Боль может быть не только симптомом какого-либо заболевания, но фактически некоторые виды боли сами по себе являются заболеванием, например, центральная боль, фантомная боль конечностей и другие невропатические боли, лечение которых представляет собой клиническую проблему и серьезно влияет на качество жизни и состояние здоровья пациентов. По мере социального прогресса и экономического развития, лечению боли также уделяется все больше внимания, и существует острая необходимость в безопасных и эффективных методах лечения для устранения боли. На международном уровне боль была включена в область нейрохирургии более 100 лет назад, и история нейрохирургической операции по устранению боли пережила несколько подъемов и спадов до последних 20-30 лет, когда она действительно получила более широкое признание и применение. Более десяти лет назад несколько крупных центров функциональной нейрохирургии в Китае, таких как Пекин и Шанхай, начали уделять особое внимание хирургическому лечению боли и провели целый ряд нейрохирургических процедур по обезболиванию, которые достигли многообещающих результатов в клинической практике. Фактически, нейрохирургические анальгетические процедуры проводились в основном при трудноизлечимой невропатической боли, при этом наиболее распространенным показанием была центральная боль [1]. Ху Юншэн, отделение функциональной нейрохирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
1 Клинические характеристики центральной боли
Центральная боль — это боль, вызванная поражением или дисфункцией центральной нервной системы, с первичным поражением в спинном или головном мозге. К распространенным причинам относятся кровоизлияние, инфаркт, сосудистая мальформация, опухоль, травма, инфекция, рассеянный склероз, дегенерация нейронов, спинномозговая кавернозная болезнь и т.д. В широком смысле, боль при болезни Паркинсона, даже невралгия тройничного нерва и глоссофарингеальная невралгия, вызванные сосудистой компрессией корешков черепных нервов в медуллярной области, должны быть классифицированы как центральная боль.
Центральная боль следует за поражением или дисфункцией центральной нервной системы и может возникнуть сразу, а также спустя месяцы или годы, чаще всего в течение нескольких месяцев. Боль чаще всего локализуется в тех областях тела, где присутствует потеря чувствительности, сенсорный дефицит или сенсорные аномалии, и может быть локализованной, по всем конечностям, половине тела или голове и лицу. Наиболее распространенным типом боли является жгучая боль, другие виды боли, такие как режущая, колющая, раздирающая, сдавливающая и стягивающая, а также тянущая, неясная и пульсирующая, могут присутствовать как по отдельности, так и в сочетании. Клиническая боль может быть любой природы, в любой форме и может быть высокой или низкой интенсивности. Различные внутренние или внешние раздражители, такие как прикосновение, холод, перепады настроения и т.д., часто могут вызывать или усиливать боль.
В большинстве случаев центральная боль носит постоянный характер и усиливается в виде пароксизмов. Она продолжительна и ухудшается постепенно. Она часто сопровождается другими проявлениями патологии центральной нервной системы, такими как головная боль, гемиплегия, параплегия, моноплегия, афазия, атаксия, повреждение черепных нервов, соматосенсорные нарушения, дисфункция мочеиспускания и фекалий и т.д. Кроме того, распространенными симптомами являются аномальные ощущения и повышенная чувствительность в месте боли, а обычные раздражители, такие как легкое прикосновение, тепло или холод, могут вызвать сильную болевую реакцию.
В настоящее время не существует универсального эффективного лечения центральной боли. Из-за ограниченной эффективности анальгетических препаратов и блокад нервов основным методом лечения часто является нейрохирургическое обезболивание, а сочетание нескольких методов лечения иногда позволяет добиться лучших результатов [2].
2 Распространенные типы центральной боли
2.1 Центральная постинсультная боль Центральная постинсультная боль (ЦПИБ) является наиболее распространенной формой центральной боли и может быть вызвана различными цереброваскулярными патологиями; ее распространенность составляет около 8%. В связи с большим количеством пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, число случаев КПИБ значительно. Инсульт подразделяется на кровоизлияние и инфаркт, и, вероятно, поскольку инфаркт встречается чаще, ХПН, вызванные инфарктом, встречаются в клинической практике несколько чаще. Размер инсульта не является ключевым фактором для возникновения КПСП, а скорее местоположение инсульта. Обычные места, которые могут вызвать КПСП, включают дорсолатеральный средний мозг, таламус, задний край внутренней капсулы, кору или подкорку постцентральной извилины, причем наиболее распространены дорсолатеральный средний мозг и таламус [3,4].
