(Orthopaedics Online) Минимально инвазивные методы хирургии позвоночника быстро развивались в последнее десятилетие. Минимально инвазивная хирургия позвоночника уменьшает послеоперационную боль и время восстановления, поскольку она предполагает меньшее напряжение и разрыв мягких тканей. С появлением микроскопической техники, ретракторов тканей и некоторых специальных хирургических инструментов хирурги могут проводить предыдущие хирургические операции через небольшой разрез. Как и при открытой хирургии, целью минимально инвазивной хирургии также является обеспечение адекватной декомпрессии невральных структур, стабилизация подвижных сегментов позвоночника и коррекция деформаций позвоночника. В данной статье описывается современное состояние развития минимально инвазивной хирургии позвоночника и обсуждаются ключевые биологические концепции методов задней поясничной декомпрессии и заднего заднелатерального сращения.
I. Проблемы, возникающие при традиционной хирургии поясничного отдела позвоночника
Минимально инвазивная хирургия задней части поясничного отдела позвоночника основана на нескольких важных концепциях.
(1) Предотвращение травм, связанных с раздавливанием мышц автоматическими распорками,
(2) Избегайте зачистки и рассечения сухожильных стоп важных мышц, особенно многоглавой мышцы на остистом отростке,
(3) Максимально используйте важные нервно-сосудистые и мышечные анатомические щели для доступа,
(4) минимизировать повреждение окружающих мягких тканей за счет уменьшения ширины рабочего канала.
Важной целью минимально инвазивной хирургии задних отделов позвоночника является уменьшение повреждения двух групп задних паравертебральных мышц.
(1) Одна группа — это глубокая парамедианная поперечно-остистая группа мышц, которая включает в себя многоглавую, межлопаточную, межпоперечную и короткую крестцовую мышцы.
(2) Другая группа — это более поверхностная группа латеральных прямых мышц, включая длиннейшую мышцу и подвздошную мышцу. Эти мышцы простираются от начала грудопоясничного сегмента позвоночника до его хвостового конца. Из них мультифидусные мышцы играют особенно важную роль в поддержании динамической стабильности позвоночника.
Традиционная операция транс-постериорной поясничной декомпрессии и сращения вызывает различной степени повреждения паравертебральных мягких тканей. Kim et al. сравнили силу мышц туловища у пациентов, подвергшихся традиционной открытой фиксации, с пациентами, подвергшимися чрескожной фиксации, и обнаружили 50% улучшение силы разгибателей поясницы у пациентов, подвергшихся чрескожной фиксации. Однако у пациентов, перенесших открытую операцию, улучшения не наблюдалось.
В биоптатах мышц пациентов, перенесших ревизионную операцию на позвоночнике, были обнаружены избирательная атрофия мышечных волокон II типа, обширная реорганизация мышечных волокон (форма реиннервации) и червеобразные изменения в мышечных волокнах. Kawaguchi et al. предположили, что механизм повреждения паравертебральных мышц при сдавливании спейсером схож с механизмом повреждения мышц конечностей жгутом. Во время использования автоматического спредера повышается внутримышечное давление в паравертебральной мышце, что в свою очередь приводит к снижению внутримышечной перфузии крови.
Степень повреждения мышцы положительно коррелировала с внутримышечным давлением и продолжительностью вытягивания. Стивенс использовал магнитный резонанс для оценки изменений в многоглавой мышце после операции. Tsutsumimoto et al. также использовали МРТ для оценки послеоперационной многоглавой мышцы у пациентов, перенесших ПЛИФ с обычным задним срединным разрезом и ПЛИФ с небольшим разрезом Wiltse. изменения. Подход Wiltse с малым разрезом значительно уменьшил послеоперационную атрофию и увеличил интенсивность внутримышечного сигнала T2 в многоглавой мышце по сравнению с задним срединным разрезом.
Другим механизмом, вызывающим дегенерацию и атрофию мышц после традиционной хирургии, является потеря иннервации мышцы. Иннервация многоглавой мышцы является односегментной, что делает мышцу восприимчивой к денервации. Повреждение нервно-мышечного соединения, вызванное длительным растяжением мышцы, также может привести к денервации мышцы. Исследование биопсии мышц у пациентов с синдромом неудачной операции на поясничном отделе позвоночника также выявило значительную хроническую денервацию мышц.
