I. Введение Мифы: Из всех первичных опухолей позвоночника гемангиома позвоночника является предметом многочисленных споров. Когда большинство людей думают о сосудистой «опухоли», они сразу представляют себе опухоль. На самом деле гемангиома — это не настоящая опухоль, а скорее сосудистая мальформация, которую просто называют «опухолью». На самом деле гемангиомы, когда они «модифицируются», обычно являются истинными опухолями, такими как эндотелиомы, гемангиоэпителиомы и гемангиосаркомы. Гемангиома позвоночника — распространенное поражение, составляющее около 2-3% первичных опухолей позвоночника. 10%-11% нормальных людей имеют ее, что означает, что в Китае около 100-200 миллионов китайцев имеют гемангиому позвоночника, хотя большинство людей не имеют симптомов и поэтому не замечают ее. Большинство из них обнаруживается в грудном отделе позвоночника, и 97% не требуют лечения. Только около 3% спинальных гемангиом требуют лечения. Эта группа людей медленно прогрессирует от бессимптомной до симптоматической и называется агрессивной ангиомой позвоночника. Как правило, этот тип агрессивной гемангиомы также прогрессирует медленно, иногда с внезапными ускорениями. Она может возникнуть в любом возрасте, чаще всего после 40 лет. В целом, даже агрессивные гемангиомы, по сути, являются сосудистыми мальформациями и не являются злокачественными. Лечение сосудистых мальформаций требует консультации с сосудистой хирургией, а проблемы в позвоночнике требуют консультации с ортопедией, чтобы определить, какую операцию (включая малоинвазивную) или радиотерапию следует выбрать. Соответствующие отделения тесно сотрудничают в NMC. Если хирург-ортопед считает, что ортопедическая проблема не является серьезной, пациента направляют на радиотерапию; если же ортопедический аспект является очень критическим (высокий риск перелома или паралича), то сначала проводится ортопедическое лечение, после чего, в зависимости от состояния, пациента могут направить на радиотерапию для последующего лечения. Исходя из клинической картины, гемангиомы позвоночника делятся на четыре категории: бессимптомные без компрессии, с компрессией без симптомов, с болевыми симптомами и с признаками повреждения нервов (особый тип: быстрое прогрессирование во время беременности). В сочетании с визуализацией и клиническими проявлениями гемангиомы с инвазивным и агрессивным потенциалом можно разделить на четыре категории. В зависимости от места поражения гемангиомы также можно разделить на два типа: ограниченные костью позвонка (три типа: расположенные только в переднем или заднем столбе и передний + задний столб) и инвазивные в мягкие ткани (паравертебральные и/или внутрипозвоночный канал). Инвазия в межпозвоночный канал подразделяется на два типа: незначительная или сильная компрессия спинного мозга. Диагностика 1. Диагностическая визуализация: В целом, в визуализации нет никаких новых разработок. Рентген является самым основным методом исследования, но он может быть показан только при разрушении 30-50% тела позвонка. КТ является наиболее эффективным способом оценки внутрикостных поражений гемангиомами, поскольку трабекулы в месте гемангиомы утолщаются и образуют узелки, которые на поперечном срезе выглядят как высокоплотный «знак точки» или «сотовидные изменения», а в сагиттальной плоскости — как «фенестрации» (fenestrations). фенестрированные» изменения в сагиттальной плоскости (диаграмма, для большей наглядности см. компьютерную версию). МРТ можно использовать для оценки степени разрастания мягких тканей, состава жира и компрессии спинного мозга. 2. биопсия тканей и патологическая диагностика Патология крупного образования может уточнить диагноз гемангиомы, для получения которого часто требуется разрезная биопсия или хирургическое иссечение. Пункционная биопсия под контролем КТ также возможна, но существует риск неудачного извлечения, чрезмерного кровотечения и эпидуральной гематомы. Как правило, пункционная биопсия является относительным противопоказанием. Однако только на основании визуализации трудно отличить инвазивные гемангиомы (сосудистые мальформации) от ангиосаркомы и ангиоэндотелиомы (злокачественные). Лечение Различные патологические типы и клинические классификации сосудистых поражений имеют различные прогнозы и разнообразные варианты лечения. Бессимптомные спинальные гемангиомы требуют только наблюдения (бессимптомные, случайные находки требуют только наблюдения за симптомами и не требуют пересмотра визуализации). Основное внимание здесь уделяется лечению инвазивных ангиом позвоночника. Злокачественные опухоли сосудистого происхождения (гемангиоэндотелиома или ангиосаркома) обычно лечатся радикальной операцией (рис. 4-5, случай 3), с предоперационной адъювантной эмболизацией сосудов или радиотерапией, или послеоперационной адъювантной радиотерапией и/или химиотерапией, если резекция неполная. Принципы лечения инвазивных ангиом позвоночника: радиотерапия: минимальное повреждение нервов и медленное прогрессирование. Вертебропластика: простая боль и ограниченные поражения. Хирургия: тяжелое повреждение нервов, нестабильный компрессионный перелом позвоночника, неэффективная радиотерапия или неясный диагноз. 1. Радиотерапия (лучевая терапия) — неинвазивное лечение Радиотерапия является методом выбора, особенно для пациентов старше 60 лет. Основными показаниями являются гемангиомы позвоночника с болью или легкой неврологической симптоматикой. Обычно рекомендуется 30-40 Гр общей дозы. Осложнениями радиотерапии являются: иногда злокачественная опухоль. Особенно подходит для пожилых и ослабленных пациентов. Недостатки: частота злокачественных новообразований 1 на 10 000. После 3 месяцев радиотерапии возможно хирургическое вмешательство, если симптомы сохраняются. Поскольку после радиотерапии кровотечение уменьшается, безопасность операции повышается. 2. Минимально инвазивное лечение (1) Вертебропластика. В настоящее время для случаев, когда есть только боль и нет сдавливания нервов, этот метод обычно называют «костным цементом» (полиметилметакрилат). (2) Инъекция безводного этанола (спирта). Инъекция 5% спирта широко используется при опухолях печени и дает хорошие результаты. Она также с успехом применяется при гемангиомах позвоночника. Этот метод немного опаснее и чаще используется в США, но в Китае его применение ограничено Министерством здравоохранения. （ Хирургия является первым выбором для лечения спинальных гемангиом, особенно для тех, у которых быстро нарастает повреждение нервов. 5% пациентов может потребоваться химиотерапия после операции. Хирургические риски выше (кровотечение, увеличение повреждения нервов). Следует стремиться к полному иссечению всего кусочка ангиосаркомы. Общепризнано, что гемангиосаркомы являются мальформациями, даже если клинически они «инвазивные», они являются «доброкачественными поражениями» и могут быть полностью удалены (высокая травма, высокий риск) или проведена паллиативная операция (освобождение от сдавления нерва, предотвращение перелома, низкий риск, низкая травма). Для пациентов с повреждением нерва традиционным методом лечения в прошлом была эмболизация + хирургическая декомпрессия + радиотерапия. Пекинский медицинский колледж опробовал интраоперационное введение костного цемента + стабилизация + декомпрессия в 20 случаях с удовлетворительными результатами. Кровотечение может быть значительно уменьшено.