Прошло более 70 лет с тех пор, как Микстер хирургически подтвердил, что компрессия грыжи поясничного диска является причиной радикулита, и должно пройти более 60 лет с тех пор, как в клинике проводилось хирургическое удаление диска или хирургическая декомпрессия. Несмотря на множество доступных клинических методов лечения, лечение, направленное на снятие компрессии нерва, остается методом лечения грыжи поясничного диска, который наиболее охотно одобряется традиционной медициной. Однако с развитием исследований в области патофизиологии дисков и механики позвоночника, а также с разработкой терапевтических препаратов, средств визуализации и лечебных устройств, диагностика поражений поясничного отдела позвоночника стала более точной, а введение понятий дискогенной поясничной боли и заболеваний поясничного диска не только обогатило понимание болезни, но и сделало лечение более целенаправленным. Лечение поражений поясничных дисков также развивается в направлении минимально инвазивного лечения, которое уменьшает травму и защищает функцию. Всестороннее и систематическое понимание малоинвазивных методов лечения поясничных дисков учеными в стране и за рубежом не успевает за развитием малоинвазивных методов лечения в последнее десятилетие или около того. Феномен расширения клинических показаний или их нерегулярного применения, влияющего на терапевтический эффект и вызывающего побочные явления, заслуживает нашего серьезного внимания. Какова основная цель клинической технологии? Для самой технологии? Или это терапевтическая цель? Каковы критерии отбора этих технологий, которые в целом, похоже, сталкиваются с одной и той же проблемой? Следует сказать, что само появление этого подхода иллюстрирует ограниченность одного лечебного подхода в лечении грыжи поясничного диска. Каждый из этих различных механизмов лечения имеет свои технические характеристики и преимущества, так как же клиницисты должны овладеть ими, чтобы преодолеть ограничения и использовать преимущества этих методов? Благодаря ретроспективному исследованию и нашим клиническим наблюдениям мы провели предварительное обсуждение показаний, противопоказаний и осложнений, методов применения и оценки долгосрочной эффективности малоинвазивных интервенционных методик лечения поясничных дисков, которые в настоящее время широко используются в клинической практике. Основные принципы малоинвазивного интервенционного лечения грыж поясничных дисков Показания: пациенты с четким диагнозом грыжи поясничного диска по клинической истории, симптомам, признакам, КТ и/или МРТ с последовательным изображением симптомов и признаков. Также нет явных противопоказаний: кроме сочетания с другими заболеваниями, длительностью заболевания более 4 недель и плохими результатами стандартного консервативного лечения. Противопоказания: сочетанная травма хвостатого отдела позвоночника, неконтролируемая болезнь обмена веществ, склонность к кровотечениям, дисцит или инфекция межпозвоночного пространства, костный спинальный стеноз или фораминальный стеноз, оссификация задней продольной связки, гипертрофия ligamentum flavum, кальцифицированный или свободный диск, беременные женщины и дети до 14 лет, психологические или психиатрические расстройства. Стандартизированная предоперационная подготовка с четкой и определенной ответственностью за межпозвоночный диск, строгими показаниями и подготовкой общего состояния пациента. Предоперационная подготовка к дефекации в постели; и предоперационная дезинфекция и т.д. I. Химический лизис поясничных межпозвонковых дисков: 1. Механизм: Коллагеназа гидролизует коллагеновые волокна, воздействуя на все 3 альфа-цепи молекулы коллагена, на 3/4 пути от аминокислотного конца, гидролизуя молекулу коллагена на 3/4 и 1/4 фрагмента, которые в конечном итоге деградируют до соответствующих аминокислот, нейтрализуются и поглощаются плазмой под действием других гидролаз протеаз. Поскольку общий объем диска значительно уменьшается, грыжа уменьшается или исчезает, компрессия нервной ткани ослабляется или устраняется, а клинические симптомы улучшаются или исчезают. Коллагеназа также может оказывать значительное ингибирующее действие на активность медиаторов воспаления, вызывающих боль (PLA2), что оказывает терапевтический эффект при воспалении нервных корешков поясничного отдела позвоночника. 