Острый аппендицит является распространенным хирургическим заболеванием и занимает первое место среди различных острых заболеваний брюшной полости. Метастатическая боль в правой нижней части живота, давящая и отдающая боль в месте аппендицита являются его общими клиническими проявлениями. Однако состояние острого аппендицита очень изменчиво, поэтому к каждому конкретному случаю следует подходить серьезно, с тщательным сбором анамнеза и тщательным обследованием, чтобы можно было поставить точный диагноз, провести раннюю операцию, предотвратить осложнения и повысить процент излечения.
I. Симптомы и признаки
Клинические проявления тесно связаны с типом патологии.
1. боль в животе
Типичный острый аппендицит начинается с боли в верхней части средней части живота или вокруг пупка, которая через несколько часов смещается и фиксируется в правой нижней части живота. На ранних стадиях боль носит висцеральный рефлекторный характер, поэтому боль в верхней средней части живота и периумбиликальной области более диффузная и часто не может быть точно локализована. Когда воспаление распространяется на слой плазматической мембраны и муральную брюшину, боль фиксируется в правой нижней части живота, поскольку последняя иннервируется соматическими нервами и является чувствительной и точно локализованной, а первоначальная боль в верхней средней части живота или периумбиликальной области уменьшается или исчезает. Согласно статистике, у 70-80% пациентов в анамнезе имеется типичная метастатическая боль в правой нижней части живота. У меньшинства пациентов заболевание быстро прогрессирует, и боль в самом начале может ограничиваться правой нижней частью живота. Поэтому отсутствие в анамнезе типичной для метастатического заболевания боли в правой нижней части живота не исключает острый аппендицит.
Простой аппендицит часто проявляется пароксизмальным или постоянным вздутием и тупой болью, а постоянная сильная боль часто свидетельствует о гнойном или гангренозном аппендиците. Постоянная сильная боль, распространяющаяся на нижнюю или среднюю часть живота или на обе стороны живота, часто является признаком гангренозной перфорации аппендикса. Иногда боль облегчается в результате потери сенсорной и проводящей функции нервных окончаний или внезапного снижения внутриполостного давления, но это облегчение является временным, а другие сопутствующие симптомы и признаки не улучшаются или даже усиливаются. По этой причине важно анализировать клинические явления в совокупности, чтобы не быть введенным в заблуждение иллюзией.
2. гастроинтестинальные симптомы
Желудочно-кишечные симптомы простого аппендицита не выражены. На ранних стадиях могут наблюдаться тошнота и рвота из-за рефлекторных спазмов желудка. При тазовом аппендиците или гангрене перфорированного аппендикса может наблюдаться учащенное опорожнение кишечника из-за воспаления периректальной области. Сопутствующие перитонит и паралич кишечника могут привести к вздутию живота и постоянной рвоте.
3. лихорадка
Лихорадка обычно невысокая, без озноба и не превышает 38°C при септическом аппендиците. Высокая температура обычно наблюдается в случаях гангрены или перфорации аппендикса, а также при развитии перитонита. Наличие озноба и желтухи говорит о возможном осложнении нагноительного портального флебита.
4. Индурация и возвратная боль
Давящая боль в животе является признаком воспалительного раздражения муральной брюшины. Точка давления на аппендикс обычно находится в точке Мак-Берни, т.е. на стыке средней и наружной трети линии между правой передней верхней подвздошной остью и пупком. Этот анатомический ориентир аппендикса не является фиксированным и может также располагаться в точке Ланца на стыке средней и правой 1/3 передней верхней подвздошной ости с каждой стороны. Точка давления может меняться в зависимости от анатомического расположения аппендикса, но ключевой является фиксированная точка давления в правой нижней части живота. Степень и выраженность боли при надавливании часто коррелирует с тяжестью воспаления.
Боль при возврате также известна как признак Блюмберга. У пациентов с ожирением или задним аппендицитом аппендикса боль при надавливании может быть слабой, но при этом наблюдается значительная боль при отскоке.
5. напряжение мышц брюшного пресса
Этот признак присутствует при сепсисе аппендикса, а напряжение мышц живота особенно выражено при перитоните, осложненном гангреной перфорации. Однако у пожилых или тучных пациентов со слабыми мышцами живота о наличии напряжения мышц живота можно судить только при одновременном осмотре контралатеральных мышц живота и их сравнении.
