Совет: Хронический слезный саккулит — это распространенное офтальмологическое заболевание, основным симптомом которого является слезотечение, и раньше его лечением занимались в основном офтальмологи. С развитием назальной эндоскопической хирургии, трансназальная остомия слезного мешка стала важным хирургическим методом лечения обструктивных заболеваний слезной железы, и эта техника становится все более зрелой с положительными результатами.
Пациентка, 52-летняя женщина, в течение 6 месяцев в 2010 году страдала от рецидивирующих слезотечений с локализованным отеком и болью в левом глазу, с сильным конъюнктивальным застоем, без общей лихорадки, без затуманенного зрения, диплопии или потери зрения, и без значительного дискомфорта в правом глазу. Пациент периодически проходил лечение в офтальмологической клинике, включая глазные пятна, промывание и зондирование слезной железы, пероральные антибиотики, но симптомы постоянно возобновлялись. Офтальмолог счел обструкцию левого носослезного протока и хронический пиогенный дакриоцистит и рекомендовал оперативное лечение у ринолога как можно скорее. Пациентка обратилась ко мне с некоторыми вопросами.
Пациент: Доктор Юань, что это за болезнь — дакриоцистит и опасна ли она для меня?
Я: Хронический дакриоцистит (хронический дакриоцистит) является наиболее распространенным заболеванием слезного мешка и часто вызывается обструкцией носослезного протока. Непроходимость носослезного канала может возникнуть в результате трахомы, хронического риносинусита, искривления носовой перегородки, травмы лица или операции на носу. Когда носослезный канал перекрыт, слезы скапливаются в слезном мешке и не могут стекать в носовую полость. Бактерии, содержащиеся в слезах, размножаются в слезном мешке и инфицируют слизистую оболочку, производя слизь или гнойные выделения, наиболее распространенными патогенными бактериями являются пневмококк, стрептококк и стафилококк. Женщины более подвержены дакриоциститу, так как костные протоки носослезных каналов длиннее и тоньше, чем у мужчин. Хронический слезный дакриоцистит можно классифицировать как катаральный слезный дакриоцистит, слизистые кисты и хронический гнойный слезный дакриоцистит.
При наличии заболевания имеются жалобы на переливание слезы, повышенное выделение глазного содержимого и слизистые или гнойные выделения из слезных точек у внутреннего канта пораженного глаза, которые могут сопровождаться застоем слезной карункулы, мениска и конъюнктивы внутреннего канта. Иногда может образоваться полушаровидное возвышение кожи внутреннего канта, которое твердое на ощупь и при сдавливании может вызвать обильное выделение слизи. Если глаз травмирован или проведена внутренняя глазная операция, это может легко привести к септической инфекции, бактериальным язвам роговицы или септическому эндофтальмиту. Хронический дакриоцистит может также рецидивировать в острой форме, проявляясь локальным покраснением, твердостью, давлением и болью, при этом воспаление распространяется на веки, корни носа и щеки, иногда образуя локальные свищи и, в тяжелых случаях, системные симптомы, такие как озноб и лихорадка. Именно поэтому офтальмологи часто называют хронический дакриоцистит «бомбой замедленного действия рядом с глазом».
Рисунок 1: Хронический дакриоцистит
Пациент: Два года назад мне была проведена эндоскопическая операция по поводу папилломы в левой носовой раковине.
I: Известно, что травмы и операции на носу вызывают повреждения и обструкцию носослезных протоков, блокируя нормальные дренажные каналы слезы, что может привести к хроническому слезному мешку, который может представлять потенциальную угрозу для глаза из-за рецидивирующих инфекций, вызванных размножением бактерий в слезном мешке, а в тяжелых случаях может привести к хроническому гнойному слезному мешку. Судя по предыдущей хирургической истории пациента, это может быть связано с операцией. Необратимая папиллома полости носа и придаточных пазух — это доброкачественная опухоль, локально агрессивная, склонная к рецидивам с тенденцией к злокачественному перерождению, обнаруживается в области среднего носового хода и отверстия гайморовой пазухи, тесно связана с носослезным протоком, который иногда может быть поврежден или принесен в жертву для полного удаления опухоли. Эндоскопическое исследование носа и КТ пазух пациента подтвердили, что нижний и средний сегменты носослезных протоков были резецированы и атретичны, что привело к развитию хронического слезного дутита.
