Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС), ранее известная как врожденный вывих бедра, является общим термином для группы заболеваний, характеризующихся пространственной и временной нестабильностью тазобедренного сустава во время развития, включая вывих, подвывих и дисплазию вертлужной впадины. ДТБС может вызвать аномальную походку, аномальное развитие соседних суставов и вторичные деформации позвоночника у детей, что приводит к боли в нижней части спины и боли из-за дегенеративной дегенерации тазобедренного сустава в зрелом возрасте. Поскольку заболевание тесно связано с процессом развития тазобедренного сустава, его проявления и соответствующее лечение различаются в разных возрастных группах.
Целью лечения DDH является достижение стабильной концентрической репозиции и предотвращение ишемического некроза (AVN) головки бедренной кости. Ранняя диагностика и лечение являются ключом к улучшению результатов.
(i) От рождения до 6 месяцев
Эта стадия — самое подходящее время для лечения ДДГ, поскольку она характеризуется простыми в применении методами, хорошей комплаентностью, надежной эффективностью и небольшим количеством осложнений.
1. клинические проявления и признаки: асимметрия кожи бедер и линии бедер, выпирание суставов и неодинаковая длина нижних конечностей. Положительный знак Ортолани/Балоу. Положительный знак Ортолани/Балоу. Неравенство конечностей, положительный знак Аллиса (Галлеацци) и т.д.
2. визуализация: ультразвуковое исследование тазобедренного сустава предпочтительно у детей в возрасте до 4 месяцев, метод Графа; рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер могут быть сделаны у детей в возрасте > 4 месяцев, широко используемые показатели: квадрат Перкина, ацетабулярный индекс (AI), центральный краевой угол (CEA), линия Шентона, знак Teardrop.
3. Лечение: предпочтительно использовать ретрактор Павлика, поддерживать сгибание бедра на уровне 100°~110° и абдукцию на уровне 20°~50°. Поддерживать в течение 24 часов. Отсутствие смещающих движений (включая осмотр и смену одежды). Регулярные ультразвуковые исследования, 1 раз/1 — 2 недели. Если через 3 недели УЗИ покажет, что достигнута концентрическая репозиция, продолжайте поддерживать ее в течение 2-4 месяцев. Затем используйте абдукционную скобу, пока вертлужный индекс (AI) не составит <25°, а центральный краевой угол (CEA) - >20°. Если через 3 недели УЗИ и клинический осмотр показывают, что репозиция не достигнута, брейс Павлика отменяется и используется другое лечение. В противном случае продолжающаяся компрессия задней стенки вертлужной впадины задневывихнутой головкой бедра может привести к ретенционной болезни (дисплазии задней стенки вертлужной впадины). Другие варианты лечения включают фиксацию скобами (в том же положении, что и скоба) или прямую закрытую редукционную гипсовую фиксацию. Неанестетическая репозиция и экстремальная (лягушачья) абдукционная фиксация противопоказаны во избежание повреждения хряща головки бедра и AVN.
(ii) от 7 месяцев до 18 месяцев
Соблюдение и эффективность использования корсета снижается с увеличением возраста, веса и активности.
1. Клинические проявления и признаки: Помимо вышеупомянутых проявлений, при осмотре выявляется асимметричный вид обоих бедер, широкая промежность, высокий большой трохантер, знак телескопа (телескопический знак) и положительный знак Аллиса.
2. визуализация: рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер являются основным методом, с теми же показателями оценки, что и выше.
3. лечение: предпочтительна закрытая репозиция под анестезией и фиксация гипсовой трубки в положении человека. Перед закрытой репозицией внутренняя длинная мышца должна быть разрезана или рассечена чрескожно, при необходимости одновременно рассекается сухожилие подвздошной кости, и репозиция выполняется по щадящей технике Ортолани. Безопасная зона составляет >20°. Рекомендуется артрография с применением препарата Onyepek. Если ангиограмма показывает зазор между хрящевым краем головки бедренной кости и внутренней стенкой вертлужной впадины >4 мм, это говорит об уплотнении мягких тканей между головкой и впадиной, которое препятствует репозиции. Откажитесь от закрытого вправления и используйте трансмедиальный подход (Ludolff, Ferguson) или переднелатеральный подход (Bikini, S-P) для вправления разреза. Это может быть достигнуто предоперационным вытяжением кожи в течение 1-2 недель или продолжением в течение нескольких недель.
