1. Симптомы.
Под досубклинической стадией гепатоцеллюлярной карциномы понимается период от начала поражения до постановки диагноза субклинической гепатоцеллюлярной карциномы, когда у пациентов отсутствуют клинические симптомы и признаки и их трудно обнаружить клинически, обычно около 10 месяцев. На субклинической стадии (ранней стадии) гепатоцеллюлярной карциномы опухоль составляет около 3-5 см, у большинства пациентов все еще нет характерных симптомов, и диагноз все еще затруднен, в основном определяется по переписи АФП в сыворотке крови в среднем около 8 месяцев, в течение которых у нескольких пациентов могут наблюдаться симптомы, связанные с хроническим основным заболеванием печени, такие как заложенность в эпигастральной области, боли в животе, слабость и потеря аппетита. Поэтому тех, у кого имеются факторы повышенного риска и развиваются вышеперечисленные состояния, следует предупредить о возможности развития рака печени. Как только появляются типичные симптомы, заболевание уже достигло промежуточной или продвинутой стадии рака печени, в это время болезнь развивается стремительно, в общей сложности около 3-6 месяцев, и ее основными проявлениями являются
(1) Боль в области печени. Боль в правой верхней части живота встречается наиболее часто и является важным симптомом заболевания. Часто это периодическая или постоянная неясная, тупая или распирающая боль, которая усиливается по мере развития заболевания. Если опухоль инвазирует диафрагму, боль может распространяться в правое плечо или правую часть спины; опухоль, растущая сзади справа, может вызывать боль в правой поясничной области. Причина боли в основном связана с ростом опухоли, который заставляет оболочку печени напрягаться. Внезапное появление сильной боли в животе и раздражение брюшины может быть вызвано раздражением брюшины вследствие разрыва и кровотечения подбрюшинных раковых узлов.
(2) Потеря аппетита. Такие симптомы, как полнота в эпигастрии после еды, несварение желудка, тошнота, рвота и диарея, легко игнорируются из-за отсутствия специфичности.
(3) Истощение и слабость. Все тело ослаблено, а у некоторых пациентов на поздней стадии может наблюдаться кахексия.
(4) Лихорадка. Часто встречается, в основном, стойкая низкая температура 37,5-38℃, но она может быть нерегулярной или перемежающейся, стойкой или с ознобом, похожей на лихорадку при абсцессе печени, но перед лихорадкой нет озноба, и лечение антибиотиками неэффективно. Лихорадка в основном бывает раковой, связанной с поглощением некротического материала опухоли; иногда она может быть вызвана холангитом из-за сдавливания или инвазии желчного протока раком, или лихорадкой из-за других инфекций в сочетании с ослабленной сопротивляемостью.
(5) Симптомы внепеченочных метастазов. Например, метастазы в легких могут вызывать кашель и кровохарканье; метастазы в плевре могут вызывать боль в груди и кровавый плевральный выпот; метастазы в костях могут вызывать боль в костях или патологический перелом и т.д.
(6) Желтуха, склонность к кровотечениям (десневые, носовые кровотечения и подкожные гематомы), кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, печеночная энцефалопатия, печеночная и почечная недостаточность часто наблюдаются у пациентов на поздних стадиях.
(7) Синдром сопутствующего рака — это синдром эндокринных или метаболических нарушений, вызванных нарушением метаболизма самой раковой ткани печени или множественным воздействием раковой ткани на организм. Клинические проявления разнообразны и неспецифичны, включая спонтанную гипогликемию, эритроцитоз, гиперлипидемию, гиперкальциемию, преждевременное половое созревание, синдром секреции гонадотропинов, кожную порфирию, аномальную фибриногенемию и карциноидный синдром, но встречаются они относительно редко.
2. Физические признаки.
На ранней стадии гепатоцеллюлярной карциномы у большинства пациентов нет явных положительных признаков, и только у нескольких пациентов при физикальном обследовании можно обнаружить легкую гепатомегалию, желтуху и кожный зуд, которые должны быть неспецифическими проявлениями основного заболевания печени. При гепатоцеллюлярной карциноме средней и поздней стадии часто встречаются желтуха, гепатомегалия (твердая консистенция, неровная поверхность, с узелками или без них, шум сосудов) и перитонеальный выпот. При наличии предшествующего гепатита и цирроза печени могут быть обнаружены печеночные ладони, паукообразный невус, красный невус, варикозное расширение вен брюшной стенки и спленомегалия.
