Определение и руководство Введение Эректильная дисфункция (ЭД) — это неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной половой жизни, при длительности заболевания более трех месяцев. Первое издание руководства по ЭД было опубликовано в 2000 г., в 2009 г. был добавлен термин «преждевременная эякуляция» и переименован в «сексуальную дисфункцию». В 2012 г. кривизна полового члена была выделена и включена в руководство по «кривизне полового члена». В 2012 г. кривизна полового члена была выделена и включена в руководство «кривизна полового члена». Издание 2015 года основано на важных полнотекстовых литературных данных, начиная с октября 2014 года. Добавлен новый препарат для лечения ЭД: Аванафил (avanavil), четвертый препарат из класса ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (PDE5I). Принципы лечения Устранение причины, коррекция неправильного образа жизни, лечение основного заболевания и попытка скорректировать медикаментозную терапию при лекарственной ЭД. Существуют три типа ЭД, которые имеют шансы на излечение. 1. гормональный дефицит тестостерона (заместительная терапия: пероральный прием (тестостерон ундеканоат), внутримышечные инъекции, кожные пластыри. 2. психогенный: консультирование и специализированное лечение 3. травма сосудов: рассмотреть возможность хирургического вмешательства у молодых пациентов Большинство пациентов можно только улучшить, но не вылечить. Решение о лечении должно приниматься при участии как пациента, так и врача с учетом таких факторов, как его эффективность и безопасность, удовлетворенность пациента и партнера, качество жизни. Лечение первой линии I. Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (ингибиторы ФДЭ5) Повышают концентрацию циклического гуанозинмонофосфата в кавернозной гладкой мускулатуре полового члена, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, расширению артерий и усилению эрекции полового члена. Следующие 4 препарата (порядковые номера приведены в английской версии руководства) в настоящее время одобрены Европейским агентством по лекарственным средствам как эффективные для лечения всех типов ЭД, включая сахарный диабет. Общий уровень доказательности — 1, уровень рекомендаций — A. 3.5.1.1 Силденафил Введен в 1998 году. Силденафил начинает действовать через 30-60 минут после приема. На абсорбцию влияет жирная пища. Выпускаются дозы 25, 50 и 100 мг. Рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг. Дозу следует корректировать в зависимости от реакции пациента и побочных эффектов. Эффективность сохраняется в течение 12 часов. Нежелательные явления слабо выражены и проходят самостоятельно. 3.5.1.2 Тадалафил Тадалафил, выпущенный в феврале 2003 года, начинает действовать от 30 минут до 2 часов, действует в течение 36 часов и не зависит от приема пищи. Дозы 10 и 20 мг используются по мере необходимости. Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг. Существующие лекарственные формы принимаются на регулярной основе (5 мг в день). 3.5.1.3 Варденафил Запущен в производство в марте 2003 года. Он начинает действовать через 30 минут после приема. На его эффективность влияет прием пищи с высоким содержанием жиров. Дозы 5, 10 и 20 мг принимаются по мере необходимости. Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг. 3.5.1.4 Аванафил (avanafil, new) Поступил в клинику в 2013 году. Высокоселективный ингибитор ФДЭ5. Более высокая селективность в отношении PDE5I по сравнению с другими подтипами ФДЭ и меньшее количество побочных эффектов. Дозировки по требованию (временные) — 50, 100, 200 мг. В качестве начальной дозы рекомендуется 100 мг, принимаемых не менее чем за 30 минут до начала приема. 47%, 58%, 59% успеха в половом акте при приеме доз 50, 100, 200 мг соответственно. По данным другой группы, соответствующие показатели составили 64%, 67% и 71%. Максимальная суточная доза составляет 200 мг, при этом нет необходимости корректировать дозировку в зависимости от функции печени, почек или возраста. Препарат можно принимать во время еды, но после приема пищи наступление действия задерживается. 2. Выбор различных ингибиторов фосфодиэстеразы-5 Индивидуализация. В соответствии с частотой половой жизни, регулярностью или импровизацией, эпизодическим или регулярным лечением, а также с учетом понимания пациентом быстроты наступления эффекта препарата, особенностей применения препарата, побочных эффектов принять решение. 3. своевременное (малыми суточными дозами) длительное применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 Исследования показали, что длительное применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 может улучшить структуру кавернозных образований полового члена. 4. лечение ЭД после радикальной простатэктомии Исследования показали, что препараты, принимаемые в ранние сроки после операции, имеют больше шансов на восстановление эректильной функции. В настоящее время для лечения послеоперационной ЭД у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию с сохранением эректильного нерва, предпочтение отдается ингибиторам ФДЭ5. Основа послеоперационного восстановления эректильной функции тесно связана с возрастом и сохранностью нерва. Результаты: при применении силденафила успех в половом акте составил 35-75%. У таданафила улучшение на 5%, успешность полового акта — 52%. Успешность полового акта у аванафила составила 36,4%. 5. Противопоказания к применению Сердечно-сосудистые заболевания: Клинические исследования показали, что применение ингибиторов ФДЭ5 не увеличивало частоту развития инфаркта миокарда у пациентов. Однако ингибиторы ФДЭ5 противопоказаны пациентам со следующими сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: инфаркт миокарда в течение 6 месяцев, тяжелая аритмия; артериальное давление в покое < 90/50 мм рт. ст.) или гипертония > 170/100 мм рт. ст.; нестабильная стенокардия, стенокардия во время полового акта или застойная сердечная недостаточность с баллом >=2 (критерии Нью-Йоркской ассоциации сердца). 