После вправления бедро фиксируется в гипсовой повязке на 100° сгибания, 40-50° абдукции и нейтральной ротации в течение 3 месяцев, затем гипс заменяют и продолжают носить внешнюю гипсовую повязку или скобу в течение 3-6 месяцев.
По окончании вышеуказанного лечения у больного ребенка наблюдается следующее.
(1) Головка и впадина концентрически вправляются и наблюдаются; пленки снимаются каждые шесть месяцев;
(ii) Вправление головки, но остаточная вертлужная впадина гипопластична, что выражается в крутой вертлужной впадине с AI > 24°, но линия Шентона непрерывна, и ношение абдукционного корсета, особенно ночью; снимки делаются каждые 4 месяца для наблюдения за улучшением ацетабулярного включения (AI, CEA) или наличием подвывиха;
(iii) Остаточный подвывих, проявляющийся разрывом линии Шентона, обычно связанный с дисплазией вертлужной впадины. Можно носить абдукционный корсет, и пациент должен проходить осмотр каждые 3 месяца в течение 6-12 месяцев. Если имеется стойкий подвывих (прерывание линии Шентона), показана хирургическая коррекция; если улучшение сохраняется, лечение такое же, как ②;
④ При остаточной АВН пораженную головку бедренной кости следует поместить под вертлужную аккомодацию, чтобы обеспечить возможность ее восстановления и придания формы.
Конкретное управление такое же, как ② и ③.
(iii) 18 месяцев ~ 8 лет (прогулочный возраст)
1. Клинические проявления и признаки: хромота, утиная походка; неравномерное положение нижних конечностей, увеличенный поясничный лордоз, ограничение абдукции бедра, положительный знак Аллиса, положительный знак Тренделенбурга и др.
2. визуализация: рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер с теми же показателями оценки, что и ранее. 3D КТ-реконструкция является эффективным средством наблюдения за передним наклоном бедра и задним вывихом.
3. лечение: закрытая репозиция еще возможна до 2 лет, но большинству детей требуется разрезная репозиция и остеотомия. Остеотомия таза и проксимального отдела бедра не только исправляет деформацию самой вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, но и обеспечивает стабильность после репозиции.
В настоящее время общепринятым международным методом лечения является одноэтапное хирургическое вмешательство: разрез и репозиция, остеотомия таза и остеотомия проксимального отдела бедра. Предоперационная тракция не требуется.
(1) Инцизионная репозиция: переднебоковой S-P или Bikini подход. Основными моментами являются: адекватное обнажение, освобождение, Т-образный разрез капсулы сустава, удаление содержимого впадины (круглая связка, поперечная гленоидная связка, избегать иссечения гленоидной губы), введение головки в истинную впадину для достижения концентрической репозиции, V-образное стягивание и формирование капсулы.
(2) Выбор остеотомии таза: любой вид остеотомии таза не может лечить ДДГ, и основным предоперационным требованием является достижение концентрической репозиции. Предпочтение следует отдать реконструктивной остеотомии таза.
(3) Укорачивающая остеотомия проксимального отдела бедренной кости (межвертельная и подвертельная) — для уменьшения межчерепного давления и предотвращения АВН; ротационная инверсионная остеотомия — для коррекции чрезмерного переднего угла наклона и угла наклона ножки шейки.
После операции бедро фиксируется гипсом «елочка» на 6 недель. У детей старше 5 лет для предотвращения тугоподвижности сустава возможна гипсовая фиксация на 3 недели с последующим трехнедельным вытяжением кожи абдукции обеих нижних конечностей. Рентгеновское исследование подтвердит, что остеотомия зажила и что нет AVN, и ребенок возобновит ходьбу. Проверяйте развитие тазобедренного сустава на ежегодных рентгенограммах до достижения костной зрелости.