2. Метод пункционного введения: сочетать форму грыжи и анатомические особенности позвоночного канала, тщательно выбирать метод и путь пункции и следовать основному требованию «лекарство достигает болезни, а фермент — субстрата». Пункция проводится под контролем визуализации. Метод введения инъекционной коллагеназы в nucleus pulposus или annulus fibrosus грыжи поясничного диска — это внутридискальный метод. Экстрадискальный метод предполагает введение коллагеназы для инъекций вокруг nucleus pulposus грыжи поясничного диска. Экстрадискальный метод делится на метод переднего эпидурального пространства и метод заднего эпидурального пространства (который больше не используется). Метод переднего эпидурального пространства делится на четыре метода в зависимости от местной анатомии и пути доступа: 1) парацентральный метод, при котором игла вводится через безопасный треугольник межпозвоночного отверстия к грыже пульпозного ядра (4) метод переднего эпидурального пространства, при котором игла вводится из заднего эпидурального пространства через остистый отросток в область вокруг грыжи пульпозного ядра. При различных морфологиях и анатомических особенностях позвоночного канала выбираются разные методы. Если выполняется экстрадискальная инъекция, необходимо провести тест на введение местного анестетика. При необходимости для грыжевых или внутридискальных инъекций выполняется введение контраста, и для определения количества и объема вводимой коллагеназы наблюдают за картиной и направлением рассеивания контраста. В целом, экстрадискальная инъекция не должна превышать 1200 ЕД/3 мл, а интрадискальная — 300 ЕД/0,5 мл. 3. Послеоперационное ведение: рутинное послеоперационное противомикробное лечение в течение 3 дней и строгий постельный режим в течение 5~7 дней. Ведение периода повышенного давления при интрадискальной инъекции (обострение болей в спине и ногах, растяжение живота, запоры, задержка мочи, острый симптом пережатия нервного корешка и т.д.). Пациент должен быть защищен поясничным обхватом после вставания, чтобы снизить риск острого захвата нервного корешка из-за повторной грыжи диска. Дайте необходимые инструкции по реабилитации пациенту и членам его семьи после вставания и установите метод последующего контакта после выписки. Ранняя реабилитация поясницы является важной мерой для уменьшения послеоперационной боли в пояснице. 4.Последние и долгосрочные эффекты: большинство отчетов и большое количество клинических наблюдений показывают, что эффективность составляет 90％ выше. 5.Осложнения: повреждение нервного корешка, инфекция и т.д. Ошибочная инъекция лекарств в субарахноидальное пространство может привести к серьезным осложнениям и даже смерти пациента. Механизм: тепло, выделяемое вокруг электрода, заставляет пульпозное ядро затвердевать и сжиматься, восстанавливая фиброзное кольцо или разрушая нервные окончания внутри фиброзного кольца и изменяя внутреннюю среду межпозвоночного диска. Радиочастотная термокоагуляция является одним из наиболее быстро развивающихся методов в последние годы. В настоящее время существует четыре основных вида лечения поражений поясничных дисков. (i) Монополярная направленная радиочастотная термокоагуляция 1. Механизм: радиочастотная термокоагуляция межпозвонкового диска (PIRFT): лечение с помощью радиочастотных электродов, помещенных в заднее пульпозное ядро межпозвонкового диска. Большинство литературы сообщает, что его долгосрочный эффект не является хорошим, в последние годы более многие клинические работники, изменив свою роль сайта, чтобы преследовать эффект, подчеркивая целевой ткани (протрузии) радиочастотной термокоагуляции, в клинике для достижения лучших результатов. 2. относительные показания: разрыв фиброзного кольца, пролапс пульпозного ядра, грыжа диска в сочетании со спинальным стенозом, эта методика также может проводиться с осторожностью и при необходимости сочетаться с химическим лизисом. При боковых протрузиях используется внутренний край малого сустава, при центральных задних протрузиях может быть использован задний срединный подход, а при очень боковых протрузиях — подход через треугольник безопасности межпозвонкового отверстия. 2) Предоперационная подготовка: Общая подготовка такая же, как и при химическом лизисе поясничного диска. Перед операцией необходимо полностью проанализировать взаимоотношения между грыжей поясничного диска и нервными корешками, а также определить место пункции интраоперационного радиочастотного электрода, длину рабочего оголенного конца интраоперационного радиочастотного электрода и основные рабочие параметры в сочетании с проникающим подходом. 