Ишемия или повреждение миокарда может возникнуть во время интраоперационного экстракорпорального кровообращения и хирургических операций, поэтому мониторинг ишемии или повреждения миокарда в периоперационном периоде очень важен и влияет на успех или неудачу операции и долгосрочный прогноз пациентов. В прошлом CK и CK-MB использовались в качестве индикаторов повреждения миокарда в периоперационной кардиохирургии [1], но их чувствительность или специфичность низки, и их использование не идеально на практике. В последние годы cTnT широко используется в кардиологии как показатель ишемии миокарда и специфичности повреждения. В данной работе мы проследили динамические изменения CK, CK-MB и cTnT в периоперационном периоде у пациентов, перенесших КАБГ, и первоначально изучили значение cTnT в определении повреждения миокарда.
Клинические данные и методы
1. Данные В этой группе из 22 пациентов с плановой операцией было 18 мужчин и 4 женщины, в возрасте 45-72 лет. У всех пациентов в анамнезе была рецидивирующая стенокардия, из них у 14 — инфаркт миокарда, причем инфаркт произошел в период от 2 месяцев до 8 лет с момента операции. В одном случае в анамнезе был церебральный тромбоз. В 16 случаях была гипертония, в 4 случаях — сахарный диабет, в 8 случаях — гиперлипидемия, в 3 случаях — поражение 2-х ветвей, в 20 случаях — поражение 3-х ветвей и в 1 случае — комбинированная опухоль стенки желудочка. Функция сердца была 2-3 класса у всех пациентов. Средняя фракция выброса левого желудочка составила 0,68.
2. Анестезия и мониторинг Все пациенты прекратили прием аспирина за 1 неделю до операции, а сердечно-сосудистые препараты использовались до дня операции. Внутривенно, затем векурония бромид 0,2-0,3 мг/кг, фентанил 10-15 мг/кг внутривенно и трансоральная интубация трахеи. Во время важных этапов операции, например, перед разрезом кожи, перед распиливанием грудины и перед CPB, вводилось в общей сложности 10-20 мг/кг фентанила, а для поддержания анестезии вдыхался изофлуран. На протяжении всей процедуры проводился динамический мониторинг артериального давления, использовался 6-просветный катетер Swan-Ganz для мониторинга центрального венозного давления, давления в легочной артерии, легочного капиллярного давления и непрерывного сердечного выброса.
3. Экстракорпоральное кровообращение и защита миокарда Использовали аппарат экстракорпорального кровообращения Sarns с мембранным оксигенатором (D703). Для предварительного наполнения использовали 500-1500 мл гемодинана, 500 мл раствора Рингера, 250 мл 20% маннитола и 2 млн МЕ пептидазы, общий объем предварительного наполнения составил 1800-2800 мл. 3 млн МЕ пептидазы использовали до и во время переливания. аорта Холоднокровный (15°C) высококалиевый стоп-раствор (кровь: стоп-раствор 4:1)
10-20 мл/кг со скоростью 200-300 мл/мин вводили через аппарат корня аорты после пережатия. низкокалиевый холоднокровный стоп-раствор повторяли через 15-20 мин. Экстракорпоральное кровообращение охлаждалось естественным путем с помощью предварительно заполненной перфузионной трубки, температура носоглотки 36,2-32,2°C, анальная температура 36,6-33,2°C, скорость согревания 0,2°C/мин. Время CPB 131,78±23,48 мин, время блокады аорты 84,45±23,84 мин. артериальный поток 40-70 мл/кг/мин, трансмедиальное артериальное давление 40-104 мм рт.ст.
4. Определение биохимических параметров 4 мл крови было взято до CPB, сразу после CPB и через 24 часа после CPB для определения CK, CK-MB и cTnT соответственно. cK и CK-MB определялись с помощью биохимического прибора Beckman колориметрическим методом со стандартными значениями 40-200 IU/L и 0-10 IU/L соответственно. cTnT Значение cTnT определяли методом иммуноферментного анализа с использованием сэндвич-системы с двумя антителами, используя полностью автоматизированную иммуноферментную систему Es33 и набор от Boehringer
Mannheim, Германия. Значение cTnT определяли методом иммуноферментного анализа с двумя антителами и нашим лабораторным стандартом <0,2ng/kg.
Результаты
22 пациента в этой группе успешно завершили операцию, и пациенты хорошо восстановились после операции. Среднее количество шунтирований составило 3,27 на случай.
Средние значения CK, CK-MB и cTnT были в пределах нормы до CPB, и все три значения были значительно повышены сразу после CPB и через 24 часа, причем CK был наиболее значительным через 24 часа после операции, а остальные два значения были наиболее значительными в ближайшем послеоперационном периоде.
