I. Базовое лечение (а) Коррекция факторов риска: курение, алкоголизм, повышенное содержание жиров в крови, ожирение, наркомания. (B) Усиление лечения первичных заболеваний: диабета, гипертонии, склероза полового члена, заболеваний эндокринной системы. (C) Корректировка психологического состояния: снятие тревоги, напряжения, депрессии и т.д. (D) Усиление просветительской работы в области сексуальной медицины. (Е) гармонизация отношений в паре: участие супруга, поддержка супруги. Во-вторых, первая линия лечения (пероральная лекарственная терапия) Преимущества пероральных препаратов: простота применения, безопасность, эффективность, легко принимаются большинством пациентов и в настоящее время используются в качестве первой линии лечения ЭД. (I) Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ5) Поскольку ФДЭ5i оказывает слабое расширяющее действие на периферические сосуды, он противопоказан тем, кто принимает нитратные препараты; пациентам с ЭД, имеющим факторы сердечно-сосудистого риска, применение ФДЭ5i ограничивается. 1, силденафил (силденафил, торговое название: Van Eck) Дозировки силденафила составляют 25, 50 и 100 мг, рекомендуемая клиническая начальная доза — 50 мг. Рекомендуемая клиническая начальная доза составляет 50 мг, и доза корректируется в зависимости от терапевтического эффекта и нежелательных явлений. Показатели эффективности силденафила 25, 50 и 100 мг составили 56%, 77% и 84% соответственно. Силденафил улучшил эректильную функцию у пациентов с сахарным диабетом на 66,6%, а частота успешного полового акта составила 63% по сравнению с 28,6% и 33% в контрольной группе плацебо соответственно. У пациентов, перенесших радикальную простатэктомию с сохраненными нервами с обеих сторон, 76% после приема препарата смогли успешно осуществить вагинальное проникновение. 2, варденафил (vardenafil, торговое название: Элидел) Структура варденафила несколько отличается от структуры силденафила, что усиливает ингибирование активности PDE5i. Общая клиническая эффективность варденафила сходна с таковой силденафила, но начало действия наступает быстрее, чем у силденафила. Пероральный варденафил начинает действовать в течение 30 мин после сексуальной стимуляции; эффективность варденафила 5, 10 и 20 мг составляет 66%, 76% и 80% соответственно. Клинические исследования показали, что варденафил значительно улучшает показатели Международного индекса эректильной функции (IIEF), Дневника сексуальной жизни (SEP) 2 и 3, Общего оценочного вопроса (GAQ) и удовлетворенности; рекомендуемая клиническая начальная доза варденафила составляет 10 мг, дозу следует корректировать в зависимости от эффективности нежелательных эффектов. Варденафил может улучшить эректильную функцию у 72% пациентов с сахарным диабетом; при двустороннем сохранении нервов у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, при приеме варденафила 20 мг у пациентов с ЭД легкой и тяжелой степени успешность полового акта составила 74% и 28%, соответственно. 3, тадалафил (tadalafil, торговое название: cialis) Структура тадалафила и силденафила и варденафила имеет очевидные отличия, с относительно длинным периодом полувыведения (17,5 ч) характеристики. Тадалафил начинает действовать через 30 мин после приема препарата и достигает наилучшего эффекта примерно через 2 ч, причем диета мало влияет на эффективность препарата. Клиническая эффективность тадалафила в дозе 10 и 20 мг составила 67% и 81% соответственно; статистические данные показали, что тадалафил значительно улучшает показатели IIEF, SEP2, SEP3, GAQ и удовлетворенности пациентов. Тадалафил выпускается в дозах 10 и 20 мг для приема внутрь. Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, затем дозу следует корректировать в зависимости от эффективности и побочных эффектов. Тадалафил улучшает эректильную функцию у 64% пациентов с диабетической ЭД; у пациентов, перенесших двустороннюю нервосохраняющую радикальную простатэктомию, частота достижения достаточной для эрекции жесткости и успеха в половом акте составляет 54% и 41% соответственно. Во избежание таких осложнений, как гипотония, пациентам, принимающим альфа-блокаторы, следует ознакомиться с инструкцией по применению препаратов или следовать указаниям врача при применении трех вышеперечисленных препаратов. (ii) Таблетки апоморфина гидрохлорида Апоморфин (Уприма и Иксенс) является агонистом дофамина в центральной нервной системе. Апоморфин эффективен у пациентов с легкой и умеренной ЭД и ЭД, вызванной психогенными факторами. (iii) Терапия тестостероновыми добавками У пациентов с ЭД, имеющих низкий уровень тестостерона и исключающих другие эндокринные заболевания яичек, определенный успех показало применение андрогенных добавок или в комбинации с PDE5i. Однако применение андрогенной терапии противопоказано пациентам с раком предстательной железы или подозрением на него. Поэтому перед началом приема андрогенов необходимо регулярно проводить ректальное исследование простаты (РЭ) и измерение ПСА, а также функциональные пробы печени. Пациенты, получающие дополнительную терапию тестостероном, должны регулярно проходить обследование функции печени и определять показатели рака предстательной железы. (iv) Препараты китайской медицины На отечественном рынке существует множество видов препаратов китайской медицины, используемых для лечения ЭД, однако из-за сложности ингредиентов, входящих в состав этих препаратов, проверить механизм их действия современными