Хронические сопутствующие заболевания и сопутствующие заболевания сахарного диабета
I. Диабет и дислипидемия
Диабет 2 типа значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, и в отчете Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) диабет рассматривается как эквивокальное состояние ишемической болезни сердца, что означает, что пациенты с диабетом имеют высокий абсолютный риск развития ишемической болезни сердца в течение 10 лет, т.е. процент событий ишемической болезни сердца ≥20% в течение 10 лет. Причины высокого риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с диабетом многочисленны, включая гипергликемию, гипертонию, дислипидемию, курение, гиперкоагуляционные состояния и участие воспалительных факторов. Поэтому, помимо агрессивного контроля уровня глюкозы в крови и артериального давления, при диабете следует уделять особое внимание контролю других факторов риска ишемической болезни сердца, включая дислипидемию. Ма Сяовэй, отделение эндокринологии, Первая больница Пекинского университета
(A) Проявления дислипидемии при сахарном диабете
Диабет 1 типа часто характеризуется повышенным уровнем триглицеридов (ТГ) и сниженным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-С), а также повышенным уровнем общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-С) без лечения или при адекватном лечении. При интенсивной инсулинотерапии эти уровни липидов и липопротеинов могут быть приведены в соответствие с показателями недиабетического населения того же возраста и пола. Кроме того, ЛПНП-С подвержен гликозилированию и окислению при плохом гликемическом контроле. Уровень липопротеина(a) [Lp(a)] нормальный или повышенный, а о повышенном уровне Lp(a) сообщалось при диабетической нефропатии, почечной недостаточности, микроальбуминурии или протеинурии.
2. При диабете 2 типа дислипидемия встречается чаще и обычно проявляется в виде повышенного уровня ТГ, сниженного уровня ЛПВП-С и ЛПНП-С, который обычно существенно не отличается от такового в популяции без диабета. Повышается уровень мелких, но плотных ЛПНП, гликозилированных и окисленных ЛПНП, причем это повышение не обязательно сопровождается повышением общего уровня ЛПНП. Большинство исследований показывают, что при диабете 2 типа уровень Лп(а) не повышается.
3. дислипидемия у пациентов с диабетом может быть также вызвана вторичными факторами или комбинацией вторичных факторов и должна быть принята во внимание при диагностике и лечении. К распространенным вторичным факторам относятся гипотиреоз, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность, обструктивные заболевания печени и прием лекарств (тиазидные диуретики в высоких дозах, бета-блокаторы, глюкокортикоиды и т.д.). У некоторых пациентов с тяжелой дислипидемией может также наблюдаться сочетание семейно-наследственных нарушений липидного обмена.
(ii) Цели контроля диабетических липидов
ЛПНП-С является важным фактором риска развития ишемической болезни сердца, и клинические испытания по снижению ЛПНП-С (4S, CARE*) также показали, что снижение ЛПНП-С значительно уменьшает частоту коронарных событий у пациентов с диабетом, причем эффект превышает или равен эффекту в популяциях без диабета. Цель контроля ЛПНП-С должна быть такой же, как у людей, уже имеющих ишемическую болезнь сердца, т.е. ЛПНП-С <2,5 ммоль/л. Так как На долю ЛПНП-С приходится от 60% до 70% ТК, и по мере снижения ЛПНП-С ТК также может быть снижен до целевого уровня.
Низкий уровень HDL-C обратно коррелирует с распространенностью ишемической болезни сердца, а HDL-C является сильным предиктором ишемической болезни сердца у пациентов с диабетом, поэтому уровень HDL-C должен быть >1,1 ммоль/л. Несколько исследований и анализов последних лет показали, что высокий уровень ТГ является независимым фактором риска ишемической болезни сердца, в основном из-за атерогенной природы некоторых липопротеинов, богатых триглицеридами (ТГРЛ), и, кроме того. Кроме того, высокий уровень ТГ часто сочетается с другими дислипидемиями и метаболическими синдромами, такими как низкий уровень ЛПВП-С, поэтому ТГ следует контролировать до уровня <1,5 ммоль/л.