3) Метод пенетрации В основном такой же, как и при лизисе, с инъекцией для защиты изоляционного покрытия проникающей иглы во время операции. 4) Параметры и методы радиочастотной терапии После того, как с помощью мониторинга изображения установлено, что проникающая игла достигла целевой точки грыжи диска, помещается радиочастотный электрод, и радиочастотный инструмент показывает импеданс в основном между 150-300 Ω (ткань пульпозного ядра), последовательно проводится сенсорное и моторное вызванное обнаружение, при этом боль в нижней конечности и сокращение мышц нижней конечности не могут быть вызваны. После подтверждения расположения электрода-мишени начинается радиочастотная термопластика. Общие рабочие параметры составляют 70 оС, 60S в начале, а затем постепенно увеличиваются до 80 оС, 60S, в этот момент симптомы жара, отека и боли в нижней части спины и ногах могут быть в основном воспроизведены, а онемение и боль, подобные электрошоку, не возникают. После этого установите параметры на 90 oC, 90S и работайте в течение двух циклов. На протяжении всей радиочастотной термопластики обращайте внимание на интраоперационные изменения боли пациента и своевременно прекращайте радиочастотную термокоагуляцию, если у пациента возникает нестерпимая горячая жгучая боль, проверяйте функцию нерва нижней конечности пациента и предотвращайте возникновение травмы нерва. 4. послеоперационное ведение: после операции симптомы у большинства пациентов могут быть облегчены, а показатели теста на поднятие прямой ноги улучшены по сравнению с дооперационным периодом. Если во время операции пациент испытывал сильную жгучую боль в нижних конечностях, необходимо провести рутинную послеоперационную дегидратацию в течение 3 дней и витаминотерапию. Послеоперационная антимикробная терапия проводится в плановом порядке в течение 3 дней. 5. Последние и отдаленные результаты: В литературе имеется мало сообщений. За последние 5 лет в нашем отделении было пролечено 292 случая с эффективностью 95％ на момент выписки. 53 случая наблюдались более 6 месяцев с отличной эффективностью лечения 90％ или более, из них в 40 случаях морфология уменьшилась, а в некоторых случаях произошло полное исчезновение выпячиваний. 6. осложнения: инфекции, кровотечения и травмы представляют клиническую опасность. В литературе нет конкретных отчетов. (B) Плазменная радиочастотная аблационная миелопластика межпозвонкового диска 1. Механизм: Применение радиочастотной энергии 100 КГц для создания плазменной области в местной ткани вокруг электрода, что приводит к ударам и разрыву молекулярных цепей окружающей ткани с образованием элементарных молекул и низкомолекулярных газов (O2, H2, CO2 и т.д.) и высвобождению их через канюлю, тем самым снижая давление внутри межпозвонкового диска. 2. Метод операции: положение лежа с пункцией безопасного треугольника. Игла вводится в межпозвонковый диск под углом 45° к сагиттальной плоскости с помощью троакарной иглы 17 калибра под контролем рентгеновского аппарата с С-образным плечом, рентгеновская визуализация удовлетворительная, кончик иглы входит в диск на 1~1,5 см как в передней, так и в боковой позиции. После пункции: специальный рабочий стержень, подключенный к плазменной хирургической системе, вводится в диск вдоль пункционной троакарной иглы под наблюдением рентгеновского аппарата, энергия абляции устанавливается на 4 уровня, активируется режим абляции и рабочий стержень перемещается от мелкой глубины к самой глубокой; активируется режим полимеризации и рабочий стержень постепенно возвращается к самой мелкой точке; в шести направлениях внутри диска в 2, 4, 6, 8, 10 и 12 точках перемещается рабочий стержень. Повторите вышеуказанный процесс, аблация и лечение пульпозного ядра в течение 3 минут каждый. Во время операции наблюдайте за реакцией пациента и своевременно общайтесь с ним. Если ипсилатеральная талия или нижние конечности дергаются или немеют во время операции, приостановите вапоризацию и отрегулируйте направление и глубину вапоризационного стержня или высушите кровь на вапоризационном стержне перед повторным выполнением операции. 3. Осложнения: повреждение нерва, инфекция, кровотечение. 