А. История вопроса В июне 2011 г. Американская тиреоидная ассоциация (АТА) и Ассоциация клинических эндокринологов (AACE) совместно опубликовали руководство по диагностике и лечению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза в журнале «Щитовидная железа», в результате чего было составлено в общей сложности 100 рекомендаций. Публикация сопровождалась рецензиями экспертов из Европы, Японии, Кореи и других стран и регионов. Предыдущие рекомендации двух организаций были следующими: B. Этиологическая диагностика и симптоматическое лечение n У пациентов с тиреотоксикозом, не связанным с ГД, следует проводить исследование поглощения йода-131. У пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы следует проводить дополнительную визуализацию щитовидной железы. Бета-адренергические блокаторы должны назначаться следующим пациентам с тиреотоксикозом: a. Симптоматические пожилые пациенты b. Частота сердечных сокращений более 90 уд/мин в покое c. Коморбидные сердечно-сосудистые заболевания n Бета-адренергические блокаторы могут быть рассмотрены у всех симптоматических пациентов с тиреотоксикозом. Эффекты: замедление частоты сердечных сокращений, снижение систолического артериального давления, устранение мышечной слабости, тремора, психического перевозбуждения, эмоциональной неустойчивости, снижение выносливости при физической нагрузке и т.д. C. Лечение доминантного ГД Лечением доминантного ГД может быть любая из терапии йодом-131, АТД-терапии и тиреоидэктомии. Выбор должен осуществляться с учетом показаний, противопоказаний и значимых факторов, влияющих на применение вышеуказанных методов. Йод-131-терапия предпочтительна. n a. Пациентки женского пола, планирующие беременность через 4-6 месяцев. n b. Наличие сопутствующих заболеваний, повышающих риск операции. n c. История операций или внешнего облучения шеи. n d. Отсутствие высокопроходимого тиреоидного хирурга. n e. Противопоказания к применению АТД. АТД-терапия предпочтительна. n a. Лица с высокой вероятностью ремиссии (женщины n b. Пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, повышающих хирургический риск, или ограниченная выживаемость n c. Лица, осуществляющие уход, которые не могут соблюдать правила радиационной безопасности n d. История хирургического или наружного облучения шеи n e. Отсутствие высокопроизводительного тиреоидного хирурга n f. Умеренная или тяжелая активная ГО Приоритет для хирургического лечения n a. Наличие симптомов сдавления или большой зоб (≥ 80 г) n b. 80 г) n b. Относительно низкое поглощение йода (<40%) n c. Подозреваемая или диагностированная злокачественная опухоль щитовидной железы n d. Нефункционирующие узлы n e. Сопутствующий гиперпаратиреоз, требующий хирургического лечения n f. Беременность в течение 4-6 месяцев (особенно если TRAB значительно повышен) n g. Противопоказания к умеренно или сильно активной ГО n Йод-131: беременность, кормление грудью, сопутствующий рак щитовидной железы, невозможность соблюдения правил радиационной безопасности. n Йод-131: беременность, лактация, сопутствующий рак щитовидной железы, невозможность соблюдения правил радиационной безопасности, беременность планируется в течение 4-6 месяцев n АТД: известные серьезные побочные эффекты n Хирургия: тяжелые сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, рак в поздней стадии, недостаточность); первый и третий триместры беременности Влияющие факторы n Йод-131: акцент на устранение гипертиреоза, избежание операции и возможных побочных эффектов АТД; преуменьшение возможности пожизненной замены тироксина, немедленного купирования гипертиреоза, возникновения и обострения ГО n АТД: Акцент на возможности достижения ремиссии и избежания пожизненной замены тироксина, операции и облучения; преуменьшение потенциальных побочных эффектов АТД, постоянного мониторинга и возможности рецидива n Хирургия: акцент на немедленном устранении гипертиреоза, избежании облучения и потенциальных побочных эффектов АТД; преуменьшение рисков операции и пожизненной замены тироксина D , Лечение ГД йодом-131 Подготовка к лечению Для лечения ГД вследствие обострения гипертиреоза (ярко выраженные симптомы или свободный Т4 > 2-3 раз выше верхней границы нормы) Для пациентов с повышенным риском