Степень поражения CPSP обычно большая, часто охватывает половину тела, половину туловища или половину головы и лица, и в подавляющем большинстве случаев сопровождается другими положительными неврологическими признаками и симптомами, такими как нарушение чувствительности, паралич конечностей, атаксия, нарушение глотания и дыхания, охриплость, диплопия, афазия и положительные признаки пирамидного фасцикула [3,4].
2.2 Боль после травмы спинного мозга Боль после травмы спинного мозга (SCIP) — одно из распространенных последствий травмы спинного мозга, возникающее у 2/3 — 3/4 пациентов. Помимо двигательной дисфункции и дисфункции сфинктера, СКИП часто вызывает сильнейшее раздражение и боль. возникновение и тяжесть СКИП могут быть связаны с различными факторами, такими как причина, сегмент и тяжесть травмы. принято считать, что механические травмы и огнестрельные ранения имеют больше шансов вызвать СКИП. Международное общество по изучению боли классифицирует SCIP на две основные категории: боль, воспринимаемая травмой, и нейропатическая боль; далее они подразделяются на пять типов: боль, воспринимаемая травмой, делится на мышечно-скелетную боль и висцеральную боль; нейропатическая боль делится на боль над плоскостью травмы, боль в плоскости травмы и боль под плоскостью травмы [5]. В основном два последних типа требуют нейрохирургического лечения [6].
SCIP на уровне травмы — это в основном резкая, сильная боль, похожая на удар током, на выстрел, на жжение, на удар ножом или на укол, иногда в сочетании с фасцикуляционными нарушениями чувствительности, распределенная в сегментарной области, соответствующей уровню травмы, обычно в пределах верхнего и нижнего 2 сегментов спинного мозга, и обычно наблюдаемая у пациентов с авульсиями корешков спинномозговых нервов или сплетений. SCIP ниже уровня повреждения локализуется в части или во всей области ниже уровня повреждения и часто связана с центральной гипералгезией, фантомной болью конечностей или деафферентной болью, преимущественно в ранние сроки после повреждения спинного мозга, в основном жгучего, ножеподобного характера, часто сопровождается сенсорной гиперчувствительностью; как полные, так и неполные повреждения спинного мозга могут вызывать эту боль.
3 Нейрохирургические процедуры обезболивания, применяемые в настоящее время
Основной принцип нейрохирургического обезболивания заключается в блокировании проводимости на определенном уровне пути передачи боли или уменьшении аномального возбуждения соответствующих ядер или коры головного мозга, что препятствует или подавляет модуляцию и формирование боли, тем самым облегчая или устраняя ее. Первая ризотомия заднего спинномозгового нерва была выполнена в 1889 году, более 120 лет назад. С тех пор в той или иной степени использовались различные процедуры, такие как рассечение переднелатерального пучка спинного мозга, рассечение переднего суставного отростка спинного мозга, разрушение ядер таламуса, рассечение поясной извилины, фронтальная кортикотомия и рассечение пучка нижнего лобного волокна. Однако из-за долгосрочных результатов и осложнений эти процедуры постепенно стали менее распространенными на международном уровне, и количество случаев, фактически выполненных в Китае, также невелико.
На самом деле, наиболее широко используемыми нейрохирургическими процедурами для облегчения боли в Китае и за рубежом с наиболее удовлетворительными результатами являются микрососудистая декомпрессия корешков черепных нервов при невралгии тройничного нерва и глоссофарингеальной невралгии, которые также рассматриваются многими учеными как особые виды боли. Помимо них, основными нейрохирургическими процедурами по облегчению боли, которые в последние годы получили более широкое международное освещение и завоевывают все большее внимание и признание, являются следующие.
3.1 Рассечение дорсальной зоны входа в корешок (DREZ) Рассечение дорсальной зоны входа в корешок (DREZ) впервые было выполнено в 1970-х гг. Путем разрушения ламины Рекседа I-IV в дорсальном роге спинного мозга можно разрушить вторичные нейроны ноцицептивной передачи (нейроны дорсального рога), а также частично разрушить спинно-таламический тракт и спинно-ретикулярный тракт, что уменьшит передачу болевых импульсов и приведет к устранению боли. Это приведет к устранению боли. Он эффективен в лечении постэксцизионной боли корешка спинномозгового нерва, SCIP, фантомной боли конечностей, ампутационной боли и постгерпетической невралгии, с достаточно сильным и длительным обезболивающим эффектом.