Kim et al. сравнили циркулирующие уровни маркеров повреждения тканей у пациентов, перенесших минимально инвазивную операцию по слиянию позвонков, с уровнями у пациентов, перенесших обычную открытую операцию, и обнаружили, что креатинкиназа, дифосфат фруктокиназы, провоспалительные цитокины (IL-6 и IL-8) и противовоспалительные цитокины (IL-6 и IL-8) были значительно ниже у пациентов, перенесших открытую операцию, по сравнению с пациентами, перенесшими минимально инвазивную операцию. уровни воспалительных цитокинов (антагонисты рецепторов IL-10 и IL-1) были обнаружены экспоненциально измененными у пациентов, перенесших открытую операцию, по сравнению с пациентами, перенесшими минимально инвазивную операцию.
В группе минимально инвазивной хирургии большинство маркеров вернулись к исходному уровню к 3 дню после операции. В отличие от этого, в группе с открытой операцией на это потребовалось 7 дней. Глицерофосфолипиды являются основной структурой клеточных мембран, а глицерин — важным компонентом глицерофосфолипидов. Когда целостность клеточной мембраны нарушается, глицерин высвобождается в тканевую жидкость, и исследование Ren показало, что концентрация глицерина в паравертебральных мышцах была значительно выше, чем в дельтовидной мышце пациентов, перенесших заднее заднелатеральное поясничное сращение.
Другой важной целью минимально инвазивной хирургии позвоночника является снижение вероятности послеоперационной нестабильности позвоночника за счет ограниченной резекции костных структур. При обычной тотальной ламинэктомии нарушение целостности синовиального сустава в сочетании с потерей комплекса межпозвоночной связки-сухожилия средней линии может привести к нестабильности позвоночника при сгибании. Для преодоления потенциальной нестабильности позвоночника, которую это вызывает, была проведена гемиламинэктомия с последующим сохранением позвоночных структур, соответствующего сухожильного упора многоглавой мышцы на позвоночном отростке, а также супраспинальной и межспинальной связок. Анализ методом конечных элементов показал, что минимальное удаление костных структур и связочных тканей позволяет максимально сохранить нормальную подвижность поясничного отдела позвоночника.
Минимально инвазивная декомпрессия поясничного отдела позвоночника
1. микроскопическое удаление пульпозного ядра диска с минимально инвазивным доступом
Микродискэктомия при грыжах межпозвонковых дисков через минимально инвазивный доступ в настоящее время является наиболее часто используемым методом минимально инвазивной хирургии позвоночника в США. Система, изобретенная Фоли и Смитом, состоит из серии концентрических расширяющих канюль и тонкостенных трубчатых рабочих каналов различной длины. Классический рабочий канал имеет диаметр 18 мм, и процедура обычно проводится под рабочим каналом с использованием микроскопа.
Ряд последних исследований, сравнивающих минимально инвазивное удаление пульпозного ядра диска с обычной открытой операцией, показал меньшее повреждение тканей, меньшее вмешательство в нервы, меньшую потерю крови, меньшую болезненность послеоперационных симптомов, более короткое пребывание в больнице и более быстрое восстановление и возвращение к работе при минимально инвазивной операции. Рандомизированное контролируемое исследование обычной открытой микродискэктомии и микродискэктомии при минимально инвазивном доступе показало, что процедура при минимально инвазивном доступе безопасна и эффективна.
Патологические изменения в конкретном месте определяют расположение рабочего канала. Минимально инвазивная поясничная декомпрессия позволяет адекватно декомпрессировать центральный позвоночный канал, латеральную подкожную ямку и область межпозвонковых отверстий. Кроме того, может быть удалена ткань диска за пределами форамена. Хирургический подход должен быть спланирован до начала декомпрессии различных областей. Для экстрафораминальной декомпрессии нерва рабочий канал может быть размещен на поперечной межпозвоночной мембране между поперечными отростками, которая сначала идентифицируется и вскрывается для выявления корешков хода.
