В клинической практике мы часто сталкиваемся с пациентами с диабетом, которые приходят с неспецифическими симптомами, такими как лихорадка, плохой аппетит, тошнота и дискомфорт в желудке, с высоким уровнем глюкозы в крови и отсутствием других осознанных симптомов, а также с высоким уровнем лейкоцитов в анализе крови. Встречаясь с врачом скорой помощи, который не знаком с диабетом, он иногда направляет пациента в гастроэнтерологическое отделение с острым гастроэнтеритом, когда на самом деле была допущена большая ошибка. Почему это так? Во-первых, мы знаем, что одним из основных острых осложнений диабета является инфекция. Причина этого в том, что высокий уровень сахара в крови вызывает заметное снижение блуждающей, фагоцитарной и бактерицидной функций нейтрофилов и заметное снижение иммунной функции организма, что делает его уязвимым для различных инфекций, среди которых инфекции мочевыводящих путей занимают второе место по распространенности среди инфекционных заболеваний в сочетании с диабетом, уступая только легочным; большинство пациентов, о которых мы упоминали выше, страдают от бессимптомных инфекций мочевыводящих путей из-за плохого контроля уровня сахара в крови. Большинство таких пациентов страдают от бессимптомных инфекций мочевыводящих путей из-за плохого контроля уровня глюкозы в крови, что может привести к развитию диабетического кетоза с такими симптомами, как лихорадка, недомогание и другие симптомы диабетического кетоза, такие как тошнота и боли в животе. Какие типы пациентов с диабетом подвержены риску инфекций мочевыводящих путей? (1) Пациенты с высоким уровнем плохо контролируемой глюкозы в крови. У таких пациентов в крови и моче высокий уровень глюкозы, которая является основным питательным веществом для бактерий и создает для них идеальную среду для процветания. (2) Люди с относительно большой продолжительностью диабета и люди преклонного возраста. Снижение уровня эстрогена и прогестерона у пожилых женщин снижает рН женского мочеполового тракта и истончает слизистую оболочку мочеиспускательного канала, делая его восприимчивым к инфекциям мочевыводящих путей; у пожилых мужчин значительно увеличивается количество заболеваний предстательной железы, включая гиперплазию предстательной железы и бактериальный простатит, что приводит к плохому оттоку мочи и увеличению остаточной мочи, облегчая попадание бактерий в мочевой пузырь и вызывая заболевания. Частота инфекций мочевыводящих путей может составлять более 90% у пациентов с более длительным течением заболевания из-за развития вегетативной нейропатии и формирования диабетического нейрогенного мочевого пузыря. (3) Женщины имеют особые физиологические и анатомические характеристики уретры (короткая и широкая уретра) и более склонны к инфекциям мочевыводящих путей, чем мужчины. (4) Комбинированная диабетическая нефропатия. Пациенты с диабетической нефропатией более подвержены инфекциям мочевыводящих путей, чем пациенты с другими сопутствующими заболеваниями. Это может быть связано со снижением уровня белка в сыворотке крови из-за выведения белка с мочой, снижением резистентности, нарушением функции почек у некоторых пациентов, уменьшением выделения мочи и ослаблением вымывания бактерий через мочу. Каковы особенности диабетической коинфекции мочевыводящих путей? (1) Незначительные симптомы раздражения мочевыводящих путей; как мы уже говорили, у этих пациентов нет симптомов раздражения мочевого пузыря, таких как частота мочеиспускания, ургентность и боль, но они страдают от инфекций мочевыводящих путей по результатам лабораторных анализов мочи. Бессимптомные симптомы могут быть связаны с длительным течением диабета в сочетании с периферической нейропатией и вегетативной нейропатией, что снижает местную чувствительность и раздражение, или они могут быть связаны с отсутствием реакции у пожилых людей, наложением симптомов нескольких заболеваний, а также гипергликемией и полиурией, маскирующими симптомы раздражения мочевого пузыря. Также