окклюзионных повязок или большие площади, чтобы избежать риска низкой массы тела у новорожденного. Во избежание избыточной абсорбции топических глюкокортикоидов следует придерживаться принципов применения топического кальципотриола во время беременности. В некоторых исследованиях на животных были отмечены аномалии скелета плода, однако в исследованиях на людях подобных результатов не получено. Если топические кортикостероиды и топический кальципотриол не помогают, альтернативными методами топического лечения являются антрацен и такролимус, но оба они ограничиваются небольшими участками. При умеренном и тяжелом псориазе местное лечение недостаточно, и пациентам рекомендуется обратиться к специализированному дерматологу. Пероральные ретиноиды, такие как изотретиноин и метотрексат, относятся к классу X и противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть. Средневолновая ультрафиолетовая терапия широкого спектра действия является наиболее безопасным системным лечением, однако следует избегать перегрева из-за риска развития дефектов нервной трубки при тепловой терапии на ранних сроках беременности. Поскольку во время лечения риск дефектов нервной трубки может повышаться, пациенткам следует контролировать уровень фолатов во время фототерапии. Биологические препараты, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб, относятся к препаратам для беременных категории В, однако данные по ним ограничены. Наконец, циклоспорин относится к препаратам класса С и является одним из вариантов лечения умеренного и тяжелого бляшечного псориаза при беременности. Атопический дерматит Как и при псориазе, топические кортикостероиды являются препаратами первой линии терапии атопического дерматита при беременности. Пимекролимус, еще один широко используемый препарат для лечения атопического дерматита, относится к классу С, и проблем при его применении в небольших количествах не отмечено. Если симптомы не купируются топическими глюкокортикоидами, пимекролимус будет следующим логическим шагом в лечении. Этот препарат может применяться у беременных женщин с тяжелым или упорным атопическим дерматитом, при этом консультацию должен проводить дерматолог. Кратковременные пероральные дозы стероидов, как и циклоспорин, безопасны для применения во время беременности. Микофенолат мофетил относится к классу D и является иммунодепрессантом, применяемым для лечения атопического дерматита средней и тяжелой степени тяжести, но не должен использоваться во время беременности из-за сообщений о случаях тератогенности, обусловленной врожденными аномалиями, включая расщелину губы и неба, аномалии почек, сердца, пищевода и дистальных отделов конечностей. Применение пероральных антигистаминных препаратов для лечения зуда во время беременности безопасно, так как большинство препаратов относится к классу В. Применение пероральных антигистаминных препаратов для лечения зуда во время беременности не рекомендуется. Следует избегать применения антигистаминных препаратов у кормящих женщин из-за седативного действия препаратов этого класса на новорожденного. Заболевания соединительной ткани Гидроксихлорохин, применяемый у пациентов с SLE или дискоидной красной волчанкой при беременности, относится к классу С. Не рекомендуется применять этот препарат у пациентов с SLE или дискоидной красной волчанкой. Прекращение приема препарата может привести к возврату заболевания, при этом он не связан со специфическими врожденными аномалиями, поэтому большинство специалистов рекомендуют пациенткам, уже принимающим препарат, продолжать лечение. В этих случаях поможет консультация акушера-гинеколога и / дерматолога. При кожной волчанке достаточным лечением являются топические стероиды и кратковременный прием пероральных стероидов во время беременности. Бактериальные, грибковые и паразитарные инфекции Большинство акушеров знают, какие антибиотики безопасно использовать у акушерских пациенток с бактериальными инфекциями кожи. Как уже говорилось ранее, цефалоспорины, пенициллины и азитромицин относятся к категории В и могут безопасно применяться во время беременности. Большинство антимикробных препаратов местного действия, применяемых при дерматологических заболеваниях и инфекциях, включая эритромицин, клиндамицин, метронидазол, мупироцин, неомицин и полимиксин В, относятся к категории В. При грибковых инфекциях топическая лекарственная терапия считается более безопасной альтернативой пероральным препаратам. Оксиконазол и клотримазол являются препаратами выбора для местного лечения, и все они относятся к препаратам класса В при беременности. К другим безопасным вариантам относятся топические противогрибковые препараты класса В, нафтифин, бутенафин, тербинафин, ципрофлоксацин и микобактерин, ни один из которых, по имеющимся данным, не оказывает побочного действия при беременности. Пероральные противогрибковые препараты имеют больший риск по сравнению с препаратами местного действия. Тербинафин - единственный пероральный противогрибковый препарат класса В, который является системным средством лечения беременных женщин с дерматофитией; однако он не рекомендуется для лечения онихомикоза у беременных женщин. Имидазолы и ашвагандха относятся к категории С при беременности. Кетоконазол подавляет синтез андрогенов и снижает выработку прогестерона; его не рекомендуется применять во время беременности. Новые имидазоловые противогрибковые препараты (включая флуконазол и итраконазол) относятся к категории С. Крупные когортные исследования показали, что они не являются тератогенными. Некоторые исследования показали риск врожденных пороков развития при длительном применении высоких доз флуконазола, однако ряд исследований подтвердил безопасность однократного приема, и эта типичная доза обычно используется акушерами-гинекологами для лечения вагинального кандидоза. Наконец, исследования на животных показали повышенный риск развития аномалий центральной нервной системы и скелета при использовании фосфомицина серого цвета, а другие исследования показали повышенный риск у сросшихся детей, поэтому его не рекомендуется применять во время беременности. При паразитарных инфекциях (например, чесотке и вшах во время беременности) топический перметрин относится к категории В. Он является препаратом первой линии для лечения этих состояний и широко используется при беременности из-за низкой системной абсорбции, при этом сообщений о побочных эффектах практически нет. Хирургия кожи при беременности Во избежание риска преждевременных родов на поздних сроках беременности и выкидыша на ранних сроках беременности неэкстренные хирургические вмешательства чаще всего рекомендуются в середине беременности и в послеродовом периоде. Во время беременности следует избегать хирургических вмешательств в положении лежа. Спирт и препараты хлоргексидина более эффективны, чем повидон-йод и гексахлорфенол, из-за сообщений о гипотиреозе плода и токсичности центральной нервной системы плода после всасывания через слизистую оболочку матери. Для большинства дерматологических процедур используются местные анестетики. Лидокаин и пропаракаин относятся к категории В и предпочтительны для использования во время беременности. Многие исследования не выявили отрицательного влияния этих препаратов на плод. Ацетаминофен или небольшие дозы опиоидов класса С обеспечивают обезболивание при большинстве дерматологических процедур. Деструкция локальных поражений с помощью лазерной абляции, криотерапии или трихлоруксусной кислоты обычно может быть безопасно проведена во время беременности. Интерферон, пудафиллин и кремы с 5-фторурацилом не рекомендуется использовать во время беременности из-за опасений по поводу безопасности для плода и матери.