2. Минимально инвазивная поясничная гемиламинэктомия
Важным принципом минимально инвазивной поясничной декомпрессии является сохранение сухожильного упора многоглавой мышцы у остистого отростка. При обычной тотальной ламинэктомии удаляется остистый отросток, а многоглавая мышца отводится в стороны. При закрытой ране невозможно восстановить начало многоглавой мышцы на остистом отростке. Однако при использовании техники геми-ламинэктомии полная декомпрессия позвоночного канала может быть выполнена односторонне через рабочий канал. Наклонив рабочий канал дорсально, можно увидеть нижнюю часть позвоночного отростка и противоположную пластинку, а двусторонняя декомпрессия может быть выполнена путем осторожного надавливания на дуральный мешок и удаления ligamentum flavum и противоположной верхней суставной выемки.
Анатомия верхнего поясничного отдела позвоночника отличается от анатомии нижнего поясничного отдела позвоночника. На уровне L3 и выше пластинка между остистым отростком и суставным отростком очень узкая, и при одностороннем подходе для декомпрессии ипсилатеральной латеральной подкожной ямки необходимо удалить большую часть ипсилатерального верхнего суставного отростка. В качестве альтернативы может быть использована техника двустороннего подхода, при которой декомпрессия правой боковой подкожной ямки осуществляется путем гемиламинэктомии с левой стороны, и наоборот. В предварительном исследовании этот метод двустороннего подхода использовался для декомпрессии семи сегментов у четырех пациентов, при этом общее среднее оперативное время составило 32 минуты на сегмент, средняя кровопотеря — 75 мл, а среднее послеоперационное пребывание в больнице — 1,2 дня. Дооперационная нейрогенная хромота исчезла у всех пациентов, осложнений не было.
Безопасность и эффективность минимально инвазивной задней поясничной декомпрессии была оценена в нескольких исследованиях. Кривая обучения минимально инвазивной хирургии позвоночника была отмечена высоким уровнем осложнений в начале некоторых исследований.Ikuta сообщила о своем опыте двусторонней поясничной декомпрессии при стенозе поясничного отдела позвоночника с использованием одностороннего подхода с хорошими краткосрочными результатами у 38 из 44 пациентов.Среднее улучшение по шкале JOA составило 72%. По сравнению с контрольной группой пациентов, перенесших открытую операцию, наблюдалась более низкая частота послеоперационных осложнений, меньшая интраоперационная кровопотеря, меньшая потребность в послеоперационных обезболивающих препаратах и более короткое пребывание в больнице.
Частота осложнений составила 25%, включая четыре дуральных разрыва, три перелома латерального нижнего суставного отростка, один послеоперационный синдром хвостатого эквинуса, потребовавший повторной операции, и одну послеоперационную эпидуральную гематому, потребовавшую повторной операции.
В проспективном исследовании Yagi 41 пациент со стенозом поясничного отдела позвоночника был разделен на две группы, одна из которых (20) подверглась минимально инвазивной микроэндоскопической декомпрессии, а другая (21) — обычной декомпрессии с ламинэктомией, а средний срок наблюдения составил 18 месяцев. По сравнению с группой декомпрессии с традиционной ламинэктомией, в группе минимально инвазивной декомпрессии средняя продолжительность пребывания в больнице была короче, кровопотеря была меньше, уровень изофермента креатинфосфокиназы в крови был ниже, баллы по шкале VAS за боль в пояснице через год после операции были ниже, а восстановление проходило быстрее.
Удовлетворительная неврологическая декомпрессия и симптоматическое облегчение были достигнуты у 90% пациентов этой группы. В 1 случае послеоперационной нестабильности позвоночника не возникло. Кастро провел микроэндоскопическую декомпрессию позвоночника с использованием 18 мм рабочего канала у 55 пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника. При среднем наблюдении в течение 4 лет 72% пациентов имели отличные или превосходные результаты, а 68% — отличную субъективную удовлетворенность. Среднее снижение баллов по шкале ODI составило 30,23, а среднее снижение баллов по шкале VAS для боли в ноге — 6,02.
Asgarzadie и Khoo сообщили о 48 случаях стеноза поясничного отдела позвоночника, которые лечились с помощью минимально инвазивной поясничной декомпрессии. 28 пациентов перенесли односегментную декомпрессию, а 20 другим была проведена двухсегментная декомпрессия. Среднее интраоперационное кровотечение было ниже в минимально инвазивной группе (25 против 193 мл), а продолжительность пребывания в больнице была короче (36 против 94 часов), чем в контрольной группе, т.е. при обычной открытой ламинэктомии. 32 из 48 пациентов наблюдались в течение 4 лет после процедуры.
