Наиболее эффективным методом пренатального скрининга на синдром Дауна в настоящее время является сочетание показателей сывороточного альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и свободного эстриола (uE3) матери в сочетании с возрастом. Эти три показателя эффективно комбинируются для расчета индивидуального уровня риска для беременной женщины, производящей на свет новорожденного с синдромом Дауна. Показатель риска, превышающий или равный определенному порогу, считается положительным. С коэффициентом выявления 75% и коэффициентом ложноположительных результатов 4%, это удобный и эффективный инструмент скрининга. Подробности этого метода описаны в данной статье. Синдром Дауна A, свободный эстроген, хорионический гонадотропин человека и ассоциированный с беременностью белок A Синдром Дауна DS — наиболее распространенная форма тяжелой врожденной умственной отсталости. Клиническим проявлением является тяжелая необратимая умственная отсталость, при которой выжившие дети полностью утрачивают способность к самообслуживанию. Заболевание обусловлено трисомией хромосомы 21, и поскольку причина неизвестна, его нельзя предотвратить заранее, за исключением пренатальной диагностики и селективных абортов для предотвращения рождения новорожденных с DS. В ряде стран были созданы скрининговые центры для проведения всеобщего скрининга женщин в середине беременности (15-26 недель). Первоначально скрининг на DS был ограничен женщинами старше 35 лет из-за более высокой заболеваемости у женщин преклонного возраста. Однако 80% новорожденных с ДС рождаются у женщин моложе 35 лет. Скрининг только женщин старше 35 лет позволит сократить число рождений с DS менее чем на 20%. Для более эффективной профилактики недавно был создан общепризнанный инструмент скрининга. Снижение уровня альфа-фетопротеина (АФП) и свободного эстриола (uE3) в крови матери в середине беременности и повышение уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ), как сообщается в литературе, связаны с ДС и являются отдельными показателями. Лабораторные исследования во многих странах продемонстрировали, что использование этих трех показателей может значительно повысить частоту выявления ДС. Первый практик объединил сывороточные АФП, uE3 и ХГЧ у беременных женщин и оценил их в сочетании с возрастом. Он протестировал 77 сывороток пораженных беременных женщин и 385 сывороток нормальных беременных женщин того же возраста и гестационной недели. Используя соотношение рисков ≥1:250, он выявил в общей сложности 67% пораженных беременных женщин, при этом частота ложноположительных результатов составила всего 5%. Впоследствии эти результаты были подтверждены рядом авторов. Этот тест считается наиболее эффективной мерой скрининга и заслуживает продвижения, поскольку он прост в проведении, экономически эффективен и позволяет большинству беременных женщин избежать рисков, связанных с амниоцентезом. Перед началом комбинированного скринингового теста необходимо получить некоторые основные данные, а именно нормальные медианные значения трех показателей АФП, uE3 и ХГЧ на каждой неделе беременности (15-26 недель). Недельные значения определяются на основе показателей, измеренных не менее чем у 100 нормальных беременных женщин. Этот протокол охватывает только одноплодные беременности на средних сроках (15-26 недель), и существуют споры о целесообразности проведения этого теста на ранних сроках беременности. Некоторые исследования показали, что ХГЧ, наиболее значимый диагностический показатель для DS, относительно нечувствителен на этой стадии, а Brizot и др. не обнаружили статистической разницы между значениями АФП в пораженной и нормальной группах на ранних сроках беременности, поэтому они предлагают не проводить комбинированный скрининг на ранних сроках беременности. Напротив, ряд недавних исследований показал, что уровень свободного β-ГСПГ в сыворотке крови у пораженных матерей на ранних сроках беременности значительно выше, чем у нормальных беременных, и что уровни АФП и uE3 в крови пораженных матерей также значительно ниже в этот период, что заставило этих авторов предположить, что тест может быть использован и на ранних сроках беременности. Точность определения недели беременности имеет решающее значение, поскольку все три показателя оцениваются на основании недели беременности, и разница в две недели в неделе беременности приведет к разнице в уровне риска почти на 10% для всех трех показателей. Неделя беременности обычно определяется путем экстраполяции по последней менструации или по бипариетальному диаметру (БТР) на УЗИ. Рутинное использование УЗИ увеличивает частоту обнаружения на 8-10% при сохранении постоянного уровня ложноположительных результатов. Результаты всех трех анализов выражаются как медианное кратное число (MOM), MOM = значение анализа/среднее значение (анализа). (i) Анализ на АФП Поскольку на показатели АФП материнской крови влияют многие факторы, такие как вес матери, раса и наличие диабета в анамнезе, их необходимо корректировать. Поскольку уровень АФП в крови матери снижается с увеличением веса матери, он должен быть скорректирован следующим образом: скорректированное значение MOM = измеренное значение (MOM) / 10 [0,2658 — 0,00188 x вес (фунтов)] Применимый диапазон 90-280 фунтов, при весе ниже 90 фунтов рассчитывается как 90, выше 280 фунтов — как 280. 