развития осложнений вследствие обострения гипертиреоза (выраженные симптомы или свободный Т4 более чем в 2-3 раза превышает верхнюю границу нормы) перед проведением терапии йодом-131 необходимо назначить бета-адренергические блокаторы. У таких пациентов следует рассмотреть возможность предварительного лечения ММИ перед терапией йодом-131. (Один из экспертов рабочей группы не считает это необходимым) Доводы против: недостаточно доказательств того, что лечение йодом-131 усугубляет клинические проявления и биохимические показатели гипертиреоза; затягивает сроки лечения йодом-131; снижает эффективность лечения йодом-131 ММИ следует временно отменить на 3-5 дней до лечения йодом-131, а затем снова включить на 3-7 дней после лечения, и в дальнейшем отменять каждые 4-6 недель до нормализации функции щитовидной железы Литий не используется достаточно широко, и Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать Пациентам с тиреотоксикозом, имеющим другие сопутствующие заболевания, при назначении терапии йодом-131 следует оптимизировать стабилизацию сопутствующего заболевания. Дозировка Для достижения гипотиреоза у пациентов с гипертиреозом при ГД достаточно однократной дозы (обычно 10-15 мКи). Метод фиксированной дозы: 10 мКи — 69%; 15 мКи — 75% Метод расчетной дозы: Активность (мкКи)? Активность (мкКи) =?масса железы (г)? ×?150 мкКи/г ×? [Диапазон: 50-200 мкКи/г Меры предосторожности Перед проведением терапии йодом-131 женщинам детородного возраста необходимо провести тест на беременность в течение 48 часов и подтвердить отрицательный результат до начала терапии. Перед проведением терапии йодом-131 лечащий врач должен дать пациенту письменные рекомендации по мерам радиационной безопасности. Если пациент не может следовать этим рекомендациям, следует выбрать альтернативный метод лечения. Доза облучения взрослого населения должна быть менее 0,5 мЗв или мощность дозы на расстоянии 1 м должна быть менее 7 мРэм/ч. Последующее наблюдение через 1-2 месяца после лечения йодом-131 должно включать измерение fT4 и TT3. Если у пациента сохраняется тиреотоксикоз, биохимический мониторинг следует проводить каждые 4-6 недель. Сроки и доза замены тироксина должны определяться функцией щитовидной железы, чтобы избежать явного гипотиреоза (особенно у пациентов с активным ГО). После достижения нормальных показателей функции щитовидной железы рекомендуется проводить постоянное тестирование функции щитовидной железы (ежегодно). ТТГ интерпретируется с осторожностью и рекомендуется измерять в сочетании с fT4 и TT3 Повторная терапия Повторная терапия йодом-131 рекомендуется при сохранении гипертиреоза после 6 месяцев терапии йодом-131 или при слабом ответе на терапию после 3 месяцев лечения. Ответ на лечение можно оценить по клиническим признакам и симптомам, размерам и функции щитовидной железы Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено у небольшого числа пациентов, не ответивших на многократную терапию йодом-131 E , лечение ATD Лечение Подготовка к лечению n MMI может быть использована практически у всех пациентов с ГД, которые выбрали лечение ATD. Исключения: первые 3 месяца беременности; гипертиреоидный криз; пациенты с плохим ответом на ММИ и отказом от лечения йодом-131 или хирургического вмешательства. n Пациенты должны быть проинформированы о побочных эффектах АТД, таких как зудящая сыпь, желтуха, отсутствие желчи в кале или темная моча, артралгия, боли в животе, тошнота, утомляемость, лихорадка, фарингит, о чем следует немедленно сообщить врачу. Перед началом терапии АТД и на каждом последующем контрольном визите пациенты должны немедленно прекратить прием препарата и сообщить врачу, если симптомы указывают на гранулематозные дефекты или поражение печени. n Перед началом терапии АТД рекомендуется провести базовый полный анализ крови, включая подсчет лейкоцитов, и функциональные пробы печени, включая билирубин и аминотрансферазы. Режим дозирования n Поскольку при замене блокад повышается доза АТД и увеличивается частота их побочных эффектов, в настоящем руководстве рекомендуется титрование режима дозирования n MMI: 10-20 мг/сут один раз в день (начало), 5-10 мг/сут (поддержание) n PTU: 50-150 мг/сут три раза в день (начало), 50 мг/сут (поддержание) Серьезные побочные эффекты n MMI: холестатическая n MMI: холестатическая желтуха, цефалическая дисплазия новорожденных, атрезия заднего носа и пищевода n PTU: ANCA-позитивный мелкососудистый васкулит, фульминантный некроз печени n MMI и PTU: артропатия и волчаночноподобный синдром Последующий контроль n При наличии лихорадки и фарингита во время терапии АТД следует проводить классифицированное подсчет лейкоцитов. Рутинный мониторинг количества лейкоцитов не рекомендуется. n В связи с перекрестной реактивностью между двумя классами препаратов при возникновении серьезных побочных эффектов во время терапии ATD противопоказана замена препарата на другой. n При появлении таких симптомов, как сыпь, желтуха, светлый цвет стула или темный цвет мочи, боль в суставах, боль или вздутие живота, анорексия, тошнота, утомляемость, необходимо проверить функцию печени и целостность гепатоцитов у пациентов, принимающих ПТУ. n Регулярный контроль функции печени может помочь предотвратить серьезную токсичность печени. Препарат следует отменить, если уровень аминотрансфераз превышает верхнюю границу нормы в 2-3 раза и не улучшается при обследовании в течение 1 недели, затем необходимо проводить еженедельный мониторинг функции печени и при отсутствии значительного улучшения как можно скорее направить пациента к гастроэнтерологу или гепатологу. Лечение аллергических реакций n Незначительные кожные реакции можно лечить дополнительными антигистаминными препаратами без прекращения приема АТД. Если кожная реакция сохраняется, лечение АТД следует прекратить и заменить его йодом-131, хирургическим вмешательством или другим методом лечения АТД. Конверсионная терапия АТД не рекомендуется при тяжелых аллергических реакциях. Лечение n Лечение ММИ при ГД должно продолжаться в течение примерно 12-18 месяцев, после чего его можно сократить или прекратить, если уровень TSH в норме. n Перед отменой АТД рекомендуется проверить уровень TRAb, чтобы предсказать, можно ли отменить препарат; частота ремиссий выше у пациентов с нормальным уровнем TRAb. n Гипертиреоз, сохраняющийся после завершения курса терапии MMI, должен рассматриваться как вариант терапии йодом-131 или тиреоидэктомии. Пациентам с ремиссией, предпочитающим терапию ММИ, может быть предложено проведение более длительного курса терапии низкими дозами ММИ. Определение ремиссии: TSH, FT4 и T3 остаются в норме в течение 1 года после прекращения терапии АТД. Частота ремиссии в США составляет 20-30%, анализ META показал, что длительное лечение не улучшает частоту ремиссии. Частота ремиссии ниже у мужчин, курильщиков, при значительном зобе (>80 г), стойко повышенном уровне TRAB и богатом кровотоке. F. Хирургическое лечение Предоперационная подготовка По возможности перед операцией следует принимать ММИ для поддержания нормальной функции щитовидной железы. Перед операцией следует принимать йодид калия. Если нормализовать функцию щитовидной железы до операции не удается и требуется экстренное хирургическое вмешательство, или если у пациента имеется аллергия на АТД, перед предстоящей операцией ему следует дать полную дозу бета-блокаторов и йодида калия. Хирурги и анестезиологи должны иметь соответствующий опыт. АТД могут предотвратить гипертиреоидные кризы, провоцируемые операцией, анестезией и сдавливанием щитовидной железы. Йодистый калий способствует уменьшению кровотечения (раствор Люголя 5-7 капель/доза или SSKI1-2 5-7 капель/доза, 3 раза/день в течение 10 дней). Применение глюкокортикоидов способствует быстрой подготовке к экстренной операции. Варианты хирургического вмешательства и выбор хирурга Первым вариантом является субтотальная тиреоидэктомия или тотальная тиреоидэктомия. Ее должен выполнять высокопроизводительный тиреоидный хирург. У высокопроизводительных тиреоидных хирургов низкий уровень операционных осложнений: постоянная декомпенсация паращитовидных желез <2%; постоянное повреждение возвратного гортанного нерва <1%; повторная операция по поводу кровотечения 0,3-0,7%; смертность 1/10 000-5/1 000 000 Послеоперационное ведение Измеряется уровень сывороточного кальция или паратиреоидного гормона, в зависимости от результатов назначаются препараты кальция и остеотриол. При отсутствии послеоперационного