Толерантность к ходьбе улучшилась у всех пациентов через 6 месяцев после операции и сохранялась у 80% пациентов в среднем до 38 месяцев после операции. Улучшение показателей по шкале ODI и SF-36 сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. Ни в одном из случаев в этой группе не возникло осложнений, связанных с повреждением нервов.
Минимально инвазивные методы хирургии позвоночника могут быть более подходящими для пожилых, слабых или тучных пациентов. В ретроспективном исследовании случаев Томазино выполнил односегментную микродискэктомию или ламинэктомию с использованием расширенного доступа в группе пациентов с ожирением и нормальным весом соответственно.
Минимально инвазивная поясничная декомпрессия без слияния может быть эффективным подходом в случаях дегенеративного поясничного спондилолистеза, и Pao провел только минимально инвазивную поясничную декомпрессию в 13 случаях поясничного стеноза в сочетании с поясничным спондилолистезом первой степени. Послеоперационные результаты были хорошими во всех случаях, и не наблюдалось увеличения степени соскальзывания.
Сасаи вылечил 23 случая дегенеративного спондилолистеза поясничного отдела и 25 случаев дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника, используя односторонний подход с двусторонней декомпрессией. После двух лет наблюдения оценка нейрогенной перемежающейся хромоты и оценка по шкале ODI были немного хуже в группе дегенеративного поясничного спондилолистеза, хотя в целом эти показатели были одинаковыми в обеих группах. Из 23 случаев дегенеративного поясничного спондилолистеза у трех пациентов послеоперационное увеличение скольжения составило ≥5%. 15 пациентов с поясничным стенозом в сочетании с дегенеративным поясничным спондилолистезом были пролечены по методу Kleeman с использованием декомпрессионной техники с сохранением позвоночного отростка и межпозвоночных связок, при этом среднее скольжение составило 6,7 мм. После среднего наблюдения в течение 4 лет у двух пациентов наблюдалось увеличение скольжения и симптомы, а у 12 пациентов клинические результаты были хорошими или отличными.
3. Трансфораминальное поясничное межпозвоночное сращение
Трансфораминальное поясничное межтеловое соединение (TLIF) было впервые предложено Блюмом и Рохасом и популяризировано Хармсом и Джессенски. Эта техника развилась из первого предложения Клоарда по транспедикулярному поясничному межтеловому соединению (PLIF), которое требовало обширной декомпрессии позвоночного канала и двусторонней ретракции нервных корешков для обнажения межпозвонкового пространства, тогда как TLIF обнажает межпозвонковое пространство односторонне через форамен. Основным преимуществом TLIF является то, что задняя декомпрессия поясничного позвоночного канала и переднее межтеловое соединение могут быть выполнены одновременно через один задний разрез.
Пенг сравнил клинические и визуализационные результаты минимально инвазивной операции TLIF с результатами обычной открытой операции TLIF. Результаты были аналогичными при двухлетнем наблюдении, но в минимально инвазивной группе было меньше начальной послеоперационной боли, быстрее восстановление, короче пребывание в больнице и ниже уровень осложнений. 21 пациент с минимально инвазивным ТЛИФ и традиционным открытым ТЛИФ были ретроспективно сравнены Дхалом, который не обнаружил разницы в клинических результатах между двумя группами после двух лет наблюдения, но в открытой группе было значительно больше кровотечений и дольше пребывание в больнице.
Селзник пришел к выводу, что минимально инвазивная операция TLIF для ревизионных случаев технически выполнима и не приводит к увеличению кровотечения и частоты осложнений, связанных с повреждением нервов, как сообщалось первоначально. Однако высокая частота дуральных разрывов в ревизионных случаях делает минимально инвазивную операцию TLIF для ревизионных случаев сложной и должна выполняться хирургами, имеющими опыт минимально инвазивной хирургии.
Проспективное исследование Kasis показало, что операция PLIF с ограниченной экспозицией привела к лучшим клиническим результатам и более короткому сроку пребывания в больнице по сравнению с традиционной открытой операцией. Он выделил следующие 5 пунктов
(1) Сохранение задних структур позвоночника;
(2) Избегание латеральной зачистки до поперечного отростка;
(3) полная двусторонняя резекция синовиальных суставов;
(4) меньшее количество осложнений, связанных с повреждением нервов;
(5) отказ от использования аутологичного костного трансплантата подвздошной кости, все эти факторы тесно связаны с улучшением клинических результатов.