медицинскими экспериментальными методами достаточно сложно. Клиническое применение может осуществляться со ссылкой на соответствующие положения Государственного управления традиционной китайской медицины и в соответствии с принципом доказательной медицины для постоянного обобщения и стандартизации применения лекарственных средств. В-третьих, вторая линия лечения (а) вакуумный эрекционный прибор отрицательного давления и сужающее кольцо Вакуумный эрекционный прибор отрицательного давления и сужающее кольцо подходят для пациентов, не желающих использовать медикаменты и имеющих противопоказания к медикаментозному лечению, обычно показатель клинической эффективности составляет около 60%. К распространенным побочным эффектам относятся боль, снижение температуры кожи полового члена. Боль в пенисе, болезненная эякуляция, онемение при эрекции и подкожные кровоподтеки. Не следует использовать постоянную аспирацию под отрицательным давлением более 30 мин. Противопоказания включают пациентов с нарушениями кровообращения или принимающих антикоагулянтную терапию. (ii) Интракавернозная инъекционная терапия препаратами полового члена При неэффективности терапии первой линии или наличии явных побочных эффектов можно использовать интракавернозную инъекционную терапию препаратами полового члена. Часто используемым препаратом является простагландин Е1 (Caverject, Kaiser и др.) в дозе 5-20 мг, при этом необходимо подобрать наиболее безопасную и эффективную дозу. Вазоактивные препараты вводятся в кавернозное тело полового члена с помощью шприца с накожным тестом, что обычно вызывает эрекцию через 5-10 мин. В кавернозной инъекционной терапии ЭД также используются опиоид (7,5-45 мг) и фентоламин (0,2-0,5 мг), общая клиническая эффективность которых составляет около 70%. Возможными побочными эффектами инъекционной терапии кавернозных образований полового члена являются головокружение, боль, подкожные гематомы, фиброз кавернозных образований и т.д., а также такие серьезные осложнения, как аномальная ишемическая эрекция полового члена. Поэтому необходимо с информированного согласия пациента подобрать наиболее безопасную и эффективную дозировку, скорректированную врачом-специалистом, тщательно проинструктировать пациента о способе применения и дозировке, а если устойчивая эрекция превышает 4 ч после применения препарата, то во избежание возникновения серьезных осложнений пациент должен немедленно обратиться в травмпункт. Четвертая, третья линия лечения (а) имплантация пенильного протеза Пенильный протез имеет один комплект флексионного эрекционного устройства и два комплекта, три комплекта расширительного эрекционного устройства, с помощью хирургического вмешательства в кавернозное тело полового члена имплантируется пенильное эрекционное устройство, способствующее эрекции полового члена для завершения полового акта, является своего рода полупостоянным методом лечения. Операция показана пациентам с тяжелой органической ЭД, неэффективно лечившимся различными методами, при этом пациенты должны быть в хорошем общем состоянии, без заболеваний промежности, наружных половых органов и системных острых и хронических инфекций, а также пациентам, добровольно изъявившим желание пройти хирургическое лечение, со стабильным психическим и психологическим состоянием. Операция по имплантации пенильного протеза при ЭД, как правило, не влияет на чувствительность полового члена, функцию мочеиспускания и эякуляции, а распространенными хирургическими осложнениями являются инфекция, эрозия, сопутствующие повреждения и длительная механическая поломка. Пенильный протез может эффективно снизить уровень инфицирования путем нанесения на его поверхность антибиотической пленки. Частота механического разрушения пенильного протеза у пациентов, перенесших операцию по имплантации пенильного протеза, составляет около 10% в течение 10 лет, что требует повторной операции по его замене, поэтому решение о хирургическом лечении должно приниматься после информированного согласия пациента. (b) Сосудистая хирургия, включая реконструкцию пенильной артерии и перевязку пенильной вены, подходит для пациентов, у которых в результате детального специального обследования была четко диагностирована артериальная или венозная ЭД, и долгосрочный эффект сосудистой хирургии в лечении ЭД требует дальнейшего улучшения. V. Лечение ЭД у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска Хотя ЭД не является опасной для жизни, она значительно ухудшает качество жизни, и значительная часть пациентов с ЭД страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поскольку сексуальная активность является возбуждающей физической нагрузкой, некоторые пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны предварительно пройти лечение ЭД у специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям, которые должны подробно и тщательно оценить общий сердечно-сосудистый статус пациента, прежде чем принимать решение о необходимости проведения лечения ЭД. Обзор и наблюдение Каждый пациент с ЭД, получающий лечение ЭД, должен регулярно проходить обзор и наблюдение. В основном это включает: (а) общение врача с пациентом с целью дальнейшего снятия беспокойства пациента или выявления других психологических и физических нарушений. (B) Наблюдение за эффективностью лекарств и побочными реакциями, корректировка дозы лекарств или изменение метода лечения. (iii) Корректировка медикаментозного лечения при сочетанных заболеваниях.