дискомфорта, общем сывороточном кальции ≥1,95 ммоль/л без снижения можно выписываться; при уровне ПТГ <10-15 пг/мл необходимо дополнительное введение кальция и остеотриола. АТД следует отменить на время операции, а β-адренергические блокаторы - после операции. После операции следует назначить пероральный левотироксин (1,7 мкг/кг) в соответствии с весом пациента и проверять уровень ТТГ в сыворотке крови каждые 6-8 недель. После нормализации и стабилизации уровня ТТГ его следует проверять не реже одного раза в год. G. Ведение пациентов с узловыми образованиями Обратитесь к недавно опубликованным рекомендациям по диагностике и ведению узловых образований щитовидной железы у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы для оценки и лечения. H. Криз гипертиреоза Пациентов с кризом гипертиреоза следует лечить комбинацией бета-адренергических блокаторов, АТД, неорганического йода, кортикостероидов, быстрой гипотермией (ацетаминофен и охлаждающие одеяла), объемной реанимацией, респираторной поддержкой и другими методами, а также интенсивной терапией. I , Токсический узловой зоб (ТУЗ) и токсическая аденома (ТА) Для лечения явного ТУЗ или ТА рекомендуется применение йода-131 или тиреоидэктомия. Реже используется длительная терапия низкими дозами ММИ. Йод-131 предпочтителен: пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, наличие в анамнезе операций на шее или рубцов, умеренно увеличенная щитовидная железа, достаточно высокий RAIU, отсутствие высокопроизводительного тиреоидного хирурга (последнее особенно важно при ТМНГ); Йод-131 противопоказан: беременность, лактация, сопутствующий рак щитовидной железы, невозможность соблюдения правил радиационной безопасности, женщины, планирующие беременность через 4-6 месяцев Хирургия предпочтительна: женщины с симптомами или признаками давления на шею, подозрением на рак щитовидной железы или планирующие беременность через 4-6 месяцев Хирургия предпочтительна: женщины с симптомами или признаками давления на шею, подозрением на рак щитовидной железы или планирующие беременность через 4-6 месяцев. Признаки, подозрение на рак щитовидной железы, сопровождающийся гипертиреозом, требующим хирургического лечения, сильное увеличение щитовидной железы (>80 г), вовлечение задней поверхности грудины, недостаточность РАУ, необходимость быстрой коррекции гипертиреоза; Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболевания, ранняя и поздняя беременность. J , Лечение йодом-131 Подготовка к лечению Преклонный возраст, сердечно-сосудистые заболевания, тяжелый гипертиреоз и другие факторы повышают риск лечения йодом-131, следует использовать перед лечением йодом-131 β-блокатор до тех пор, пока функция щитовидной железы не придет в норму. При наличии таких факторов, как пожилой возраст, сердечно-сосудистые заболевания или тяжелый гипертиреоз, перед лечением йодом-131 следует назначить ММИ. (По мнению одного из экспертов, при наличии защиты бета-блокаторами ММИ не требуется). Узлы, которые выглядят «холодными» при ядерном сканировании или имеют подозрительные характеристики при УЗИ, следует лечить в соответствии с недавно опубликованными рекомендациями по диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы. При лечении ТМНГ йодом-131 следует вводить однократную дозу в количестве, достаточном для купирования симптомов гипертиреоза. Метод фиксированной дозы: 30 мКи Метод расчетной дозы: Активность (мкКи)? =?масса зоба (г)? ×?150?мкКи/г?×? [поглощение за 1/24 часа в % от дозы]) Диапазон: 150-200 мкКи/г Для снятия симптомов гипертиреоза при лечении ТА йодом-131 необходимо одномоментно ввести достаточную дозу. Метод фиксированной дозы: 10-20 мКи Метод расчетной дозы: Активность (мкКи)? =?масса узла (г)? ×?150?мкКи/г?