2. С поправкой на расовые факторы у чернокожих нормальных беременных женщин значения АФП были на 15% выше, чем у белых нормальных беременных женщин, и медианное значение для пораженных чернокожих беременных женщин также было значительно выше (41%), чем для пораженных белых беременных женщин, по неизвестным причинам. В отсутствие медианного значения этого показателя для нормальных чернокожих женщин целесообразно сделать поправку на это, умножив значение теста для белых на 1,15 или разделив значение теста для чернокожих на 1,15.3. Поправка на диабет II типа Предполагается, что средний уровень АФП у беременных женщин с сопутствующим диабетом составляет приблизительно 60% от уровня нормальных беременных, что эквивалентно уровню нормальных беременных женщин того же возраста и срока беременности на две недели раньше. Разница наиболее выражена до 21 недели беременности. Разница наиболее выражена в первые две недели беременности, особенно в первые 21 неделю беременности. Некоторые авторы считают, что разница в уровне АФП между диабетическими и нормальными беременными в первой половине беременности (16-18 недель) не существенна. Степень, в которой диабет является фактором, еще предстоит изучить. После этих поправок можно получить более реалистичное медианное значение АФП. (ii) Анализ на ХГЧ Некоторые исследования показали, что, как и АФП, уровень ХГЧ в крови беременных женщин также снижается с увеличением веса матери и поэтому нуждается в коррекции. Коррекция = измеренное МОМ/e｛0,5145-[0,00372×вес (фунтов)]} (iii) Тестирование на уровень uE3 У беременных женщин с сопутствующим диабетом уровень uE3 значительно ниже, чем у нормальных беременных. Поэтому было предложено, чтобы скрининговые учреждения установили медианные значения для популяции беременных женщин с сопутствующим сахарным диабетом. (a) Рассчитайте соотношение рисков в зависимости от возраста: например, у 35-летней беременной женщины аср составляет 1:384, подставив формулу. (b) Рассчитайте соотношение вероятностей: сначала необходимо оценить степень корреляции между соответствующими переменными. Если две переменные полностью коррелируют, то их не нужно сравнивать при оценке отношения опасности; если они совсем не коррелируют, то каждая переменная предоставляет свою собственную независимую информацию; если они частично коррелируют, то каждая переменная может предоставить некоторую информацию об опасности. Исследования показали, что ХГЧ коррелирует с uE3, а АФП слабо отрицательно коррелирует с возрастом. Опущение любого из этих показателей при проведении комплексной оценки приведет к потере части информации. На примере таблицы, если у 35-летней беременной женщины АФП составляет 0,4 МоМ, а uE3 — 0,4 МоМ, значимость отношения опасности очевидна, когда ХГЧ составляет 0,5 МоМ, что равно 1:370, и когда ХГЧ составляет 1,0 МоМ, что равно 1:84. (iii) Расчет коэффициента опасности. (iv) Результаты Определение обычно основывается на коэффициенте риска ≥1:274 (коэффициент риска поражения плода ДС в середине беременности у 35-летних беременных женщин) в качестве положительного скринингового теста. Если этот показатель риска не достигается у 35-летней женщины, результат можно рассматривать как отрицательный; и наоборот, если такой показатель риска достигается при скрининге у женщины моложе 35 лет, результат следует рассматривать как положительный результат скрининга. Кукл отмечает, что повторные измерения с тенденцией к увеличению АФП не должны рассматриваться как отрицательные, даже если второе измерение не является положительным. Поэтому он считает, что повторные измерения только отсрочат тест и нецелесообразны. Если беременная женщина не проходила ультразвуковое исследование до этого теста, то тем, у кого результат положительный, рекомендуется пройти ультразвуковую диагностику. В первую очередь необходимо исключить такие состояния, как многоплодие, мертворождение или преждевременный выкидыш, а затем правильно определить неделю беременности. Если неделя беременности точная, женщину следует отнести к группе высокого риска; если неделя беременности точная, женщину следует отнести к группе высокого риска; если неделя беременности не точная (разница >d), женщину следует повторно обследовать, используя точную неделю беременности; если неделя беременности <15 недель, женщине следует вернуться в 16-18 недель, чтобы взять образец крови для анализа. Все окончательно установленные положительные результаты относятся к беременности высокого риска, и для определения кариотипа рекомендуется генетическое тестирование (амниоцентез или биопсия ворсин хориона). Вышеуказанные подробности изложены в схеме процедуры. Следует подчеркнуть, что хотя этот метод скрининга является общепризнанным, растет число ученых, работающих над новыми, более чувствительными и эффективными методами, и достигнут определенный прогресс. Сообщалось, что использование ультразвукового исследования в качестве дополнительного метода может улучшить показатели выявления. Также сообщается, что обнаружение связанного с беременностью плазменного белка А (PAPP-A) и белка беременности 1 (Sp1) в крови матери на ранних сроках беременности может быть полезным для ранней диагностики DS. Гестационный возраст матери не влияет на частоту выявления DS. Недавно сообщалось о 63%-ной частоте выявления DS на 9-13 неделе беременности с использованием комбинации возраста матери и ассоциированного с беременностью протеина А и ХГЧ. Это значимый отчет для скрининга в первом триместре беременности.