6. тест на раздувание толстой кишки
Также известен как признак Ровсинга, сначала одной рукой нажимают на левую нижнюю часть живота в области нисходящей ободочной кишки, затем другой рукой многократно нажимают на ее верхний конец, пациент жалуется на боли в правой нижней части живота, положительный результат, только положительные результаты имеют диагностическую ценность.
7. Тест поясничных мышц
Пациент лежит на левом боку, правая нижняя конечность гиперэкстензия назад, вызывающая боль в правой нижней части живота положительная, что помогает в диагностике ретро-аппендицита аппендикса.
8. Тест на закрытие мышц
Положение лежа со сгибанием правой ноги вперед на 90°, вызывающее боль в правой нижней части живота, является положительным и помогает в диагностике аппендицита в области таза.
9. ректальное пальцевое исследование
Если аппендикс расположен в полости малого таза, может не быть явной давящей боли в животе, но есть болезненность на правой передней стенке прямой кишки, а если гной скапливается вокруг прямой кишки в случае гангренозной перфорации, то не только очевидна болезненность, но и есть ощущение полноты вокруг прямой кишки. Ректальное обследование также может помочь исключить воспалительные поражения таза и придатков матки.
10. сенсорное раздражение кожи
На ранних стадиях, особенно при обструкции аппендикса, может возникать повышенная чувствительность кожи в правой нижней части живота, что соответствует зоне иннервации 10-12-го грудных позвоночных сегментов, расположенной в треугольнике, образованном высшей точкой правой подвздошной кости, правым лобковым гребнем и пупком, также известном как треугольник Шеррена, который не меняется в зависимости от расположения аппендикса.
II. Лечение медикаментами
В настоящее время общепринятым методом лечения острого аппендицита является хирургическое удаление аппендикса и лечение его осложнений. Однако патология воспаления аппендикса сложна, и неоперативное лечение все еще имеет место в лечении острого аппендицита и не должно игнорироваться.
1. нехирургическое лечение
Когда острый аппендицит находится на ранней стадии простого воспаления, после рассасывания и стихания воспаления аппендикс может вернуться в нормальное состояние и не будет рецидивировать, поэтому аппендикс не нужно удалять и можно использовать неоперативное лечение, чтобы способствовать скорейшему исчезновению воспаления аппендикса. Когда диагноз острого аппендицита ясен и показана операция, но обстоятельства или объективные условия пациента не позволяют это сделать, можно также сначала применить нехирургическое лечение, чтобы отсрочить операцию. Если острый аппендицит сочетался с ограниченным перитонитом и сформировалась воспалительная масса, следует использовать неоперативное лечение, чтобы дать воспалительной массе рассосаться, прежде чем рассматривать вопрос о плановой аппендэктомии. Если воспалительная масса превращается в абсцесс, то сначала следует сделать разрез и дренаж, а затем провести элективную аппендэктомию. Когда диагноз острого аппендицита не установлен и необходимо наблюдение, можно использовать и неоперативное лечение, наблюдая за изменением состояния. Кроме того, неоперативное лечение может быть использовано в качестве подготовки к операции на аппендиксе. Одним словом, неоперативное лечение занимает важное место. Неоперативное лечение включает
(1) Общее лечение: в основном постельный режим, голодание, внутривенное введение воды, электролитов и калорий.
(2) Антибиотики: использование антибиотиков при нехирургическом лечении очень важно. Выбор и дозировка антибиотиков должны определяться в каждом конкретном случае. Большинство случаев аппендицита — это смешанная инфекция, в прошлом использовалась комбинация пенициллина и стрептомицина, эффект был удовлетворительным, позже выяснилось, что количество лекарственно-устойчивых штаммов и анаэробных бактерий увеличилось, тогда перешли на использование «золотой триады», которая представляет собой комбинацию ампициллина (ampicillin), гентамицина и метронидазола, ее антибактериальный охват большой, цена не дорогая, очень популярная. В последние годы появились новые и высокоэффективные антибиотики, и цефалоспорины постоянно обновляются. Поэтому в настоящее время цефалоспориновые или другие новые β-лактамные антибиотики часто используются в сочетании с метронидазолом. Преимуществами являются более широкий антибактериальный спектр и большая устойчивость к лекарственно-устойчивым бактериям при меньшей токсичности и побочных эффектах. При легком остром аппендиците применение антибиотиков носит почти профилактический характер и может использоваться в течение короткого периода времени. Только у пациентов с тяжелым воспалением целесообразно официальное терапевтическое применение. При тяжелом аппендиците (гангренозном или перфоративном) для достижения хороших результатов в настоящее время рекомендуется использовать цефалоспорины третьего поколения в сочетании с метронидазолом или имипенемом.