4S = Скандинавское испытание выживаемости симвастатина; CARE = Испытание холестерина и рецидивирующих событий
(iii) Лечение дислипидемии
Лечение дислипидемии включает модификацию диеты, физические упражнения, снижение веса, контроль уровня глюкозы в крови и применение липидоснижающих препаратов.
1. Модификация диеты и физические упражнения являются основой терапии, регулирующей уровень липидов. Благодаря модификации диеты и физическим упражнениям можно снизить вес и уровень ТГ, повысить уровень ЛПВП-С и слегка снизить уровень ЛПНП-С.
Этот принцип является общим требованием к модификации рациона питания, а его практическое применение должно быть индивидуальным. Она должна соответствовать липидному профилю пациента и целям контроля уровня глюкозы в крови и веса. У людей с преимущественно высоким уровнем ЛПНП-С и ТК, ЛПНП-С и ТК можно снизить путем уменьшения потребления насыщенных жирных кислот и холестерина, при этом калорийная часть снижения насыщенных жирных кислот компенсируется в основном за счет увеличения углеводов или мононенасыщенных жирных кислот. Использование растительных стеролов (2 г/день) и вязкой клетчатки (10-25 г/день) может способствовать дальнейшему снижению уровня ЛПНП-С и ТК.
У пациентов с диабетом 2 типа с ожирением, высоким уровнем ТГ и низким уровнем ЛПВП-С с метаболическим синдромом в качестве основного проявления, контроль веса (общий контроль калорий и увеличение физической нагрузки) и соответствующий контроль углеводов (50% от общего количества калорий за счет углеводов) являются основными направлениями. Избыток углеводов (60% от общего количества калорий) часто связан с понижением уровня HDL-C и повышением уровня ТГ. Пациентам рекомендуется получить конкретные рекомендации по питанию у диетолога, бросить курить и снизить потребление алкоголя, а также изменить неправильный образ жизни.
2. при диабете 1 типа без осложнений дислипидемия может быть полностью скорректирована с помощью инсулина и строгого гликемического контроля. При диабете 2 типа идеальный контроль уровня глюкозы в крови позволяет снизить уровень ТГ, уровень ЛПВП-С остается неизменным или умеренно повышенным, а уровень ЛПНП-С может быть умеренно снижен.
3. часто используемые липидорегулирующие препараты.
(1) Статины: статины - это ингибиторы редуктазы гидроксиметилглутарил коэнзима А (ГМГ-КоА), которые в основном снижают уровень ЛПНП и ТК, а также в определенной степени снижают уровень ТГ, но могут требовать более высоких доз. Статины обычно принимаются после ужина или во время сна и хорошо переносятся большинством людей. Их основными побочными эффектами являются повышение уровня печеночных ферментов и миопатия, поэтому они противопоказаны пациентам с активными и хроническими заболеваниями печени.
(2) Смола, связывающая желчные кислоты: в основном используется для снижения уровня LDL-C и TC, основные побочные эффекты препарата включают желудочно-кишечные симптомы и снижение всасывания некоторых сопутствующих препаратов. Он противопоказан при семейной аномальной β-липопротеинемии, пациентам с ТГ >4,5 ммоль/л из-за тенденции к повышению ТГ, и относительно противопоказан пациентам с ТГ >2,3 ммоль/л.
(3) Ниацин и производные ниацина: Ниацин снижает уровень ТГ, ЛПНП и Лп(а), одновременно повышая уровень ЛПВП и преобразуя ЛПНП малого размера в ЛПНП нормального размера. основными побочными эффектами являются гепатотоксичность, гиперурикемия и повышение уровня глюкозы в крови. Общепризнано, что у пациентов с диабетом 2 типа следует избегать высоких доз ниацина (3 г/сут) и можно рассмотреть возможность применения низких доз ниацина (<2 г/сут). Ниацин противопоказан пациентам с хроническими заболеваниями печени и тяжелой подагрой. Производное никотиновой кислоты аципимокс имеет более мягкие побочные эффекты и может применяться при диабете 2 типа.