Некоторые ученые использовали поверхностные электроды спинного мозга для мониторинга потенциала поля нейронов дорсального рога спинного мозга во время разреза DREZ у пациентов с послеавульсионной болью и SCIP нервных корешков плечевого сплетения, и смогли зарегистрировать аномальные активные спонтанные разряды с повторяющимися прерывистыми высокочастотными, высокоамплитудными, бурстоподобными разрядами; аномальные разряды исчезли после разреза DREZ. Это позволяет предположить, что наличие аномально активных спонтанных разрядов в нейронах дорсального рога спинного мозга, вероятно, связано с возникновением боли [10]. За рубежом DREZ-иссечение используется чаще и стало процедурой выбора для лечения послеавульсионной боли и SCIP в нервных корешках плечевого сплетения, но в Китае оно еще не получило широкого распространения и в настоящее время практикуется только в нескольких крупных центрах функциональной нейрохирургии в Пекине и Шанхае [11].
3.2 Стереотаксическая диссекция среднего мозга плюс поясная извилина После 1980-х годов, с развитием нейровизуализации, стереотаксической техники и технологии микроэлектродной записи, точность внутримозговой локализации цели была значительно повышена, точность и безопасность диссекции среднего мозга была значительно повышена, а осложнения значительно снижены, что вновь привлекло внимание ученых. Спинномозговой таламус и тройничный тракт среднего мозга являются наиболее концентрированными участками в мозге, прежде чем ноцицептивная передача от туловища и головы и лица достигает таламуса, соответственно, и могут быть более полно блокированы при небольших очагах разрушения. Поясная извилина анатомически связана со стриатумом, передней частью таламуса, гиппокампом, лимбической системой, лобной корой и другими структурами и играет важную роль в контроле психических состояний и эмоциональных реакций. После разрушения поясной извилины у пациента улучшаются симптомы тревоги, депрессии и навязчивых идей, а также значительно облегчается боль.
Однако долгосрочный результат разрушения только одной стороны среднего мозга или передней поясной извилины нестабилен, в то время как долгосрочное облегчение боли при комбинированном разрушении среднего мозга плюс передней поясной извилины билатерально является более удовлетворительным. Принято считать, что существует два основных пути передачи боли — соматосенсорный и эмоциональный, и что разрушение проводящего тракта одного среднего мозга может блокировать соматосенсорный путь на противоположной стороне, в то время как разрушение передней части поясной извилины билатерально может блокировать путь эмоционального ответа.
3.3 Нейростимуляция Нейростимуляция является широко признанной и уважаемой нейрохирургической процедурой обезболивания в последнее десятилетие или около того. Она использует имплантированные электроды стимуляции и постоянный генератор импульсов для модуляции проводимости, презентации и формирования боли посредством хронической электрической стимуляции для достижения обезболивания или устранения боли. В зависимости от места стимуляции их можно разделить на стимуляцию периферических нервов (PNS), стимуляцию спинного мозга (SCS), глубокую стимуляцию мозга (DBS) и стимуляцию моторной коры (MCT). СКС в основном используется при синдромах неудачной операции на спине.
СКС в основном используется при синдроме неудачной операции на спине (FBSS), комплексном региональном болевом синдроме (CRPS), постгерпетической боли, боли после травмы периферического нерва, ишемической боли в конечностях и стенокардии [14]. DBS и MCS показаны для лечения различных центральных и деафферентных болей [15]. Среди них SCS и MCS обеспечивают более определенное и стабильное облегчение боли.
Обладая такими преимуществами, как меньшая инвазивность, программируемость, тестируемость и обратимость, нейроэлектрическая стимуляция широко используется в нейрохирургическом лечении боли в развитых странах Европы и США, а в некоторых даже стала процедурой выбора. В Китае относительно дорогая стоимость процедуры ограничила ее широкое применение в клинической практике, и в настоящее время она проводится лишь в нескольких городах, таких как Пекин, Шанхай и Шэньчжэнь.