4, последние и долгосрочные результаты: десятки недавних отчетов в Китае сообщили об эффективности 74-97,5％, данных о долгосрочном наблюдении с большим размером выборки пока нет. (C) Биполярная радиочастотная фиброзная аннулопластика с водяным охлаждением 1. Механизм: две электродные иглы устанавливаются в месте соединения задней границы фиброзного кольца больного диска и пульпозного ядра. Когда электродные иглы входят во внешний край пульпозного ядра, радиочастотный ток используется для формирования обширной зоны радиочастотного разрушения вокруг двух электродных игл, а в электродные иглы встроен путь циркуляции охлаждающей воды, так что охлаждающая вода постоянно проходит через всю иглу без повышения температуры. Температура выше 42°C не повреждает спинномозговые нервы. Благодаря эффекту термокоагуляции снижается давление межпозвоночного диска; радиочастотная энергия используется для восстановления фиброзного кольца и проведения фиброзной аннулопластики; радиочастотная термокоагуляция разрушает вызывающие заболевание нервы в межпозвоночном диске. (2) Методы операции: 1) Позиционная пункция: такая же, как пункция при дискографии. Ключевые моменты: двусторонняя пункция одного и того же сегмента диска; кончик иглы располагается на стыке фиброзного кольца и пульпозного ядра. Идеальная точка входа — когда электрический импеданс показывает 200-300 Ом, а изображение ортогонально уровню суставного отростка. В то же время кончик пункционной иглы не должен касаться хрящевой пластинки верхнего или нижнего тела позвонка. 2) Подключение: Две терапевтические электродные иглы со встроенными охлаждающими путями подключаются как к основному блоку, так и к насосу охлаждающей воды, который дополняет основной блок. Каждый электрод имеет вход и выход циркулирующей охлаждающей воды на конце электрода, который подключен через разъем к инфузору насоса, каждый инфузор заполнен 70 мл стерильного физраствора. насос подключен к основному блоку радиочастотной терапии через линию передачи, и основной блок регулирует температуру ткани, окружающей радиочастотный электрод, путем регулировки скорости подачи циркулирующей охлаждающей воды через датчик температуры на кончике и открытом конце электрода. Радиочастотная термокоагуляция: 70°C в течение 2 последовательных 90 секунд с использованием стандартного режима РЧ. 3.Послеоперационное ведение: монополярная направленная радиочастотная термокоагуляция. 4. Эффективность: не хватает крупномасштабных рандомизированных контролируемых клинических исследований, в одной литературе сообщалось, что послеоперационные болевые ощущения у пациентов уменьшились на 95 баллов, показатели опросника Освестри (23,3 ± 7,0 баллов) улучшились до 16,5 ± 6,8 баллов, а функциональные показатели SF-36 (51 (18) баллов) улучшились до 70 (16) баллов (Kapural et al.). (iv) Радиочастотная электротермическая коагуляция межпозвоночного диска IDET: 1. Механизм: Местная тепловая терапия, производимая путем термической коагуляции через U-образные термостойкие электроды, вызывает сокращение коллагеновых волокон в фиброзной ткани кольцевидного диска для изменения его формы, что может способствовать заживлению разрыва. Инактивирует факторы воспаления и разрушающие ферменты внутри межпозвоночного диска, тем самым устраняя химические факторы, вызывающие боль. Он также инактивирует ноцицептивные нервные окончания в наружном слое фиброзного кольца, так что они теряют способность принимать и передавать болевые сигналы. 2. Показания: соответствует биполярной радиочастотной фибринопластике с водяным охлаждением. 3. метод операции: пункция через межпозвонковое отверстие в треугольнике безопасности, осторожно пересекая межпозвонковое отверстие до входа в наружное фиброзное кольцо. На заднезаднем виде игла троакара вводится в диск до тех пор, пока ее кончик не будет выступать медиально над дугой. При боковом виде кончик должен находиться в центре диска. Сгибаемый электрод проводится троакарной иглой по межпозвоночному диску, затем в заднем направлении и, наконец, внутрь мимо задней части кольцевого фиброза. Открытая часть электрода проходит как можно дальше назад через заднюю часть кольцевого фиброза, не нарушая его. После установки на место электрод сначала быстро нагревают до 65°C, повышая температуру электрода на 1°C каждые 20-30 секунд, а затем постепенно до 85-90°C, поддерживая температуру в течение 4 минут. Интраоперационная боль может иногда воспроизводиться у пациента. 