(3) Применение анальгетиков: иногда необходимо обезболивание. Интенсивная боль может усилить психический ужас и снизить иммунную функцию, тем самым ослабляя способность пациента бороться с болезнью. Общие анальгетики иногда не могут купировать более сильную боль. Можно рассмотреть возможность применения морфиноподобных препаратов, но их следует применять с осторожностью, они могут быть показаны пациентам, решившимся на операцию, но противопоказаны в целом, и в частности, ослабленным пациентам.
(4) Симптоматическое лечение: например, седация, противорвотное средство, установка желудочной декомпрессионной трубки при необходимости и т.д.
2. хирургическое лечение
В принципе, острый аппендицит, за исключением слизисто-опухолевого типа, который может быть вылечен после консервативного лечения, должен лечиться хирургической аппендэктомией для удаления поражения с целью достижения следующих целей
① быстрое восстановление.
(ii) профилактика осложнений.
(iii) хорошие терапевтические результаты могут быть получены и в случаях аппендицита, когда уже развились осложнения.
④ удаление поражений, которые впоследствии могут рецидивировать.
⑤ Получение правильных результатов патологоанатомического исследования. Однако острый аппендицит чрезвычайно сложен в связи с тяжестью заболевания, возрастом и физическим состоянием пациента, и поскольку многие заболевания иногда трудно отличить от аппендицита, лечение должно соответствовать заболеванию и никогда не должно проводиться поспешно из-за малого размера операции. Осложнения из-за неправильного хирургического вмешательства составляют от 5% до 30%, а смертность — около 1%. Риск еще больше, если аппендицит неправильно диагностирован и усугубляет основное заболевание.
Аппендэктомия — это часто выполняемая процедура в абдоминальной хирургии. В целом, это не сложно, но иногда это может быть трудно.
(1) Показания к операции.
(i) Клинически определенный диагноз острого аппендицита, рецидивирующего аппендицита и хронического аппендицита.
(ii) Ранний аппендицит, при котором неоперативное лечение не дало результатов.
(iii) илеоцекальные образования, образовавшиеся после неоперативного лечения острого аппендицита.
④ периаппендикулярный абсцесс после заживления разрезом и дренажом.
⑤ другие необратимые поражения аппендикса. Операция противопоказана пациентам, находящимся в крайне плохом физическом состоянии и имеющим тяжелые сердечно-легочные и другие сопутствующие заболевания.
(2) Предоперационная подготовка: Даже при остром аппендиците без осложнений следует провести необходимую предоперационную подготовку, включая общие сведения о жизненно важных функциях органов пациента, рутинные лабораторные анализы и короткую регидратацию, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, обезболивание, применение антибиотиков и предоперационную медикаментозную подготовку, чтобы обеспечить беспроблемный наркоз и безопасную операцию. При тяжелом аппендиците с осложнениями ситуация иная, так как предоперационная подготовка должна усиливаться по мере ухудшения состояния из-за выраженности симптомов аппендицита, вплоть до септической гангрены, и одновременного наличия ограниченного или диффузного перитонита, что приводит к сочетанию различной степени выраженности проявлений септицемии или раннего феномена полиорганной недостаточности (МОФ). Объем инфузии жидкости должен быть большим, иногда требуется определенное количество коллоидной жидкости для восполнения объема крови; антибиотики должны быть выбраны с учетом их силы, низкой токсичности, широкого антибактериального спектра, эффективности против устойчивых штаммов и комбинированного применения; симптоматическое лечение также должно быть активным, включая защиту и регулировку всех жизненно важных органов, с целью стабилизации состояния в течение короткого периода времени, чтобы можно было провести раннюю резекцию поражения и получить хорошие результаты лечения на ранней стадии.
