I. Паховые грыжи Детские паховые грыжи (паховые грыжи) относятся к хиатальным грыжам и почти всегда являются врожденными незамкнутыми оболочками, характеризующимися тем, что задняя стенка грыжевого мешка находится в непосредственной близости от семенного канатика. Не при всех открытых сфинктерах развивается паховая грыжа. По статистике, у 57% младенцев в возрасте до одного года при вскрытии обнаруживается открытый сфинктер, и гораздо меньше детей имеют клинические проявления грыжи. Грыжа образуется только тогда, когда органы брюшной полости проталкиваются в незамкнутую оболочку. Повышение внутрибрюшного давления является провоцирующим фактором развития грыжи, например, сильный плач, продолжительный кашель, запоры и затрудненное мочеиспускание у детей. Кроме того, паховый канал у детей очень короткий, около 1 см, и ведет почти вертикально от внутреннего кольца к наружному. При повышении давления в брюшной полости давление направляется подкожно, и нет подушки, удерживающей косой паховый канал. Младенец часто находится в лежачем положении, бедра часто сгибаются, наружно вращаются и отводятся, что приводит к расслаблению брюшных мышц и ослаблению силы сокращения, что облегчает возникновение грыжи в младенчестве. Клиническая картина】 Паховая грыжа у младенцев может появиться при первом бурном крике после рождения, особенно у недоношенных детей, так как их сфинктер еще не полностью окклюзирован и частота возникновения грыжи выше. Однако обычно их обнаруживают в возрасте 2-3 месяцев или несколько позже. Масса выступает из наружного кольца только при плаче или напряжении, и исчезает при кормлении или в спокойном состоянии. При паховых грыжах у маленьких детей или детей старшего возраста по мере увеличения числа эпизодов выбухающая масса расширяется в сторону верхнего полюса мошонки, а в некоторых случаях проникает в мошонку и даже в ее основание и остается вне брюшной полости более длительное время, исчезая в положении лежа. Паховая грыжа без осложнений обычно не вызывает болезненных ощущений, за исключением припухлости. Рост и развитие также неотличимы от роста и развития нормального ребенка. При местном осмотре паховой области обнаруживается паховая грыжа меньшего размера, расположенная в наружном кольце и в начале мошонки, имеющая овальную форму. Более крупные могут спускаться в мошонку и иметь сердцевидную форму. Образование мягкое и эластичное, верхний полюс постепенно исчезает в паховом канале в наружном кольце, с нечеткими границами. Массу можно вернуть в брюшную полость, слегка надавив рукой вверх, при этом можно услышать хрюкающий звук. После восстановления давление оказывается пальцем на внутреннее кольцо, и импульс ощущается, когда педиатр кашляет. Убирая палец, масса появляется снова. Во многих случаях на момент поступления в клинику никаких образований нет, и грыжа остается незамеченной после повышения давления в брюшной полости. Необходимо тщательно сравнить две стороны паховой области, иногда можно обнаружить небольшую выпуклость на стороне с грыжей. Утолщенный семенной канатик можно почувствовать, проведя пальцем вперед-назад по паховой связке, при этом возникает ощущение, что два слоя шелка трутся друг о друга. Лечение] Хотя сфинктер брюшины может оставаться окклюзированным после рождения, у детей с грыжами редко бывает самопроизвольное заживление. Поэтому паховые грыжи следует лечить хирургическим путем после постановки диагноза, чтобы предотвратить повторные случаи закрытых грыж, даже у недоношенных детей. Хирургическое лечение паховых грыж сегодня безопасно и может проводиться независимо от возраста. Однако, поскольку это операция по выбору, рекомендуется выбрать подходящий период. У детей, ослабленных и склонных к инфекциям верхних дыхательных путей, затяжной кашель может вызвать более частое появление грыжи, и родители часто более охотно берутся за ее лечение. У детей с серьезными заболеваниями, такими как цианотичные врожденные пороки сердца, недоедание и общая слабость после инфекционных заболеваний, рекомендуется отложить операцию. Инкарцерированная паховая грыжа означает, что органы брюшной полости не вправляются самостоятельно после входа в грыжевой мешок и остаются там. Это распространенное осложнение паховой грыжи у детей. При отсутствии надлежащего лечения может возникнуть странгуляционная кишечная непроходимость с серьезными последствиями. Клинические проявления] Когда паховая