4. послеоперационное ведение: в основном такое же, как и при целевой радиочастотной термокоагуляции. После операции пациентам рекомендуется ходить и выполнять легкие упражнения на растяжку нижних конечностей. Избегайте чрезмерного сгибания нижней части спины при сидячей работе и т.д. Упражнения по стабилизации низкой интенсивности следует начинать со второго месяца после операции. Отсутствие физической активности в течение 3 месяцев после операции. 5. Эффективность: В большинстве литературных источников сообщается только о краткосрочных результатах. Boduk31 сообщил о контрольной оценке 35 пациентов, перенесших IDET по поводу IDD, с последующим наблюдением в течение 12 месяцев. Оценивались такие результаты, как визуальная аналоговая оценка (VAS), время возвращения к работе, использование опиоидов и опросник по инвалидности Освестри (ODQ). Данные собирались в марте, июне и декабре. В течение 3 месяцев после операции 23％ боли полностью прошли и 60％ облегчились. Через 3 месяца после операции только у 50％ боль оставалась в значительной степени ослабленной.Saal и Saal44 сообщили о ранних результатах у 58 пациентов с минимум 2 годами наблюдения. Используя в качестве критерия «успеха» изменение оценки по SF-36 на 7 и более баллов до и после лечения45 , процент успеха операции IDET составил 71％ …… 6. Осложнения: разрыв катетера, повреждение нервного корешка, прогрессирующая дегенерация диска, синдром хвостатого эквины. нерва, инфекция, остеонекроз концевой пластинки позвонка, эпидуральный абсцесс, радикулопатия, грыжа поясничного диска, повреждение спинного мозга. Лазерная вапоризация и декомпрессия межпозвоночного диска 1. Механизм: Лазер испаряет часть пульпозного ядра межпозвоночного диска, снижая давление внутри диска и его высоту для достижения декомпрессии дурального мешка и нервных корешков; подавляет высвобождение медиаторов воспаления внутри диска. 2. метод: обычно пункция проводится через межпозвоночную борозду в треугольнике безопасности, у редких пациентов может быть проведена пункция наружного края дурального мешка L5S1 и внутреннего края малой суставной щели, избегая при этом нервных корешков. Пункция контролируется визуализацией, когда на рентгеновском снимке видно, что пункционная игла расположена у заднего края тела позвонка, в средней и задней трети межпозвонкового пространства на боковом снимке, а в идеале — между внутренним краем малого трохантера и внутренним краем остистого отростка на ортопантомограмме. Установите мощность лазера на 8-12 Дж, длительность импульса — 1 С, интервал между импульсами — 1,0 С. Общая энергия лазера должна контролироваться на уровне 800-1500 Дж. Во время процесса вапоризации волокно следует выводить периодически, чтобы уменьшить боль и дискомфорт, вызванные резким повышением давления в межпозвоночном диске из-за скопления газа. Глубина введения пункционной иглы и оптоволокна должна строго контролироваться во избежание травмы. 3. послеоперационное ведение: как указано выше. 4. осложнения: повреждение нерва при пункции; повреждение хрящевой концевой пластинки и кровотечение; инфекция; боль в пояснице и поясничная нестабильность; рефлекторная симпатическая дистрофия; повреждение органов брюшной полости. 5. последние и долгосрочные результаты: лазерная декомпрессионная терапия диска была описана в литературе во многих статьях с большим объемом выборки (292-518 случаев), где сообщалось об эффективности 56-82％. 4, спинотомия поясничного межпозвонкового диска 1, механизм: через прямое рассечение и всасывание пульпозного ядра межпозвонкового диска, так что сжатие наружного фиброзного кольца пульпозного ядра уменьшается или устраняется, выступающее пульпозное ядро и наружная фиброзная ткань и задняя продольная связка затем втягиваются и возвращаются, таким образом уменьшая или ослабляя сжатие нервного корешка, для достижения цели лечения. 