×? [Диапазон: 150-200 мкКи/г Последующее наблюдение и эффективность Последующее наблюдение через 1-2 месяца после лечения йодом-131 должно включать измерение fT4, TT3 и TSH. Проверку следует проводить каждые 1-2 месяца до стабилизации результатов, а в дальнейшем — не реже одного раза в год. ТМНГ: частота развития гипотиреоза через 3 и 6 месяцев составляет 55% и 80% соответственно, частота неудач — 15%, а общий процент уменьшения размеров узлов — около 40% ТА: гипертиреоз разрешается у 75% пациентов через 3 месяца, а объем узлов уменьшается на 45% через 2 года Повторная терапия Если через 6 месяцев после терапии йодом-131 сохраняется гипертиреоз, рекомендуется повторное проведение терапии йодом-131. Пациентам с тяжелым гипертиреозом или тем, кто не получает лечение йодом-131, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Пациентам с легким гипертиреозом после лечения йодом-131 может быть рекомендована вспомогательная терапия MMI до полного осознания эффективности йода-131. K. Хирургическое лечение Предоперационная подготовка Пациенты с явным гипертиреозом должны получать MMI (при условии отсутствия аллергии) с β-адренергическими блокаторами или без них до операции, чтобы поддерживать функцию щитовидной железы на нормальном уровне. Йод не должен применяться до операции. Варианты хирургического лечения и выбор хирурга Пациентам с ТМНГ следует выбирать почти тотальную или тотальную тиреоидэктомию. Пациентам с ТМНГ следует выбирать тиреоидного хирурга с высокой пропускной способностью. Пациентам с ТА следует выполнять ипсилатеральную лобэктомию или резекцию перешейка в зависимости от расположения аденомы. Пациенты с ТА должны выбирать высокопроизводительного тиреоидного хирурга. Послеоперационное ведение После ТМНГ рекомендуется проверить уровень кальция или паратиреоидного гормона в сыворотке крови и соответственно назначить препараты кальция и остеотриола. После операции пациентам с ТМНГ или ТА следует прекратить прием ММИ. После операции следует медленно сократить дозу бета-адренергических блокаторов и прекратить их прием. После операции пациенты с ТМНГ должны получать соответствующее количество тиреоидных гормонов в зависимости от массы тела (1,7 мкг/кг) и возраста, с небольшим снижением дозировки для пожилых пациентов. Уровень TSH следует проверять каждые 1-2 месяца до достижения стабильного состояния, а затем ежегодно. Уровни TSH и fT4 следует измерять каждые 4-6 недель после ТП, и если TSH продолжает превышать норму, следует начать прием тиреоидных гормонов. Лечение персистенции или рецидива У пациентов с ТМНГ или ТП, если гипертиреоз сохраняется или рецидивирует вследствие неадекватной хирургической резекции, следует назначить терапию йодом-131. L , M Другие методы лечения Следует избегать длительной терапии ММИ у пациентов с ТМНГ или ТА, за исключением пожилых пациентов, хорошо контролируемых пациентов с коротким сроком лечения и пациентов, предпочитающих терапию ММИ. Опыт применения радиочастотной, термической абляции или ПЭИ для лечения ТМНГ и ТА ограничен, и они не являются рутинно рекомендуемыми N , Лечение пациентов с ювенильным ГД Для пациентов с ювенильным ГД в качестве варианта лечения могут быть использованы ММИ, йод-131 или тиреоидэктомия. Следует избегать лечения йодом-131 пациентов в возрасте до 5 лет. В возрасте 5-10 лет можно проводить лечение йодом-131, если расчетная доза составляет менее 10 мКи. Лечение йодом-131 в дозах >150 мкКи/г допустимо для лиц старше 10 лет. Тем, кто слишком молод для терапии йодом-131, но нуждается в радикальном лечении, следует выбрать для проведения операции тиреоидного хирурга с высокой пропускной способностью. O. АТД-терапия ММИ показана всем детям, которые подходят для АТД-терапии. Пациенты и их опекуны должны быть проинформированы о побочных эффектах АТД-терапии. Такие симптомы, как зудящая сыпь, желтуха, стул без желчи и темная моча, артралгия, боль в животе, тошнота, усталость, лихорадка, фарингит и т.д., должны быть прекращены, о чем следует незамедлительно сообщить врачу. Перед началом терапии АТД пациентам рекомендуется определить исходный уровень общего анализа крови (включая дифференцированное количество лейкоцитов) и функцию печени (включая билирубин, трансаминазы, щелочную фосфатазу). Симптоматическое лечение Бета-адренергические блокаторы рекомендуются для симптоматических пациентов, особенно с частотой сердечных сокращений >100 уд/мин. Последующее наблюдение Пациенты, получающие MMI, у которых развивается лихорадка, артралгия, боль во рту, фарингит или другие неприятные ощущения, должны быть немедленно отменены, а количество лейкоцитов в крови должно быть проверено. Пациенты, получающие ПТУ, у которых возникают такие неприятные ощущения, как анорексия, зуд, сыпь, желтуха, светлый