(4) Производные фиброевой кислоты: т.е. фибраты - это липидрегулирующие препараты, в основном для снижения уровня ТГ и повышения уровня ЛПВП-С, и в некоторой степени для снижения уровня ЛПНП-С. Основные побочные эффекты включают желудочно-кишечные симптомы, желчекаменную болезнь, обратимую миопатию с повышением креатинкиназы, и не подходят для пациентов с тяжелыми поражениями печени и почек, а также должны применяться с осторожностью или избегаться у пациентов с диабетом и почечной недостаточностью.
(5) Другие липид-регулирующие препараты: n-3 жирные кислоты [линоленовая кислота, эйкозапентаеновая кислота (ЭПК), докозагексаеновая кислота (ДГК)] могут снижать уровень ТГ в больших дозах и могут быть одним из вариантов лечения анемии с повышенным уровнем ТГ. Современные исследования не рекомендуют использовать заместительную терапию эстрогенами для профилактики ишемической болезни сердца.
4. Варианты липид-модифицирующей терапии
(1) Лечение высокого уровня ЛПНП: Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует, что если у пациента с диабетом имеется сочетанное заболевание коронарных артерий или макрососудистое заболевание, когда ЛПНП-С ≥ 2,6 ммоль/л, следует начать медикаментозное лечение наряду с диетой, физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни; если не имеется сочетанного заболевания коронарных артерий или макрососудистого заболевания, когда ЛПНП-С ≥ 3,35 ммоль/л, диета, физические упражнения и медикаментозная терапия; при уровне ЛПНП-С от 2,6 до 3,35 ммоль/л в первую очередь можно рассмотреть возможность применения диеты и физических упражнений, а при неудовлетворительных результатах добавить медикаментозную терапию. Контроль уровня глюкозы в крови и липид-регулирующая терапия должны проводиться одновременно. Предпочтительным методом фармакологического лечения являются статины, затем смолы, связывающие желчные кислоты, или фенофибрат (который обладает лучшим эффектом снижения уровня ЛПНП-С и особенно подходит для смешанной гиперлипидемии). Если уровень ЛПНП-С высокий, а лечение не достигает цели, рассмотрите возможность увеличения дозы статинов или их комбинации, например, сочетание статинов со смолами, связывающими желчные кислоты, и т.д.
(2) Лечение высокого уровня ТГ: Во-первых, изменение образа жизни, снижение веса, ограничение потребления алкоголя и строгий контроль сахара в крови очень эффективны для снижения уровня ТГ. После максимального контроля уровня глюкозы в крови можно рассмотреть возможность медикаментозной терапии, которую можно начинать, когда уровень ТГ составляет 2,3-4,5 ммоль/л. Предпочтительны фибраты. Статины эффективны при лечении высокого уровня ТГ с высоким уровнем ЛПНП.
(3) Лечение смешанной гиперлипидемии (высокий уровень ЛПНП-С и ТГ): принимайте статины, контролируя уровень глюкозы в крови, более высокие дозы статинов могут эффективно снизить уровень ТГ. При достижении уровня ЛПНП-С, ТГ ≥ 2,3 ммоль/л можно рассмотреть возможность замены на фибраты или в комбинации со статинами; эта комбинация повышает риск развития миопатии и должна применяться с особой осторожностью. В некоторых случаях, когда ТГ >5,6 ммоль/л, терапевтическая цель заключается в том, чтобы сначала предотвратить острый панкреатит путем снижения ТГ, и только когда ТГ <5,6 ммоль/л, внимание должно быть сосредоточено на снижении ЛПНП-С.
(4) Лечение анемии с низким уровнем HDL-C: Хотя снижение веса, физические упражнения, отказ от курения и контроль гликемии эффективны для повышения уровня HDL-C, в большинстве случаев требуется фармакологическое лечение. Аналоги ниацина эффективны в повышении уровня ЛПВП-С, но должны использоваться с осторожностью, в дополнение к производным фибрата.