6. лечение стенокардии Нитраты Нитраты полностью противопоказаны при использовании ингибиторов ФДЭ5. Если у пациента возник приступ стенокардии после приема ингибитора ФДЭ5, лечение нитратами противопоказано в течение следующих периодов времени, в зависимости от периода полувыведения ингибитора ФДЭ5: силденафил — 24 часа, тадалафил — 48 часов, аванафил — 12 часов. 7. антигипертензивные препараты Некоторые антигипертензивные препараты могут использоваться в комбинации, например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, бета-блокаторы и диуретики. 8. α-блокаторы (больные гиперплазией предстательной железы, простатитом и принимающие соответствующие препараты) Некоторые препараты могут с большей вероятностью вызывать постуральную гипотензию. Силденафил Постуральная гипотензия может возникнуть в течение 4 часов после приема доксазозина. Рекомендуемая начальная доза силденафила составляет 25 мг, при увеличении дозы следует соблюдать осторожность. Варденафил не следует применять у лиц, принимающих альфа-блокаторы, до стабилизации артериального давления. При применении тамсулозина гипотензия не наблюдалась. Таданафил Не рекомендуется пациентам, принимающим доксазозин. Комбинация с тамсулозином малоэффективна. Аванафил можно рассматривать при приеме альфа-блокаторов, когда артериальное давление стабильно, начиная с низкой дозы 50 мг. 9. корректировать дозу при сочетании с препаратами, влияющими на их метаболизм Снижать дозу при сочетании с ингибиторами гепариназы CYP34A. Включает кетоконазол, итраконазол, эритромицин, кларитромицин, препараты для лечения ВИЧ-инфекции (ритонавир, саквинавир). Может повышать концентрацию ингибиторов фосфодиэстеразы-5 в крови. Рифампицин, фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин могут индуцировать CYP34A и усиливать метаболизм фосфодиэстеразы-5, а при совместном применении ингибиторов фосфодиэстеразы-5 — повышать ее концентрацию. Тяжелые нарушения функции почек или печени также требуют коррекции дозы или осторожности. Причины неэффективности ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и меры противодействия 1) препарат действительно неэффективен 2) неправильное применение препаратов Возможные причины: ① обычный ли способ приобретения препаратов, большое количество препаратов на черном рынке не может гарантировать эффективность; ② факторы, влияющие на эффективность препарата: недостаточная дозировка, препарат неэффективен или метаболизируется неэффективно, жизнь или диета, интенсивность сексуальной стимуляции недостаточна. Вакуумные эрекционные устройства, (ВЭУ) Лечение ВЭУ, часто с помощью сужающего кольца, помещаемого на корень полового члена, блокирующего венозный возврат для увеличения силы эрекции. Во избежание некроза тканей кольцо должно быть снято в течение 30 минут. Эффективность VED достигает 90%. При любом типе ЭД уровень удовлетворенности составляет 27-94%. Частыми побочными реакциями являются боль, слабая эякуляция, кровоподтеки, синяки или онемение. Противопоказаниями являются пациенты с нарушениями свертываемости крови или проходящие антикоагуляционную терапию. Она больше подходит пожилым людям, тем, кто может освоить соответствующую операцию, и тем, кто ведет нечастую половую жизнь. III. Низкоэнергетические ударные волны См. (Платформа 3.26, презентация профессора Lv Futai EAU) Лечение второй линии I. Инъекция пенильной каверны Комбинированная терапия часто используется для использования преимуществ различных методов лечения и уменьшения побочных эффектов, а также для снижения дозировки отдельных препаратов. Тройная комбинация, например опиоид + фентоламин + простагландин, имеет самый высокий процент успеха — 92%. Однако при этом в 5-10% случаев возникают побочные эффекты, вызванные опиоидами, например фиброз полового члена. В некоторых исследованиях, когда три вышеуказанные комбинации оказываются неэффективными, их комбинируют с силденафилом, что дает 31% эффективности. Во-вторых, уретральное местное лечение простагландином. Неблагоприятные эффекты включают эритему и жжение на коже и головке. ТРЕТЬЯ ЛИНИЯ ЛЕЧЕНИЯ Имплантация пенильного протеза Идеально подходит для пациентов, у которых медикаментозное лечение неэффективно или нецелесообразно и которые рассчитывают решить проблему с помощью одной операции. Существует два типа протезов: полужесткие и расширяемые. Имеет самый высокий процент удовлетворенности. Осложнениями являются механическая поломка и инфекция. Рекомендации по лечению ЭД Примечание: Рекомендации (уровень доказательности 1/2/3/4, степень рекомендации A/B/C) В первую очередь необходимо изменить неблагоприятный образ жизни и провести мероприятия по снижению факторов риска.1b A Реабилитация полового члена после радикального рака простаты должна быть проведена как можно раньше.1b A В первую очередь необходимо лечить точную причину ЭД.1b A В первую очередь необходимо лечить точную причину ЭД.1b A В первую очередь необходимо лечить точную причину ЭД.1b A В первую очередь необходимо лечить точную причину ЭД.1b A В первую очередь необходимо лечить точную причину ЭД. 1b B Ингибиторы ФДЭ5 являются первой линией лечения 1a A Основными причинами неэффективности ингибиторов ФДЭ5 являются неправильное применение и дозировка, а также недостаточное понимание пациента.3 B Вакуумные эрекционные устройства могут использоваться для лечения пациентов, состоящих в стабильных партнерских отношениях. 4 C Имплантация пенильного протеза является методом третьей линии лечения 4 C