(1) Увеличение печени: Она часто прогрессивно увеличена, имеет твердую текстуру, неровную поверхность, узелки разных размеров или даже гигантские комки, с четкими границами, часто болезненна при прикосновении и давлении различной степени. Если гепатоцеллюлярная карцинома выступает в правую подреберную дугу или подксифоидный отросток, то в соответствующей области можно увидеть локальное полнокровие и приподнятость.
(2) Сосудистый шум: Из-за богатых и извилистых кровеносных сосудов гепатоцеллюлярной карциномы и внезапного истончения артерий или сдавливания печеночной артерии и брюшной аорты раковой массой, примерно у половины пациентов в соответствующей области можно услышать ветроподобный сосудистый шум.
(3) Желтуха: желтоватое склеральное окрашивание кожи, часто на поздней стадии, в основном из-за обструкции желчных протоков, вызванной раком или увеличенными лимфатическими узлами, или из-за гепатоцеллюлярного повреждения.
(4) Портальная гипертензия: Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой в большинстве случаев имеют цирроз печени, поэтому у них часто наблюдается портальная гипертензия и спленомегалия. Гематохезия является поздним проявлением перитонеальной жидкости, обычно протекающей жидкости, и гематохезия в основном вызвана прорывом рака в перитонеальную полость или метастазами в брюшину.
3. Инфильтрация и метастазирование.
(1) Внутрипеченочное метастазирование: первоначально большинство гепатоцеллюлярных карцином являются внутрипеченочными метастазами, которые легко проникают в воротную вену и ее ветви и образуют опухолевый эмбол, а затем вызывают множественные метастазы в печени. Если стволовая ветвь воротной вены обтурирована, это часто вызывает или усугубляет исходную портальную гипертензию.
(2) Внепеченочное метастазирование.
(1) Гематогенное метастазирование, наиболее распространенным является метастазирование в легкие, а также метастазирование в плевру, надпочечники, почки и кости.
(2) Лимфогенное метастазирование, при этом наиболее распространено метастазирование в подколенные лимфатические узлы.
(iii) Имплантационный метастаз, который встречается относительно редко, иногда может имплантироваться в брюшину, диафрагму и грудную полость, вызывая кровавый абдоминальный и плевральный выпот; метастазы в яичники могут возникать у женщин, образуя более крупные образования.
4.Обычные осложнения.
(1) Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: гепатоцеллюлярная карцинома часто сопровождается гепатитом и циррозом печени на фоне портальной гипертензии, а раковый тромб портальной вены и печеночной вены может еще больше усугубить портальную гипертензию, поэтому она часто вызывает кровотечение из варикозно расширенных вен среднего и нижнего отделов пищевода или дна. Если раковые клетки вторгаются в желчный проток, это может вызвать желчное кровотечение, рвоту кровью и черный стул. У некоторых пациентов может возникнуть обильное кровотечение из-за эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, изъязвления и нарушения коагуляции, что может привести к шоку и печеночной коме.
(2) Печеночная нефропатия и печеночная энцефалопатия (печеночная кома): На поздней стадии гепатоцеллюлярной карциномы, особенно диффузной гепатоцеллюлярной карциномы, может возникнуть печеночная недостаточность или даже отказ, вызывающий гепаторенальный синдром, т.е. функциональную острую почечную недостаточность, которая в основном проявляется в виде значительной олигурии, снижения артериального давления, сопровождается гипонатриемией, гипокалиемией и азотемией и часто прогрессирует. Печеночная энцефалопатия, т.е. печеночная кома, часто является проявлением конечной стадии гепатоцеллюлярной карциномы, часто провоцируется желудочно-кишечным кровотечением, массивным приемом диуретиков, нарушением электролитного баланса и вторичной инфекцией.
(3) Разрыв и кровотечение узлов гепатоцеллюлярной карциномы: Это наиболее неотложное и серьезное осложнение гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому при клиническом осмотре рекомендуется осторожная пальпация и не следует применять силовое давление. Разрыв раковых узлов может быть ограничен подпеченочной брюшиной, вызывая острую боль и быстрое увеличение печени, а мягкие массы могут пальпироваться локально. Небольшое кровотечение может проявляться в виде кровавой перитонеальной жидкости, а большое кровотечение может привести к шоку или даже быстрой смерти.
(4) Вторичная инфекция: Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой имеют ослабленную сопротивляемость организма из-за длительного потребления пищи и постельного режима, особенно после химиотерапии или радиотерапии, когда их лейкоциты снижены, что может легко осложниться различными инфекциями, такими как пневмония, кишечная инфекция, грибковая инфекция и сепсис.