4 Проблемы и контрмеры
Хотя клиническому применению нейрохирургической анальгетической хирургии уделяется все больше внимания, все еще существуют некоторые проблемы, связанные с тем, как проводить и продвигать ее научным, безопасным и эффективным образом.
Во-первых, показания к различным нейрохирургическим анальгетическим процедурам еще предстоит определить и уточнить, и может оказаться, что разные типы боли требуют различных вариантов хирургического лечения для достижения лучших результатов. Например, CPSP подходит для лечения с помощью MCS, тогда как SCIP лучше лечить с помощью разреза DREZ. В том же случае CPSP, если имеется полный паралич конечностей и значительная атрофия мозга, результат MCS может оказаться неудовлетворительным. В том же случае SCIP, если чувствительность все еще присутствует, SCS должна быть эффективной; если чувствительность полностью отсутствует, я боюсь, что эффективным будет только DREZ-разрез. Этот опыт и экстраполяции должны быть подтверждены и пересмотрены результатами долгосрочных клинических исследований большого количества хирургических случаев.
Во-вторых, успешное выполнение нейрохирургических обезболивающих процедур не только опирается на микрохирургическую и стереотаксическую технику, но и требует более полных и совершенных методов нейрофизиологического мониторинга для их «сопровождения». Использование методов интраоперационного электрофизиологического мониторинга, таких как сенсорные вызванные потенциалы, моторные вызванные потенциалы, электромиография, электрокортикография, электромиография, стимуляция коры головного мозга, стимуляция спинного мозга и запись нервных микроэлектродов, может повысить как безопасность, так и эффективность процедуры. Очевидно, что это ограничивает применение таких процедур в краткосрочной перспективе более крупными центрами функциональной нейрохирургии, где объективные условия неполные и не следует предпринимать поспешных действий.
В-третьих, анальгетическая хирургия не является единственным методом лечения и часто требует сочетания подходов, в частности фармакологического и психологического лечения, которому следует уделять должное внимание. Некоторые трансургические процедуры обезболивания могут не обязательно полностью устранять боль, а лишь частично облегчать или контролировать ее. В этом случае необходимо продолжать прием анальгетиков, противоэпилептических, антидепрессантов или противотревожных препаратов в соответствии с конкретным состоянием пациента, а также соответствующее психологическое лечение, все это может закрепить и повысить эффективность процедуры.
Наконец, проблема, которую не следует упускать из виду, — это серьезный недостаток подготовки специалистов и обучения пациентов по вопросам боли. В своей повседневной работе нейрохирурги в основном имеют дело с большим количеством пациентов с опухолями, травмами и сосудистыми заболеваниями. Относительный недостаток теоретических знаний и хирургических навыков в функциональной нейрохирургии, особенно в области боли, несомненно, ограничивает углубленное развитие нейрохирургических процедур обезболивания. С другой стороны, нейрохирурги часто не имеют прямого отношения к многочисленным пациентам с болью, которые действительно нуждаются в нейрохирургическом обезболивающем хирургическом лечении для эффективного купирования боли, и должен существовать бесперебойный канал для получения соответствующих знаний и рекомендаций, что требует как улучшения медицинского просвещения пациентов, так и знаний всех врачей, занимающихся лечением боли, и, что самое важное, должен существовать Для этого необходимо как повышение уровня медицинского образования и осведомленности всех врачей, занимающихся лечением боли, так и, что самое главное, большая многопрофильная и междисциплинарная взаимодополняемость и сотрудничество в лечении боли.
5 Перспективы
Использование нейрохирургических методов лечения боли привлекает все большее внимание и интерес по мере развития медицины боли в стране и за рубежом. Как нейрохирурги, мы в основном имеем дело с трудноизлечимой нейропатической болью, которая неэффективна или малоэффективна после традиционного лечения.
Нейрохирургические анальгетические процедуры являются эффективными методами лечения, особенно при центральной боли, и, вероятно, наиболее эффективными из имеющихся методов, что требует более широкого клинического применения и исследований. С постоянным появлением и применением методов нейромодуляции, таких как нейроэлектрическая стимуляция, транскраниальная повторяющаяся магнитная стимуляция и программируемая инфузия лекарств, это обеспечивает новую терапевтическую концепцию, передовые технические средства, разнообразные возможности и широкие перспективы применения для нейрохирургического лечения боли.