(3) Выбор разреза: обычно используется правый нижний косой разрез живота. Стандартный косой разрез McKay (аппендикулярная точка) — это небольшой разрез длиной 4-5 см перпендикулярно линии соединения между правой передней верхней подвздошной остью и пупком в месте пересечения наружной 1/3 и средней 1/3 линии соединения. Разрез также может быть немного смещен вместе с предполагаемым аппендиксом, чтобы непосредственно обнажить аппендикс. Преимущество косого разреза в том, что мышца отделяется по направлению мышечных волокон и не повреждаются кровеносные сосуды и нервы брюшной стенки, а вероятность возникновения инцизионной грыжи минимальна. Разрез может быть и поперечным, совпадающим с кожной складкой, при этом шрам не виден. Поперечные разрезы первоначально применялись у детей, а теперь используются и у взрослых.
Длина разреза должна соответствовать толщине брюшной стенки и часто бывает больше у пациентов с ожирением. Любой слишком маленький разрез обязательно усложнит операцию и даже может привести к ненужным несчастным случаям, которые не стоят затрат и на которые не стоит идти.
Строгая защита разреза является важной мерой профилактики послеоперационной инвазии. Обнаружение аппендикса является важным этапом операции. Аппендикс должен быть найден под прямым зрением, затем необходимо найти корень аппендикса вдоль толстокишечной ленты и зажать аппендикс кольцевыми щипцами и/или длинными беззубыми щипцами. Предпочтительно удалять аппендикс под прямым зрением. Ретроградная аппендэктомия может быть использована, когда основание аппендикса легко обнажается, а остальная часть аппендикса обнажается плохо или плотно прилегает и фиксируется к окружающим тканям. Должно быть установлено, что аппендикс удален полностью и не осталось никаких остатков. Если основание аппендикса некротическое и стенка прямой кишки также некротическая, аппендикс может быть удален полностью, некротическая стенка прямой кишки также может быть удалена, а разрез затем закрыт внутренним швом.
(4) Метод поиска и удаления аппендикса: анатомическая связь между корнем аппендикса и верхушкой прямой кишки постоянна. Прослеживание вдоль толстокишечной ленты до верхушки прямой кишки является корнем аппендикса, и этот метод также подходит для поиска эктопического аппендикса. Если аппендикс не виден, следует рассмотреть возможность того, что аппендикс расположен вне брюшины. Следует рассечь латеральную брюшину и повернуть ободочную и восходящую ободочную кишку медиально, чтобы найти аппендикс. По концу подвздошной кишки можно также найти прямую кишку и аппендикс.
Удаление аппендикса в цис-позиции является простым и менее загрязненным. Если воспаление сильное и верхушка аппендикса слишком прилипла к более глубоким тканям, чтобы ее можно было поднять, или если ретроградная резекция затруднена, возможна подслизистая аппендэктомия: сначала отсекается корень аппендикса, культя зарывается в прямую кишку обычным лигатурным ершом, затем слизистая аппендикса полностью отслаивается, оставляя только плазматический мышечный рукав аппендикса. Если корень гангренозный, а стенка аппендикса отечная и хрупкая, то нецелесообразно выполнять неохотное закапывание швов во избежание освобождения дренажа брюшной полости.
(5) Лечение культи аппендикса: как правило, отломанный конец перевязывается, культя покрывается фенолом (карболовой кислотой), спиртом и физраствором, накладываются швы, и аппендикс закапывается внутрь. Такое лечение обеспечивает гемостаз, перитонеализацию раны для предотвращения спаек, а прижигание отрезанного конца инактивирует железу, чтобы культя не образовала слизистую кисту при захоронении в прямой кишке. Однако в случаях значительного воспаления стенки прямой кишки, отека и хрупкости кишечной стенки или отека и утолщения культи аппендикса возможно простое лигирование.
(6) Исследование брюшной полости: если воспаление аппендикса очевидно интраоперационно, нет необходимости исследовать другие части брюшной полости. Если интраоперационно обнаруживается, что аппендикс нормальный или слабо воспаленный, необходимо провести систематическое исследование.
III. Уход за питанием
1. диетотерапия
Употребляя больше пищевых волокон, можно добиться профилактики кишечных заболеваний (в том числе аппендицита).
2. не быть съеденным
Прежде всего, следует избегать торопливого бега после еды, а также не переохлаждаться в летнюю жару, особенно не пить холодное пиво или другие холодные напитки. Не злоупотребляйте жирной пищей и избегайте переедания стимулирующих продуктов.