Далее мы подсчитали количество случаев, в которых каждый параметр был выше верхней границы нормы до и после КПП, и обнаружили, что доля повышенных CK и cTnT была очень высокой, без существенной разницы между двумя группами, в то время как частота положительного CK-MB была ниже, с существенной разницей по сравнению с двумя другими группами, p<0,01.
С тех пор как ВОЗ в 1960-х годах включила динамическое повышение сердечных ферментов CK и CK-MB в число трех диагностических показателей острого инфаркта миокарда. С тех пор как в 1960-х годах ВОЗ включила динамическое повышение уровня сердечных ферментов CK и CK-MB в число трех диагностических показателей острого инфаркта миокарда, сердечные ферменты играют важную роль в диагностике повреждения миокарда, а степень их повышения может более точно отражать степень повреждения миокарда[1]. Однако сердечные ферменты, такие как CK и CK-MB, не являются специфичными для сердца, они также присутствуют в цитоплазме скелетных мышц и гладких мышц желудочно-кишечного тракта, поэтому при повреждении экстракардиальной ткани концентрация этих сердечных ферментов в крови также может быть повышена в различной степени, что делает их менее специфичными для диагностики повреждения миокарда.
В 1987 году Камминс[2] и другие специалисты из Великобритании впервые сообщили об определении концентрации cTnT в периферической крови миокарда для диагностики острого инфаркта миокарда, что привлекло широкое внимание ученых в стране и за рубежом.
Показатели CK, CK-MB и cTnT были в основном в пределах нормы до CPB у наших пациентов, вероятно, благодаря адекватной предоперационной подготовке, стабильному контролю заболевания, адекватной предоперационной медикаментозной терапии и безопасной и безупречной индукции и поддержания анестезии. cK значительно увеличился сразу после CPB и через 24 часа, хотя чувствительность была высокой, но клинически было продемонстрировано, что значения CK могут значительно увеличиваться при всех некардиологических больших операциях [2]. [Медиана CK-MB, хотя и увеличилась после CPB, не соответствует диагностическим критериям 10 МЕ/л в большинстве случаев, что позволяет предположить, что она не является чувствительным отражением повреждения миокарда в относительно короткое время после травмы.
Показатели cTnT значительно увеличились сразу и через 24 часа после КПП, с медианой 0,53 нг/мл и 0,45 нг/мл соответственно, что может быть связано с интраоперационной аортальной блокадой, ишемией миокарда, реперфузионным повреждением миокарда после открытия аорты и прямыми хирургическими манипуляциями на миокарде. Показатели cTnT значительно не уменьшились через 24 часа и должны продолжать интенсивно контролироваться.
По данным литературы, cTnT начинает повышаться через 4-6 часов после острого инфаркта миокарда [3]. В наших клинических наблюдениях значительное повышение cTnT было выявлено сразу после окончания CPB (т.е. через 2 часа после начала CPB), что, с одной стороны, указывает на то, что cTnT появляется в крови раньше, чем CK-MB; с другой стороны, это может быть связано с «эффектом вымывания» после открытия аорты [4].
Тропонин — группа структурных белков, связанных с поперечнополосатыми миоцитами и состоящих из трех специфических субъединиц — тропонина С (TnC), TnT и тропонина I. TnT крепит весь тропонин к протимоциту, TnC заряжен отрицательно и связывает ионы кальция, TnI передает информацию о связывании TnC с протимоцитом, вызывая изменение конформации последнего. Аминокислотная последовательность TnC очень похожа в сердечной и скелетной мышцах, однако N-концевые аминокислотные последовательности TnT и TnI отличаются в обеих, и для определения сердечных cTnT и cTnI были приготовлены моноклональные антитела, специфичные для cTnT и cTnI [3]. определение.
У двух пациентов были аномально высокие значения CK через 24 часа, у пациентов, которым через 8 часов после операции был проведен гемостаз на открытом сердце, и у пациентов, у которых через 24 часа были обнаружены переломы грудины. Таким образом, мы считаем, что CK, хотя и не является специфическим показателем периоперационного повреждения миокарда, может быть использован в качестве контрольного показателя степени периоперационной травмы.
cTnT является чувствительным показателем для диагностики периоперационного повреждения миокарда при КАБГ, рано появляется в крови и специфичен для миокарда. cTnT также может использоваться в исследованиях КАБГ по защите миокарда и имеет рекламное значение.
С развитием технологии анализа, прикроватные устройства для анализа cTnT стали использоваться в клинических приложениях с простыми, быстрыми и практичными характеристиками[5], и в сочетании с иммуноферментным анализом имеют потенциал для использования в будущем для динамического мониторинга интраоперационного повреждения миокарда и определения прогноза пациента.