4. боковое поясничное межтеловое сращение
Поясничное межтеловое соединение — очень распространенная техника, имеющая следующие 3 преимущества.
(1) Удаление ткани диска, которая является источником боли;
(2) Высокая скорость слияния;
(3) восстановление высоты межпозвоночного пространства и поясничного лордоза. Поясничное межтеловое соединение включает переднее трансфораминальное соединение, заднее трансфораминальное соединение, трансфораминальное фораминальное соединение или эндоскопическое боковое трансфораминальное соединение через внебрюшинный подход. В литературе имеются сообщения о минимально инвазивном забрюшинном боковом межтеловом сращении через psoas major. Эта техника выполняется в забрюшинном пространстве через большую мышцу psoas major под нейрофизиологическим мониторингом и флюороскопическим наведением.
Ниже уровня L4/L5 крыло подвздошной кости блокирует визуализацию позвоночного пространства с боковой стороны. Поскольку поясничное сплетение находится в задней половине большой грудной мышцы, ограниченное рассечение передней 1/3 — передней 1/2 большой грудной мышцы снижает риск повреждения нерва. Кроме того, использование интраоперационного мониторинга ЭМГ также может снизить риск повреждения нервов. При работе с межпозвонковым пространством и установке межтелового сращения следует избегать нарушения костных концевых пластин, а ориентацию межтелового сращения следует определять с помощью позитивной и боковой рентгеноскопии.
Межтеловое слияние позволяет достичь непрямой декомпрессии фораминального канала путем восстановления высоты неврального фораминального канала и выравнивания смещения позвонков. Knight сообщил о ранних осложнениях у 43 женщин и 15 мужчин, перенесших минимально инвазивное боковое поясничное межтеловое соединение: у шести развилась аномальная послеоперационная чувствительная боль в бедре, а у двух — повреждение нервного корешка L4.
Ozgur сообщил о 13 случаях одно- или многосегментного бокового поясничного сращения. Ананд сообщил о 12 случаях одновременного бокового межтелового сращения и трансфораминального крестцового сращения L5/S1. Среднее сращение составило 3,6 сегмента, а угол Кобба скорректировался с дооперационных 18,9 градусов до послеоперационных 6,2 градусов. 39 пациентов прошли лечение по методу латерального сращения по Пименте со средним сращением в 2 этапа.
Угол бокового изгиба улучшился в среднем с 18 градусов до операции до 8 градусов после операции, а угол переднего поясничного лордоза увеличился в среднем с 34 градусов до операции до 41 градуса после операции. Во всех случаях в день операции пациент мог ходить и нормально питаться. Средняя кровопотеря составила менее 100 мл, среднее оперативное время — 200 минут, средняя продолжительность пребывания — 2,2 дня. После операции улучшились показатели боли и функциональные показатели. В более крупной серии случаев Райт сообщил о 145 пациентах из нескольких учреждений, которые перенесли боковое поясничное межтеловое сращение при дегенеративном заболевании поясничного отдела позвоночника.
Количество сросшихся сегментов варьировалось от одного до четырех (72% — один сегмент; 22% — два сегмента; 5% — три сегмента; 1% — четыре сегмента). Межпозвонковые опоры (86% PEEK; 8% аллотрансплантаты; 6% устройства для межпозвонкового сращения) использовались в сочетании с костеобразующим белком (52%), деминерализованным костным матриксом (39%) и аутологичной костью (9%) соответственно. 20% процедур были выполнены с использованием только межпозвонкового сращения, 23% с использованием системы боковых гвоздевых шин и 58% с использованием системы задних педикулярных винтов. Среднее оперативное время составило 74 минуты, средняя кровопотеря — 88 мл. Преходящее повреждение генитофеморального нерва произошло в двух случаях, а временное снижение силы сгибания бедра было отмечено в пяти случаях. Большинство пациентов встали и начали ходить на следующий день после операции и были выписаны в первый послеоперационный день.
