Беременность после постановки диагноза сахарного диабета — это комбинированная беременность с сахарным диабетом. Снижение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, впервые возникший или выявленный во время беременности, называется гестационным сахарным диабетом или сахарным диабетом во время беременности. Пациенты с гестационным диабетом могут включать часть тех, у кого гипогликемия существовала до беременности или диабет был впервые диагностирован во время беременности. Основными рисками гипергликемии во время беременности являются плохие перинатальные клинические результаты для матери и ребенка и повышенная смертность, включая развитие диабета 2 типа у матери, аномальное внутриутробное развитие плода, неонатальные пороки развития, макросомию (повышенный риск сопутствующих заболеваний и травм для матери и ребенка во время родов) и повышенный риск неонатальной гипогликемии. В целом, уровень глюкозы в крови сильно колеблется при сочетанной беременности с диабетом, что усложняет контроль глюкозы в крови и требует контроля инсулина у большинства пациенток. Напротив, у больных гестационным диабетом колебания уровня глюкозы в крови относительно слабые. Большинство пациентов могут удовлетворительно контролировать уровень глюкозы в крови с помощью строгого плана диеты и физических упражнений, и только некоторым пациентам необходимо использовать инсулин для контроля уровня глюкозы в крови.
I. Скрининг на гестационный диабет
1. беременным женщинам с высоким риском развития сахарного диабета: женщинам с гестационным сахарным диабетом, рождением крупного ребенка, ожирением, PCOS, семейным анамнезом сахарного диабета, положительным уровнем глюкозы в моче натощак на ранних сроках беременности и анамнезом множественных самопроизвольных абортов без видимых причин, анамнезом пороков развития плода и мертворождений, анамнезом неонатального респираторного дистресс-синдрома и т.д. следует как можно раньше провести мониторинг уровня глюкозы в крови, если уровень глюкозы натощак ≥7,0 ммоль/л и/или случайный уровень глюкозы в крови Если уровень глюкозы крови натощак ≥11,1 ммоль/л, его следует повторить в течение 2 недель. Если уровень глюкозы в крови остается на прежнем уровне, можно диагностировать диабет во время беременности.
2. всем беременным женщинам следует измерять уровень глюкозы в крови с помощью ОГТТ 75 г на 24-28 неделе беременности.
3. Диагностические критерии гестационного диабета: В 2013 году ВОЗ опубликовала «Диагностические критерии и классификацию вновь диагностированной гипергликемии во время беременности». Гипергликемия, встречающаяся во время беременности, делится на две категории: сахарный диабет при беременности и гестационный сахарный диабет.
Диагностические критерии сахарного диабета при беременности соответствуют диагностическим критериям ВОЗ 1999 года для сахарного диабета в небеременном населении, т.е. глюкоза крови натощак ≥7,0 ммоль/л, или глюкоза крови через 2 часа после ОГТТ ≥11,1 ммоль/л, или случайная глюкоза крови ≥11,1 ммоль/л в момент появления явных симптомов диабета.
Подготовка к беременности для женщин с сахарным диабетом, планирующих беременность
1. Женщины с диабетом должны планировать беременность и использовать контрацептивы до тех пор, пока их диабет не будет удовлетворительно контролироваться. Беременные женщины с диабетом должны быть проинформированы о важности интенсивного контроля гликемии во время беременности и о возможных рисках гипергликемии для матери и ребенка.
2. перед планированием беременности необходимо тщательно изучить следующую историю болезни.
(1) Течение сахарного диабета.
(2) Острые осложнения, включая инфекцию в анамнезе, кетоацидоз и гипогликемию.
(3) Хронические осложнения, включая крупные и мелкие сосудистые заболевания и неврологические заболевания.
(4) Подробная информация о лечении диабета.
(5) Другие сопутствующие заболевания и лечение.
(6) История менструаций, родов и контроля рождаемости.
(7) Поддержка со стороны семьи и места работы.
3. оценка пригодности к беременности диабетологом и акушером-гинекологом.
4. Если планируется беременность, то до зачатия необходимо провести следующие подготовительные мероприятия.
(1) Комплексное обследование, включающее артериальное давление, ЭКГ, фундопликацию, функцию почек, HbA1c.
(2) Прекратить прием пероральных гипогликемических препаратов и перейти на инсулин для контроля уровня глюкозы в крови.
(3) Строго контролировать уровень глюкозы в крови и усилить контроль уровня глюкозы в крови. (3) Строго контролировать уровень глюкозы крови и усилить мониторинг глюкозы крови. Контролировать препрандиальный уровень глюкозы крови на уровне 3,9-6,5 ммоль/л, постпрандиальный уровень глюкозы крови на уровне 8,5 ммоль/л или ниже, HbA1c на уровне 7,0% или ниже (для тех, кто получает инсулин), и стараться контролировать его на уровне 6,5% или ниже, избегая гипогликемии.
(4) Строго контролируйте артериальное давление до уровня ниже 130/80 мм рт. ст. (5) Отказ от АПФ и АРБ в пользу метилдопы или антагонистов кальция.
(5) Отмените статины и фибраты для регулирования уровня липидов.
(6) Повысить уровень образования по вопросам диабета.
(7) Бросить курить.
Лечение сахарного диабета во время беременности
Диагноз сахарного диабета во время беременности должен быть поставлен как можно раньше, а после подтверждения диагноза необходимо как можно скорее начать ведение сахарного диабета, сочетающегося с беременностью, с посещением врача один-два раза в неделю.