(iv) базовое обследование, последующий мониторинг и соблюдение режима приема лекарств
Пациентам с диабетом рекомендуется раз в год проверять уровень липидов. Анализы должны включать ТК, ТГ, HDL-C и LDL-C (рассчитанные по формуле или измеренные непосредственно). По результатам обследования липидов, если сначала начато лечение нелипидорегулирующими препаратами, такими как диета и физические упражнения, уровень липидов пересматривается через 3 месяца и лечение продолжается после достижения цели, что можно делать каждые 6-12 месяцев; если начато медикаментозное лечение, первое наблюдение обычно проводится через 6-8 недель после приема препаратов и может быть изменено на каждые 4-6 месяцев или дольше (раз в год), если цель лечения может быть достигнута. Если цель не достигнута после начала лечения, может потребоваться увеличение дозы, комбинирование препаратов или смена препарата, а также наблюдение каждые 6-8 недель до достижения цели, а затем сокращение до одного раза в 4-6 месяцев или дольше. Последующие визиты включают оценку липидрегулирующего эффекта и побочных эффектов. Последующее наблюдение помогает пациентам не прекращать прием лекарств, а приверженность пациентов к лечению является важной мерой для снижения риска развития ишемической болезни сердца.
Диабет и гипертония
Сахарный диабет и гипертония часто сочетаются и могут быть чрезвычайно опасны для сердечно-сосудистой системы. Сахарный диабет 1 типа часто сопровождается нефропатией, а сахарный диабет 2 типа часто сочетается с первичной гипертонией, которая может возникнуть до, одновременно или после начала сахарного диабета 2 типа. Активное вмешательство и лечение людей с диабетом в сочетании с гипертонией на основе оценки сердечно-сосудистого риска важно для профилактики макро- и микрососудистых осложнений диабета, предотвращения сердечно-сосудистых событий, а также для улучшения качества жизни и увеличения продолжительности жизни пациентов.
Этот раздел не подходит для беременных пациенток с сахарным диабетом и гипертонией.
(i) Опасности для сердечно-сосудистой системы
Совместное наличие гипертонии и диабета оказывает мультипликативный эффект на сердечно-сосудистый риск. Гипертония может увеличить сердечно-сосудистый риск у людей с диабетом почти в два раза, поэтому чистый эффект от их совместного воздействия в четыре-восемь раз выше, чем в общей популяции. Аналогичным образом, диабет может увеличить сердечно-сосудистый риск в 2 раза у людей с гипертонией. Таким образом, когда гипертония и диабет присутствуют вместе в популяции, шансы развития атеросклероза значительно увеличиваются, и вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний оценивается до 50%, в том числе до 25% для ишемической болезни сердца, а риск сердечно-сосудистой смерти значительно выше.
Согласно нашим рекомендациям 1999 года по профилактике и лечению гипертонии, риск диабета в сочетании с гипертонией эквивалентен риску гипертонии в сочетании с тремя факторами риска. Стратификация риска гипертонии в сочетании с диабетом выше "высокого риска", а сам диабет часто связан с множеством факторов риска, с наложением глазных, почечных, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений и гипертонии. В результате стратификация риска для этих двух заболеваний вместе может часто достигать уровня "очень высокого риска" (табл. 14-3, 14-4).
Гипертония также является одним из основных факторов риска развития характерной для диабета микроангиопатии и может играть более важную роль, чем гипергликемия. Результаты проспективного исследования диабета UKPDS показали, что снижение артериального давления снижает риск микрососудистых осложнений на 37% по сравнению с 25% снижением уровня глюкозы в крови.
Примечательно, что эти данные свидетельствуют о том, что гипертония больше связана с характерной микроангиопатией диабета, чем гипергликемия, а диабет больше связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем гипертония.
(ii) Диагностика и скрининг
Измерение артериального давления проводится одновременно со скринингом на диабет. Измерение артериального давления должно быть неотъемлемой частью ежедневной консультации диабетика, при необходимости измерения проводятся в разных положениях, чтобы выявить влияние вегетативной нейропатии на артериальное давление.
Если в клинике обнаружено систолическое артериальное давление ≥130 мм рт. ст. или (и) диастолическое артериальное давление ≥80 мм рт. ст. необходимо провести повторное измерение в другой день для подтверждения факта повышения артериального давления.