Akbarnia сообщила о 13 пациентах, получивших многосегментное боковое сращение при поясничном сколиозе более 30 градусов. В среднем было сращено 3 сегмента, и во всех случаях проводилось как заднее сращение, так и фиксация. В среднем через 9 месяцев наблюдения было отмечено значительное улучшение как поясничного сколиоза, так и переднего лордоза. В одном случае потребовалась ревизионная операция из-за смещения межпозвоночного имплантата и в одном случае развилась грыжа в месте разреза, где было проведено боковое сращение. Во всех случаях слабость psoas major или онемение бедер и слабость исчезали в течение 6 месяцев после операции. Краткосрочные послеоперационные показатели по шкале VAS, шкале SRS-22 и шкале ODI улучшились по сравнению с дооперационными показателями.
Аналогичные результаты были получены Анандом в его исследовании группы из 12 пациентов. При наличии от двух до восьми сросшихся сегментов (в среднем 3,64) среднее кровотечение составило 163,89 мл (стандартное отклонение 105,41 мл) при передней операции и 93,33 мл (стандартное отклонение 101,43 мл) при задней чрескожной фиксации педикулярными винтами. Среднее оперативное время составило 4,01 часа (стандартное отклонение 1,88 часа) при переднем подходе и 3,99 часа (стандартное отклонение 1,19 часа) при заднем подходе. Угол Кобба улучшился с 18,93 градусов (стандартное отклонение 10,48 градусов) до операции до 6,19 градусов (стандартное отклонение 7,20 градусов) в среднем через 75 дней после операции.
5. Минимально инвазивная техника задней фиксации
Минимально инвазивная установка педикулярного винта может быть достигнута с помощью чрескожного или небольшого парамедианного разреза, оба варианта направлены на максимальное сохранение функции многораздельной мышцы. Чрескожная техника установки педикулярного винта включает в себя пункцию педикулы под флюороскопическим контролем с помощью троакара Джамшиди, который вводится в педикулу, затем извлекается и по троакару вводится направляющая проволока. Вдоль направляющей устанавливается серийный расширительный катетер для расширения мягких тканей, после чего под руководством направляющей производится простукивание и введение полого педикулярного винта. Шатун может быть установлен чрескожно, чтобы минимизировать повреждение мягких тканей.
Минимально инвазивная техника установки педикулярного винта с небольшим разрезом предполагает выполнение продольного разреза немного латеральнее латерального края педикулы, а затем разделение между многоглавой и длиннейшей мышцами. После постепенного расширения мягких тканей устанавливается рабочий канал для обнажения перешейка и цефаладального и каудального сосцевидных отростков, высокоскоростная шлифовальная дрель используется для открытия отверстия, а корень дуги затем сужается с помощью дугового зонда. Можно использовать полые или не полые педикулярные винты. Перешеек, синовиальный сустав и поперечный отросток могут быть декортицированы под рабочим каналом для сращения имплантата.
Минимально инвазивная техника с небольшим разрезом имеет ряд преимуществ перед чрескожным введением педикулярных винтов: во-первых, анатомию можно определить под прямым зрением, используя полые или неполые педикулярные винты. Во-вторых, эта техника позволяет увеличить площадь для заднего сращения имплантата. Однако существует риск повреждения медиальной ветви заднего спинномозгового нерва, который спускается к поперечному отростку каудального сегмента и разветвляется задним образом, иннервируя многораздельную связку, межпоперечный отросток и связки межпоперечного отростка, а также суставной отросток цефалического сегмента, при использовании минимально инвазивной техники с небольшими разрезами.
Регев провел сравнение на трупе двух минимально инвазивных техник введения педикулярных винтов и обнаружил, что минимально инвазивная техника введения с небольшим разрезом с большей вероятностью приведет к повреждению медиальной ветви заднего спинномозгового нерва. Он предположил, что чрескожные методы имплантации предпочтительнее в соседних сегментах, расположенных цефалидально, если необходимо уменьшить потерю иннервации многоглавой мышцы в соседнем цефалидальном сегменте.
О безопасности и точности минимально инвазивных методов установки педикулярных винтов уже сообщалось, а компания Ringel оценила 488 педикулярных винтов, имплантированных чрескожно 103 пациентам. Только 3% винтов были признаны находящимися в неприемлемом положении, а 9 винтов потребовали ревизии и замены. Все эти исследования отражают безопасность и эффективность минимально инвазивной задней фиксации позвоночника. В мета-анализе 130 исследований с 37 337 имплантированными педикулярными винтами, результаты показали, что общая точность установки винтов составила 91,3%.