цвет стула или темный цвет мочи, артралгия, боль в правой верхней части живота или вздутие живота, тошнота, должны немедленно прекратить прием препарата и провести исследование функции печени и целостности гепатоцитов. Устранение аллергических реакций Персистирующие легкие кожные реакции, вызванные приемом MMI, следует лечить комбинацией антигистаминных препаратов или приостановить лечение MMI в пользу йода-131 или хирургического вмешательства. При наличии тяжелой аллергической реакции на АТД не рекомендуется переходить на другой препарат для лечения. Лечение Если в качестве первой линии лечения выбран ММИ, то его следует продолжать в течение 1-2 лет, а затем прекратить или уменьшить дозу для поддержания и оценить ремиссию. Если после 1-2 лет лечения ММИ заболевание не разрешается, следует рассмотреть возможность перехода на терапию йодом-131 или тиреоидэктомию. P , Терапия йодом-131 Для пациентов с уровнем ТТ4 >260 нмоль/л или fT4 >60 пмоль/л до начала лечения следует проводить терапию ММИ и β-адренергическими блокаторами до нормализации уровня ТТ4 и/или fT4. За один раз должно быть введено достаточное количество йода-131, чтобы у пациента мог развиться гипотиреоз. Q. Хирургия Для нормализации функции щитовидной железы перед операцией следует ввести ММИ, а непосредственно перед операцией — йодид калия. Следует выполнить тотальную или субтотальную тиреоидэктомию. Для проведения операции следует выбрать тиреоидного хирурга с высокой пропускной способностью. R , Субклинический гипертиреоз Если уровень ТТГ постоянно <0,1 мМЕ/л, лечение должны пройти все постменопаузальные женщины в возрасте ≥65 лет, не принимающие эстрогены или бисфосфонаты, находящиеся в группе риска по сердечным заболеваниям, имеющие заболевания сердца, страдающие остеопорозом и имеющие симптомы гипертиреоза. Если уровень TSH постоянно ниже нижней границы нормы, но ≥0,1 мМЕ/л, лечение может быть рассмотрено у пациентов в возрасте ≥65 лет с сердечными заболеваниями или симптомами гипертиреоза. Лечение субклинического гипертиреоза должно основываться на этиологии патологии щитовидной железы и соответствовать принципам лечения открытого гипертиреоза. S , Гипертиреоз при беременности Диагноз гипертиреоза при беременности ставится на основании значений сывороточного ТТГ, ТТ4 и ТТ3 (референсные диапазоны, скорректированные до 1,5-кратного референсного диапазона для небеременных) или fT4 и fT3 (референсные диапазоны, характерные для беременности). Преходящее подавление ТТГ, вызванное ХГЧ, на ранних сроках беременности не требует лечения АТД. Пациентки, ранее принимавшие ММИ, должны пройти тест на беременность при наличии признаков беременности и как можно раньше перейти на прием ПТУ, возобновив лечение ММИ с середины беременности. Аналогично, пациентки, принимающие ПТУ в первом триместре беременности, должны быть переведены на ММИ в последующем. Уровень тиреоидных гормонов матери должен поддерживаться на уровне, несколько превышающем нормальные для беременности уровни ТТ4 и ТТ3, а уровень ТТГ должен быть слегка подавлен с помощью самой низкой дозы АТД. fT4 должен поддерживаться на уровне или несколько выше верхней границы референсного диапазона для небеременных. Ежемесячно проверяйте функцию щитовидной железы и при необходимости корректируйте дозу АТД. Если для лечения гипертиреоза требуется тиреоидэктомия, ее следует по возможности проводить в середине беременности. Значение исследования уровня TRAB В случае неизвестной причины гипертиреоза при беременности следует определить уровень TRAB. Чувствительность и специфичность TRAB для диагностики ГД составляют 95% и 99% соответственно Пациентки с ГД, получавшие до беременности лечение йодом-131 или тиреоидэктомию, должны пройти тестирование на уровень TRAb на 22-26-й неделе беременности; пациентки с повышенным уровнем TRAb в начале беременности должны пройти повторное тестирование на 22-26-й неделе. Пациентки с ГД во время беременности должны быть протестированы на уровень TRAb и в случае его повышения повторно протестированы на 22-26-й неделях беременности. Уровень TRAb на 22-26-й неделях беременности должен использоваться для неонатального мониторинга. Послеродовой тиреоидит Женщины с тиреотоксикозом должны быть отобраны для