Рисунок 2: Прилегание культи левой средней турбины к латеральной стенке полости носа Рисунок 3 показывает отсутствие левого носослезного протока
Пациент: Дакриоцистит — это офтальмологическое заболевание, почему я должен обратиться к ринологу? Существует ли высокий процент успешных операций?
I: Если хронический дакриоцистит не излечивается консервативным лечением или промыванием и зондированием слезного канала, особенно если развивается хроническое септическое поражение, необходимо как можно скорее провести операцию по реконструкции дренажного канала для предотвращения глазных осложнений. Наиболее часто используемой хирургической процедурой является наложение стомы носового слезного мешка.
На схеме показана связь между слезным каналом и полостью носа: слезный канал состоит из слезных точек, слезных протоков, общего слезного протока, слезного мешка и носослезного протока. Слезный мешок расположен в слезной ямке между передним и задним слезными гребнями и состоит из лобного отростка верхней челюсти и слезной кости. Заднемедиальная сторона слезного мешка ограничена слезной костью и прилегает к воздушному пространству носового бугра и передней перегородке, длина слезного мешка составляет около 12-15 мм, ширина — 4-7 мм, верхний конец слепой и находится на 3-5 мм выше медиального канта, нижний конец постепенно сужается и переходит в носослезный канал. Носослезный проток продолжается вниз по слезному мешку и открывается в верхушке нижнего носового канала, его общая длина составляет 15-20 мм, а диаметр — 3-7 мм.
Рисунок 4: Схема анатомии слезного канала
В прошлом офтальмологи использовали традиционный наружный назальный подход: назальный анастомоз слезного мешка, обработанный с помощью наружного разреза кожи, но наружный подход оставлял рубцы на лице после операции. С развитием назальной эндоскопической хирургии ЛОР-хирурги могут выполнять эту процедуру через интраназальный подход. Об эндоназальной эндоскопической ринопластике слезного мешка впервые сообщили Mc Donogh и Meiring в 1989 году. Эта процедура имеет следующие преимущества: (1) медиальная стенка слезного мешка отделена от передней камеры среднего носового канала только слоем костной пластины, что делает интраназальный подход наиболее удобным; (2) процедура не требует разреза кожи, мышц, медиальных кантальных связок и повреждения внутренних кровеносных сосудов и т.д., с небольшим интраоперационным кровотечением и минимальной послеоперационной реакцией; (3) на лице нет разрезов и рубцов, что отвечает растущим косметическим требованиям людей и легко принимается пациентами. Процент успешных операций относительно высок.
Эта процедура проводится в нашем отделении уже более 10 лет, и хирургическая техника стала очень зрелой.
Прогноз: Пациентка была госпитализирована в больницу и перенесла эндоскопическую назальную слезную стому у ринолога и была выписана через 3 дня после процедуры с противовоспалительными и слезными промываниями. Слезный смыв регулярно контролировался амбулаторно, и через месяц после операции просвет был эпителизирован, а стома зашита. Пациентка продолжала наблюдаться в течение года и была вылечена без рецидива. Пациентка была очень довольна и благодарна своему офтальмологу за хороший выбор лечения.
Рисунок 5: Послеоперационная назальная эндоскопия через год после операции показывает наличие проходимой стомы
Совет врача: Эндоскопический назальный анастомоз слезного мешка при хроническом дакриоцистите — идеальная процедура для лечения хронического дакриоцистита с минимальным повреждением тканей, без необходимости разрыва медиальной кантальной связки, минимальным повреждением слезного мешка и сохранением функции канала слезного мешка, что позволяет слезам дренироваться почти физиологическим образом, с минимальным количеством осложнений, без рубцов на лице и лучшими долгосрочными результатами. Тем не менее, процедура должна быть обследована и проведена ринологом, имеющим опыт проведения этой эндоскопической процедуры. Успех процедуры снижается, если у пациента также имеется стеноз слезного канала или история предыдущей (лазерной) хирургии.