6. Ограничения и недостатки
① Радиационное облучение
Из всех малоинвазивных методов введения педикулярных винтов чрескожный метод введения наносит наименьшее повреждение мягким тканям и поэтому часто используется для одно- или многосегментных процедур сращения. Однако использование этой техники зависит от интраоперационного многомерного флюороскопического мониторинга. При использовании современного многомерного рентгеноскопического оборудования установка двух педикулярных винтов в одном сегменте занимает десять минут и более, тогда как при боковом рентгеноскопическом подходе установка одного сегмента может быть выполнена менее чем за пять минут. С увеличением времени имплантации, связанным с применением современного многомерного рентгеноскопического оборудования, происходит соответствующее увеличение кумулятивного облучения.
В некоторых исследованиях сообщалось, что при имплантации педикулярных винтов с помощью флюороскопии хирург подвергается облучению в 10-12 раз большему, чем при ортопедической хирургии, не связанной со спинным мозгом. Тем не менее, удобство и высокая степень точности, обеспечиваемая С-образным манипулятором, сделали интраоперационный флюороскопический мониторинг необходимым компонентом современной минимально инвазивной хирургии позвоночника.
Проспективное исследование, в котором анализировалось облучение 24 пациентов, перенесших малоинвазивную операцию TLIF, показало среднее время облучения 1,69 минут на пациента (от 0,82 до 3,73 минут), что, по мнению авторов, является низким по сравнению с вмешательствами с общим флюороскопическим мониторингом. Исследование Кима предполагает, что использование навигационной помощи во время малоинвазивной операции TLIF позволяет хирургу получение изображения вдали от зоны хирургического вмешательства, что значительно снижает уровень облучения. Помимо снижения лучевой нагрузки, использование навигации также позволяет избежать необходимости в громоздкой защите проводников и устраняет необходимость в послеоперационной рентгеноскопии.
② Кривая обучения минимально инвазивной хирургии позвоночника
Опрос, проведенный компанией Webb, показал, что большинство спинальных хирургов считают минимально-инвазивные методы хирургии позвоночника эффективными и хотели бы проводить больше минимально-инвазивных процедур на позвоночнике. Однако из-за этих двух ограничений большинство хирургов не продолжают выполнять минимально инвазивные операции на позвоночнике. частота осложнений во время операции.
Дхалл обнаружил более высокую частоту осложнений, связанных с устройством, а Пенг сообщил о более длительном оперативном времени при минимально инвазивном ТЛИФ по сравнению с открытым ТЛИФ. Чтобы улучшить кривую обучения в минимально инвазивной хирургии позвоночника, необходимо лучше понять наиболее сложные части процедуры, чтобы разработать более подходящие инструменты, а также важно улучшить методы обучения.
Обзор
Задний отдел позвоночника динамически стабилизируется группами мышц, которые прилегают к структурам позвоночника и соединены с ним сухожильными упорами. Стабильность и движение сегментов позвоночника человека контролируется как активными, так и пассивными способами. Многоглавая мышца — это мощный «стабилизатор» позвоночника с короткими, сильными волокнами, которые создают большое усилие при сокращении на коротком расстоянии. Традиционная открытая операция с задним срединным разрезом сильно нарушает функцию многораздельной мышцы из-за разрыва сухожильных стоп, блокирования кровоснабжения мышцы и сдавливания мышечной ткани.
Минимально инвазивные методы хирургии позвоночника изначально были разработаны для сохранения нормальной функции мышц путем уменьшения хирургического повреждения. Смысл этой техники заключается в сохранении нормальной функции с минимальным нарушением нормальной анатомии при безопасном обнажении зоны хирургического вмешательства. Традиционный автоматический спредер был заменен трубчатым ретрактором, закрепленным на операционном столе, чтобы уменьшить давление на мышцы, сосуды и нервы из-за травм, которые они могут нанести мышцам. Поскольку минимально инвазивные методы хирургии позвоночника продолжают развиваться, важно проводить проспективные долгосрочные клинические исследования, чтобы правильно оценить риски и преимущества различных минимально инвазивных методов.