(iv) старше 8 лет (старшие ДДГ)
1. Клинические проявления и признаки: Помимо вышеперечисленных проявлений, следует обратить внимание на наличие боли при усталости и (у детей с подвывихом) боли при сдавливании сустава в конце движения.
2. визуализация: рентгеновские ортопантомограммы обоих тазобедренных суставов с теми же показателями оценки, что и ранее, и обращением внимания на наличие остеоартрита в подвывихнутом суставе. 3D КТ реконструкция может также оценить морфологическую адаптацию впадины головки, в дополнение к переднему наклону и заднему вывиху.
3. Лечение: существуют разногласия. Целью лечения одностороннего вывиха является максимальное анатомическое и функциональное восстановление и создание условий для замены сустава. Выравнивание длины нижних конечностей предотвращает вторичные деформации позвоночника. Прогноз хирургических осложнений при двусторонних вывихах без образования псевдомаллеоляра хуже естественного прогноза, и от лечения можно отказаться. Двусторонние вывихи с образованием псевдосокет склонны к раннему развитию остеоартрита и могут лечиться паллиативно.
Паллиативное лечение (отказ от репозиции) обычно проводится с помощью остеотомии внутреннего смещения таза (процедура Киари), расширения вертлужной впадины (расширение щели, Staheli) и остеотомии Шанца (остеотомия суброторной абдукции).
Хирургическое лечение старческого DDH имеет плохо определенные показания, сложные хирургические процедуры, множество хирургических осложнений и неопределенные исходы, поэтому его следует применять с осторожностью и при участии опытного и целеустремленного хирурга.
(v) Диагностика и лечение дисплазии вертлужной впадины
Она встречается у всех возрастных групп и может быть первичной или вторичной (после закрытой/инцизионной репозиции).
1. клинические проявления и признаки: в основном бессимптомно, на поздних стадиях — усталость или боль в бедре. Положительных признаков мало, но следует отметить боль в конце движения, что позволяет предположить повреждение лабрального отдела гленоида.
Изображение: рентгеновская ортопантомограмма обоих бедер с CEA <20° и цефалическим охватом <80%, пленка в позе Фау (псевдолатеральная) для понимания развития передней границы вертлужной впадины, КТ 3D реконструкция. 3. Лечение. Дисплазия вертлужной впадины имеет потенциал для улучшения с развитием. Если нет визуализационных изменений раннего остеоартрита и/или подвывиха, возможно тщательное последующее наблюдение. Рентгенограммы следует делать каждые шесть месяцев - год. Если улучшения нет и присутствуют ранние остеоартритические изменения, следует провести внешнюю остеотомию капсулы сустава. В случае подвывиха (прерывание линии Шентона) необходимо сделать дополнительные ортопантомограммы обоих бедер (≥20°) и, если возможно центральное вправление, провести наружную капсулярную остеотомию; если центральное вправление невозможно, необходимо провести разрез и остеотомию. Выбор места остеотомии и процедуры основывается на центральном репозиционировании, адаптации цефалической впадины и потенциале развития. Значительно дезадаптированная цефалическая впадина, большая впадина и маленькая головка: ацетабулопластика. Базовая адаптация цефалической впадины: операция по изменению ориентации вертлужной впадины; например, остеотомия Солтера, тройная остеотомия, периацетабулярная остеотомия (PAO, Ganz), ротационная ацетабулярная остеотомия (RAO) и т.д. Несферическая адаптация гнезда головки: расширение (удлинение) вертлужной впадины (процедура Staheli), остеотомия с внутренним смещением таза. Преобладающая деформация проксимального отдела бедра: остеотомия проксимального отдела бедра (инверсия, де-ротация). или комбинированная операция. Послеоперационное торможение или тренировка суставов без веса по мере необходимости до заживления остеотомии и возобновления ходьбы. Продолжайте наблюдение до созревания костей.