2. Метод операции: Примите положение лежа или L5S1 с пораженной стороной в верхнем положении согнутого колена. Пункция через треугольник безопасности с помощью пункционной иглы под контролем визуализации. Если предлагается прямая декомпрессия грыжи, то на боковой проекции пункционная игла располагается на одной линии с задней границей плоского тела позвонка, а на ортопантомограмме — ниже тени корешка дуги, в малом суставном промежутке, но здесь существует риск повреждения твердой мозговой оболочки и нервных корешков. Игла обычно декомпрессируется в пределах пульпозного ядра, и игла вводится в межпозвонковое пространство. На ортопантомограмме видно, что кончик иглы находится на медиальной границе малого сустава, а на боковой проекции — на 8-10 мм дальше задней границы тела позвонка. После установки на место стержень иглы извлекается, вставляется расширитель и втулка, и внутрь втулки помещается электрическая ротационная игла, которая затем фиксируется для начала ротационного разреза. Оператор фиксирует иглу левой рукой и регулирует ротационную фрезу правой рукой для аспирации пульпозного ядра с разной глубины и в разных направлениях. Это делается до тех пор, пока пульпозное ядро не будет удалено. Игла извлекается под постоянным отрицательным давлением. 3.Послеоперационное ведение: такое же, как и при лазерной декомпрессии. 4. Осложнения: повреждение нервов, инфекция, кровотечение, нестабильность позвоночника, повреждение концевой пластинки, разрыв диска, утечка спинномозговой жидкости при повреждении дурального канала. 5, ближайшие и долгосрочные результаты: обычные разрез и отсос имеет последующее наблюдение от 6 до 50 месяцев сообщили эффективность от 74 до 87％ но электрическая спинотомия клинических отсутствие соответствующих докладов. V. Инъекция озона в диск 1. Механизм: Окисление протеогликанов и клеток пульпозного ядра для уменьшения объема грыжи и достижения цели декомпрессии дурального мешка и нервного корешка; противовоспалительный и обезболивающий эффект. 2. Показания: нет единого понимания рекомендаций, подтвержденных клиническими испытаниями. Соответствующие эксперты обобщили основные рекомендации, которые в совокупности таковы: 1) постоянная боль в пояснице и/или корешковая боль, неэффективная после 2 месяцев консервативного лечения; 2) онемение или притупление чувствительности в иннервируемой области, легкая атрофия мышц и явные признаки корешкового раздражения; 3) визуализация (КТ, МРТ, дискография), подтверждающая: a. грыжу диска малого или среднего размера, связанную с симптомами; b. послеоперационные (малоинвазивные) рецидивирующие остатки дисков или/и фибропролиферативные рубцы. Методы: существует больше клинических методов применения, интрадисковая инъекция или интравертебральная инъекция является произвольной, нет строгого стандарта для концентрации применения 27 ~ 50 мкг/м (Марио Муто), диапазон доз инъекции слишком широк (1,5-20 мл), некоторые сообщали о 30 мл. 3. Методы операции: в основном те же, что и хемолиз коллагеназы. 4, послеоперационное ведение: то же, что и монополярная целевая радиочастотная термокоагуляция 5, осложнения: большинство литературных источников не сообщает об осложнениях этой процедуры, но в одной литературе сообщалось об одном пациенте с послеоперационным сепсисом, а в последние годы в Китае наблюдались цереброваскулярная воздушная эмболия, постинъекционная головная боль и т.д. 6, ближайшие и долгосрочные результаты: в литературе сообщается о большой разнице в руководстве, наблюдение от 3 до 12 месяцев, эффективный показатель от 3,7 до 63％. Также сообщается о недавних эффектах до 70-90％. Существует также большой разброс в морфологических изменениях в послеоперационном диске: в одних случаях отмечается до 80％ изменений, в других — отсутствие изменений (0％). Тем не менее, в большом количестве клинических исследований сообщалось об облегчении корешковых симптомов примерно до 70％ при внутридискальных инъекциях озона. В клиническом применении инъекций озона при грыже межпозвоночного диска остаются нерешенными следующие вопросы Следует ли вводить инъекцию в позвоночный канал или в межпозвоночный диск? При каких обстоятельствах вводится инъекция в спинномозговой канал или диск? Какова дозировка и концентрация инъекции и на чем она основана? Каков механизм действия в отношении морфологических изменений и долгосрочной эффективности? Является ли безопасность абсолютной? Заключение Поясничный отдел позвоночника — распространенная проблема, и грыжи дисков часто встречаются Предоперационная диагностика и выбор лечения Традиционная и малоинвазивная хирургия Подготовка и общение должны быть строгими Соблюдайте общие правила, не следуйте слепо Оперируйте с точностью, детали важны Интраоперационный мониторинг, предотвращение осложнений Послеоперационное ведение, обучение и реабилитация Эффективность и безопасность оцениваются вместе