этиологической диагностики путем проведения соответствующего обследования после родов (с дифференциацией между послеродовым тиреоидитом и послеродовым ГД). Бета-адренергические блокаторы рекомендуется применять с осторожностью у женщин с симптоматическим тиреотоксикозом. T , орбитальная болезнь Грейвса У пациентов с гипертиреозом с ГО или с риском развития ГО необходимо как можно скорее скорректировать функцию щитовидной железы и поддерживать ее в нормальном диапазоне. Факторы риска: терапия йодом-131, курение, повышенный уровень Т3, повышенный уровень TRAB, гипотиреоз после терапии йодом-131 Пациенты с ГД, которые не курят и не имеют клинических проявлений ГО, могут быть рассмотрены для всех трех вариантов лечения: терапии йодом-131 (без сопутствующих стероидов), метимазолом или тиреоидэктомии. Врачи должны рекомендовать пациентам с ГО отказаться от курения, выявлять пассивных курильщиков и информировать их о негативных последствиях. Неактивный ГО Для пациентов с ГД с неактивным ГО могут быть рассмотрены все три варианта лечения: йод-131 (без сопутствующих кортикостероидов), ММИ и тиреоидэктомия. Все три варианта лечения - йод-131, ММИ и тиреоидэктомия - могут быть рассмотрены у пациентов с умеренно активным ГО без факторов риска ухудшения глазного заболевания. При выборе лечения йодом-131 можно рассмотреть возможность лечения умеренно активного ГО без факторов риска ухудшения глазного дна с одновременным применением кортикостероидов. Лица с умеренно активной ГО и факторами риска ухудшения глазного заболевания должны получать сопутствующее лечение кортикостероидами, если выбрана терапия йодом-131. Дозировка: Преднизон: 0,4-0,5 мг/кг/сут*1М, с последующим снижением дозы каждые 2 месяца. Пациенты с умеренно или тяжело активным ГО ГД с активным умеренным или тяжелым или влияющим на зрение ГО должны лечиться с помощью ММИ или хирургического вмешательства. U , Лекарственно-ассоциированный тиреотоксикоз Йодный гипертиреоз можно лечить бета-адренергическими блокаторами отдельно или в комбинации с ММИ. У пациентов, у которых тиреотоксикоз развивается на фоне лечения цитокинами, такими как интерферон-альфа или интерлейкин-2, необходимо уточнить этиологию (тиреоидит или болезнь Грейвса) и проводить дифференцированное лечение. Рекомендуется проводить мониторинг функции щитовидной железы до начала терапии амиодароном, через 1 и 3 месяца после начала терапии и в дальнейшем с интервалом 3-6 месяцев. Рекомендуется проводить тестирование для дифференциации тиреотоксикоза, вызванного амиодароном, от тиреоидита второго типа (йодный гипертиреоз). Вопрос об отмене амиодарона на фоне тиреотоксикоза должен решаться на консультации с кардиологом, с подбором или без подбора другой эффективной антиаритмической лекарственной терапии. При лечении тиреотоксикоза 1-го типа следует использовать ММИ, а при тиреотоксикозе 2-го типа - кортикостероиды. АТД и противовоспалительные препараты могут использоваться в комбинации для лечения пациентов, не ответивших на один из методов, а также тех, у кого невозможно дифференцировать типы заболевания. Тиреоидэктомия должна выполняться при отсутствии ответа на высокодозную ММИ и кортикостероидные препараты. V , Тиреотоксикоз вследствие деструктивного тиреоидита Первоначальное лечение пациентов с легким подострым тиреоидитом должно заключаться в приеме бета-адренергических блокаторов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Кортикостероиды следует применять при плохой реакции или при наличии умеренных и тяжелых симптомов. W , Специфические причины тиреотоксикоза Диагностика TSH-секретирующей опухоли гипофиза: неадекватно нормальный или повышенный уровень TSH в сыворотке крови в сочетании с повышенными fT4 и fT3, обычно опухоль гипофиза, выявляемая на МРТ, отсутствие семейной истории генетической предрасположенности или отрицательные генетические тесты на резистентность к тиреоидным гормонам. Хирургическое вмешательство при опухолях гипофиза, секретирующих TSH, должно выполняться опытным гипофизарным хирургом. Пациенты с зобом яичников должны быть подвергнуты раннему хирургическому удалению. Лечение гипертиреоза, обусловленного хориокарциномой, должно включать ММИ и непосредственное лечение первичного опухолевого поражения.