2. целенаправленное обучение диабету должно проводиться в соответствии с культурными особенностями беременной женщины.
3. критерии диетического контроля во время беременности: обеспечить удовлетворение энергетических потребностей беременной женщины и плода при поддержании уровня глюкозы в крови в нормальном диапазоне и не допустить возникновения голодного кетоза. По возможности выбирайте углеводы с низким гликемическим индексом. Для тех, кто принимает инсулин, тип и количество углеводов следует выбирать в соответствии с дозировкой и формой инсулина. Следует ввести небольшое количество приемов пищи, разделив их на 5-6 приемов в день.
4. поощрять проверку глюкозы натощак и перед едой, глюкозы через 1-2 часа после еды и кетоновых тел в моче с помощью SMBG, насколько это возможно. По возможности следует измерять уровень глюкозы в крови натощак и постпрандиально от 4 до 6 раз в день. Целью контроля уровня глюкозы крови является уровень глюкозы крови натощак, перед едой или перед сном 3,3-5,3 ммоль/л, через 1 ч после еды ≤ 7,8 ммоль/л; или через 2 ч после еды ≤ 6,7 ммоль/л; уровень HbA1c должен контролироваться по возможности ниже 6,0%.
5. избегайте применения пероральных гипогликемических препаратов и используйте инсулинотерапию, если сахар в крови невозможно контролировать с помощью диетотерапии. Человеческий инсулин превосходит инсулин животного происхождения. Предварительные клинические данные
показывает, что быстродействующие аналоги инсулина лизергиновый инсулин, ментоловый инсулин и детройтский инсулин безопасны и эффективны для применения во время беременности.
6. если моча положительна на кетоны, проверьте уровень глюкозы в крови (поскольку почечный порог глюкозы у беременных снижен, глюкоза в моче не может точно отражать уровень глюкозы в крови беременных), если глюкоза в крови в норме, рассмотрите вариант голодного кетоза, срочно увеличьте потребление пищи, при необходимости введите соответствующее количество глюкозы внутривенно, контролируя уровень глюкозы в крови. При возникновении кетоацидоза проводите лечение в соответствии с принципами лечения кетоацидоза.
7. артериальное давление должно быть ниже 130/80 мм рт. ст.
8. каждые 3 месяца следует проводить исследования функции почек, фундопликацию и липидный анализ.
9.Усилить мониторинг развития плода и проводить плановое УЗИ для понимания развития плода.
10. Способ родоразрешения: Диабет не является показанием для кесарева сечения и может быть родоразрешен вагинально без особых обстоятельств. Однако при сочетании других факторов высокого риска следует провести элективное кесарево сечение или смягчить показания к кесареву сечению.
11. усилить мониторинг уровня глюкозы в крови во время и после родов для поддержания хорошего гликемического контроля.
Лечение сахарного диабета после родов
1. потребность в инсулине после родов у тех, у кого диабет сочетается с беременностью, значительно снизится. Следует уделять внимание контролю уровня глюкозы в крови, а дозу инсулина уменьшать в соответствующее время, чтобы избежать гипогликемии. Лечение сахарного диабета такое же, как и у больных сахарным диабетом.
Большинство людей с гестационным диабетом, использующих инсулин, могут прекратить применение инсулина после родов и продолжать контролировать уровень глюкозы в крови. Те, у кого после родов уровень глюкозы в крови был в норме, должны пройти ОГТТ 75 г через 6 недель после родов для повторной оценки метаболизма глюкозы, а также иметь пожизненное наблюдение.
V. Особые проблемы при сочетанном сахарном диабете и беременности
1. Ретинопатия: диабетическая ретинопатия может усугубляться беременностью. Постепенный контроль гликемии и профилактическая фундус-фотокоагуляция до беременности (при наличии показаний) могут снизить риск обострения диабетической ретинопатии.
Гипертония: Как предсуществующая гипертония, так и гипертония, осложняющая беременность, могут усугубить имеющиеся диабетические осложнения у беременных женщин. Во время беременности необходимо строго контролировать артериальное давление. Следует избегать применения АПФ, АРБ, В-блокаторов и диуретиков.
3. диабетическая нефропатия: беременность может усугубить имеющиеся повреждения почек. У пациентов с легкой нефропатией беременность может вызвать временную почечную декомпенсацию; у пациентов с более тяжелой почечной недостаточностью [сывороточный креатинин >265моль/л (3 мг/д1) или клиренс креатинина <50 мл/мин] беременность может вызвать необратимое повреждение функции почек у некоторых пациентов. Почечная недостаточность оказывает неблагоприятное воздействие на развитие плода.
4. Нейропатия: гастропарез, задержка мочи, слабая защитная реакция организма на гипогликемию и вертикальная гипотензия, связанные с диабетической нейропатией, могут еще больше усложнить ведение диабета во время беременности.
5. сердечно-сосудистая патология: беременность повышает риск смерти, если не выявлены и не лечатся основные сердечно-сосудистые заболевания. Перед беременностью следует тщательно обследоваться на наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
До наступления беременности следует тщательно изучить и проанализировать имеющиеся данные. Женщины с диабетом, желающие забеременеть, должны иметь сердечную функцию на уровне, позволяющем проводить тестирование с физической нагрузкой.
Вышеуказанные исключительные обстоятельства требуют консультации с акушером/гинекологом по поводу прерывания беременности.