3. профилактическое лечение
Не бегайте в спешке после еды и не переутомляйтесь в летнюю жару, особенно не пейте холодное пиво или другие холодные напитки. Не будьте слишком жирными и избегайте переедания раздражающей пищи. Вам следует заниматься физическими упражнениями для укрепления организма и повышения иммунитета. Если у вас в анамнезе есть хронический аппендицит, вам следует уделять больше внимания, чтобы избежать рецидива, и регулярно держать кишечник открытым.
(1) Укрепляйте свою физическую форму и соблюдайте правила гигиены.
(2) Следите за тем, чтобы не замерзнуть и плохо питаться.
(3) Своевременно лечите запоры и кишечных паразитов.
V. Патогенез
Патогенез острого аппендицита неясен. Однако большинство мнений говорит о том, что имеет место сочетание нескольких факторов. Среди признанных факторов можно назвать следующие.
1. препятствие
Аппендикс представляет собой длинную тонкую трубку, которая соединена с прямой кишкой только одним концом. После обструкции выделения могут скапливаться в просвете, повышая внутреннее давление и сжимая стенку аппендикса, что затрудняет дистальный кровоток. Было установлено, что непроходимость почти всегда присутствует при гангренозном аппендиците. Распространенными причинами обструкции являются.
(i) закупорка просвета аппендикса фекальными камнями, сухими фекальными массами, остатками пищи, инородными телами, круглыми червями и т.д.
(ii) Сужение или спайки просвета вследствие предыдущего нарушения стенки аппендикса.
(iii) Искривление аппендикса, образованное слишком коротким аппендикулярным трактом, который препятствует прохождению протока.
(iv) Сужение просвета вследствие гиперплазии или отека лимфоидной ткани в стенке аппендикса.
⑤ поражения вблизи аппендикулярного отверстия прямой кишки, такие как воспаление, полипы, туберкулез, опухоли и т.д., которые сдавливают аппендикулярное отверстие и препятствуют эвакуации. Наиболее распространенной из них является непроходимость каловых камней, на которую приходится около 1/3 случаев.
Обструкция является общим основополагающим фактором в развитии острого аппендицита, поэтому начальному началу острого аппендицита часто предшествует субксифоидальная или пупочная колика — симптом, вызванный обструкцией аппендиксального канала и повышением внутреннего давления. Кроме того, просвет часто обтурирован фекальными камнями, а дистальный конец явно воспален или даже гангренозен и перфорирован в резецированном аппендиксе.
2. Инфекция
Основным фактором является прямая инфекция, вызванная бактериями в просвете аппендикса. Аппендикулярная полость соединена с прямой кишкой и поэтому имеет те же виды и количество бактерий, в основном кишечную палочку и анаэробные бактерии, что и прямая кишка. Если слизистая аппендикса слегка повреждена, бактерии могут вторгнуться в стенку канала и вызвать инфекцию различной степени тяжести. У небольшого числа пациентов это происходит после инфекции верхних дыхательных путей, поэтому также считается, что инфекция может передаваться из кровотока в аппендикс. Существует также часть инфекций, которые начинаются как гнойная инфекция соседнего органа и проникают в аппендикс.
3. Другое
Другие факторы, которые, как полагают, вовлечены в патогенез, включают рефлексы висцеральных нервов, вызванные дисфункцией желудочно-кишечного тракта (диарея, запор и т.д.), что приводит к спазму мышц и кровеносных сосудов аппендикса, который, превышая нормальную интенсивность, может привести к сужению просвета аппендикса, нарушению кровоснабжения, повреждению слизистой и бактериальной инвазии, ведущей к острому воспалению. Также считается, что возникновение острого аппендицита связано с пищевыми привычками и генетикой. Низкая заболеваемость в районах с многоволоконной диетой может быть связана с более быстрым опорожнением толстой кишки и уменьшением запоров. Привычное применение медленных слабительных средств из-за запоров может привести к разрастанию слизистой оболочки кишечника, что также может повлиять на аппендикс. Предполагается, что генетические факторы связаны с врожденными пороками развития аппендикса. Чрезмерная извилистость, малый просвет, чрезмерная длина и плохой кровоток — все это условия, предрасполагающие к острому воспалению.