грыжа зажимается, в паху или мошонке появляется болезненное образование. Ребенок плачет и суетится, позже у него постепенно появляются тошнота и рвота. Если не лечить, симптомы кишечной непроходимости постепенно усугубляются, с выраженным вздутием живота и рвотой кишечным содержимым. После закрытия зажима дефекация в основном прекращается. Если наряду с признаками токсичности присутствует кровавый стул, это часто свидетельствует о некрозе кишечника. При осмотре обнаруживается приподнятое образование в паху или мошонке, твердое, с небольшим надавливанием и значительной болезненностью. В более запущенных случаях кожа мошонки красная и загрубевшая, что не обязательно указывает на некроз кишечника внутри грыжи, но его труднее отличить от воспаления мошонки, вызванного некрозом кишечника. Лечение】 Детская паховая грыжа должна лечиться в срочном порядке. 1. ручное вправление: из-за анатомических и физиологических особенностей педиатрического населения процесс развития грыжевого содержимого от закрытия зажимом до некроза происходит медленно; после закрытия грыжевого зажима ткани вокруг грыжевого мешка отечны, а анатомические взаимоотношения неясны. Поэтому у детей с зажатой грыжей продолжительностью около 12 часов операция обычно не является срочной, и можно провести пробное ручное вправление. Если вправление прошло успешно, операция может быть проведена через 24-48 часов, когда отек спадет. Противопоказаниями являются следующие состояния: ① зажатая грыжа была закрыта более 12 часов; ② попытка ручного вправления не удалась; ③ содержимым зажатой грыжи у девочек часто являются яичники или маточные трубы, которые нелегко вправить; ④ время зажатия грыжи невозможно определить у новорожденных; ⑤ общее состояние плохое или есть признаки удушения, например, кровь в стуле. 2. Хирургическое лечение: Экстренная операция должна проводиться во всех случаях, когда манипуляционное вправление не помогло или является нецелесообразным. Прогноз лучше в случаях зажатой паховой грыжи без некроза кишечника. Случаи поздней стадии при плохом общем состоянии, особенно у новорожденных, могут иметь более серьезные последствия, несмотря на активное ведение. Сфингомиеломенингоцеле (гидроце1ес) у детей возникает из-за неполной окклюзии сфинктера, что позволяет протоку сфинктера оставаться открытым или частично открытым. Из-за малого диаметра протока сфинктера кишечник не может пройти через него, что позволяет только брюшной жидкости протекать через проток сфинктера и накапливаться в полости сфинктера, образуя сфингомиеломенингоцеле. Сфинктер у плодов женского пола называется протоком Нюка, а если происходит скопление жидкости, то это называется кистой Нюка. Клинические проявления] Сфингомиеломенингоцеле обычно не имеет системных симптомов, только локальная шишка разного размера, медленно растущая и не вызывающая боли. Более крупные образования могут иметь ощущение припухлости. Массы при сирингомиелии часто выглядят полными и опухшими после ходьбы и активности в течение дня, при сильном напряжении; они могут быть слегка сморщенными при пробуждении утром. Сирингомиелия у новорожденных может быть односторонней или двусторонней. Если во время развития сирингомиелии происходит окклюзия, то сирингомиелия постепенно исчезает. Диагноз] Кистозное образование на мошонке или в паху на стороне сирингомиелии, с четкими границами и без явного выхода ножки в брюшную полость, диагностируется при положительном тесте трансиллюминации образования. В некоторых случаях масса может быть уменьшена в напряжении после многократного сжатия без значительного уменьшения объема, или может предоставить четкую историю о том, что ночью она больше, а утром меньше, и может считаться транспортным сфинктером. Если образование ограничено семенным канатиком, оно обычно маленькое и овальной формы, а яичко можно четко визуализировать под ним. При оттягивании яичка масса может перемещаться, и это сирингомиелия семенного канатика. При сирингомиелии яичка образование располагается у основания мошонки и имеет овальную или цилиндрическую форму, а яичко не прощупывается при сильном напряжении. Лечение] Если сирингомиелия невелика и напряжение не велико, нет необходимости в срочном хирургическом лечении, особенно у младенцев в возрасте до 1 года, и есть шанс, что она пройдет сама по себе. Если напряжение высокое, это может повлиять на кровоснабжение яичка и привести к его атрофии.