было высказано предположение, что из-за снижения иммунной функции у пациентов с диабетом выработка цитокинов мочевыводящих путей (например, интерлейкина 6) снижена и поэтому реже, чем у пациентов без диабета, возникают такие клинические проявления, как частота мочеиспускания, ургентность, болезненное мочеиспускание, лихорадка и повышение лейкоцитов, и чаще проявляется бессимптомная бактериурия. (2) Отсутствие симптомов препятствует своевременному обнаружению, что приводит к затяжному воспалению и запоздалому лечению. У некоторых пациентов с диабетом наблюдаются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, которые связаны с нерегулярным и неполным лечением и развитием лекарственной устойчивости у бактерий. Поэтому инфекции мочевыводящих путей, связанные с сахарным диабетом, характеризуются высокой заболеваемостью, коварным началом, легким рецидивированием и необходимостью комплексного лечения. (3) Поскольку большинство инфекций мочевыводящих путей являются экзогенными и восходящими, возбудителями инфекций мочевыводящих путей, связанных с сахарным диабетом, в основном являются G-бактерии (ретроградная инфекция кишечных бактерий), затем G+кокки и небольшая часть грибков. Именно таких бессимптомных пациентов с диабетом легко упустить из виду. Инфекция не обнаруживается вовремя, что приводит к длительному воспалению, которое может привести к хроническому повреждению почек, еще больше усугубить состояние диабетика и даже вызвать кетоацидоз, гиперосмолярную кому и инфекционный Это может привести к кетоацидозу, гиперосмолярной коме и инфекционному шоку, и даже к смерти. Поэтому врачи-диабетологи и пациенты с диабетом должны уделять большое внимание сочетанию инфекций мочевыводящих путей, быть бдительными в процессе лечения и принимать активные и эффективные профилактические и лечебные меры: (1) активно контролировать уровень сахара в крови и активно лечить различные осложнения. (2) Соблюдайте правила гигиены, пейте больше воды, чаще мочитесь и следите за чистотой вульвы. (3) Нажимайте на нижнюю часть живота при мочеиспускании, чтобы стимулировать мочеиспускание, если у вас нейрогенный мочевой пузырь. В тяжелых случаях задержки мочи следует провести катетеризацию, чтобы бактериурия могла быть выведена как можно быстрее, что облегчит борьбу с инфекцией. Однако следует минимизировать количество интубаций и время удержания, орошать мочевой пузырь антибиотиками и применять препараты, питающие нервы, такие как метилкобаламин. После купирования инфекции можно рассмотреть вопрос о надлобковой цистостомии. (4) Регулярное плановое исследование мочи для раннего выявления и лечения. После выявления инфекции мочевыводящих путей перед выбором чувствительных антибактериальных препаратов следует провести бактериальный посев мочи и определить чувствительность лекарств, избегая слепого применения антибактериальных препаратов без посева мочи. В противном случае это не только повлияет на эффективность лечения, но и вызовет резистентность бактерий, дисбактериоз и вторичную инфекцию. Важно подчеркнуть, что острый пиелонефрит является наиболее распространенным клиническим типом инфекции мочевыводящих путей при диабете, а пиелонефрит — важной причиной ухудшения функции почек у пациентов с диабетом. При инфекциях мочевыводящих путей, особенно при остром пиелонефрите, для контроля уровня глюкозы в крови следует применять инсулин и комбинацию из 2 или более антибиотиков широкого спектра действия для скорейшего контроля состояния и предотвращения ухудшения, а курс лечения должен быть длительным, желательно более 2 недель. После прекращения приема препарата необходимо несколько раз сдать анализ средней порции мочи, и 3 последовательных отрицательных результата следует считать излечением, иначе легко может возникнуть рецидив. (5) С осторожностью применять или запретить препараты, повреждающие почки, такие как хинолоны и аминогликозидные антибиотики, при сочетании с заболеваниями почек и почечной недостаточностью.