Для людей с гипертонией (артериальное давление ≥ 140/90 мм рт. ст.) следует проводить анализ крови на глюкозу или постпрандиальную глюкозу, если это возможно, и обязательно для тех, кто также имеет другие факторы риска, такие как ожирение, семейный анамнез диабета и возраст ≥ 40 лет.
Измерение артериального давления и анализ крови на глюкозу следует проводить так часто, как это необходимо для своевременного выявления сочетания этих двух состояний. Всем пациентам с диабетом следует измерять артериальное давление каждые 3 месяца. Тем, у кого артериальное давление повышено и кто принимает антигипертензивное лечение, рекомендуется поощрять пациентов измерять артериальное давление самостоятельно или увеличить частоту проверки артериального давления по крайней мере до одного раза в неделю.
(iii) Лечение
1. Цели лечения
(1) Снизить частоту макрососудистых и микрососудистых осложнений диабета.
(2) Для защиты органов-мишеней, уязвимых к гипертонии.
(3) Снизить уровень смертности и инвалидности, улучшить качество жизни пациента и увеличить продолжительность жизни.
2. Цели контроля и проверка артериального давления
(1) Общей целью контроля является артериальное давление ≤130/80 мм рт.ст.
(2) У пожилых людей он должен быть ≤140/90 мм рт.ст.
(3) Если альбумин 24-часовой мочи составляет ≥1 г, артериальное давление должно быть ≤125/75 мм рт. ст.
(4) В течение 24 часов после приема препарата соотношение "корыто - пик" должно быть ≥50%.
(5) Пациенты с сахарным диабетом должны начинать вмешательство, когда артериальное давление составляет ≥130/80 мм рт. ст.
(6) После начала лечения необходимо тщательно контролировать артериальное давление, чтобы убедиться, что контроль достигнут.
3. нефармакологическое лечение
Нефармакологическое лечение подразумевает оптимизацию поведения и образа жизни и должно лежать в основе лечения диабетической гипертензии и мероприятий по раннему повышению артериального давления. При уровне артериального давления 130-139/80-89 мм рт. ст. в течение 3 месяцев рекомендуется проводить нефармакологические мероприятия, а при их неэффективности начинают фармакологическое лечение. К нефармакологическим вмешательствам относятся.
(1) Отказ от курения. Всем пациентам следует настоятельно рекомендовать бросить курить в обычных амбулаторных клиниках, предоставлять разумные консультации и, при необходимости, медикаменты для прекращения курения.
(2) Снижение веса, по крайней мере, на 5 кг для тех, кто имеет 10% или более избыточного веса
(3) Умеренное потребление алкоголя, мужчины должны потреблять менее 20-30 г этанола в день, а женщины - менее 10-20 г.
(4) Ограничьте количество натриевой соли, ≤6 г хлорида натрия в день
(5) Оптимизировать структуру питания, употреблять больше фруктов и овощей и снизить потребление жиров. Нет четких доказательств эффективности других мер, таких как добавление микроэлементов, добавление кальция, магния, клетчатки или рыбьего жира.
(6) Увеличить физическую активность, например, бодрую ходьбу или плавание в течение 30 минут пять раз в неделю.
(7) Снять психологический стресс и поддерживать оптимистичный настрой.
4. Принципы лечения наркомании
(1) Пропагандировать малые дозы монотерапии, при неэффективности принимать комбинацию препаратов, как правило, не выступать за сверхнормативное увеличение дозы.
(2) Учитывать защиту органов-мишеней и пользу от осложнений при контроле нормы.
(3) Избегать побочных эффектов, таких как неблагоприятное воздействие на органы-мишени и метаболизм.
5. Показания и противопоказания к применению антигипертензивных препаратов
6. комбинация препаратов
Комбинация препаратов может уменьшить побочные эффекты отдельных препаратов в более высоких дозах, повысить эффективность за счет использования синергетического эффекта, нивелировать побочные эффекты друг друга и оказать комплексное защитное действие на органы-мишени, и комбинация препаратов часто является неизбежной тенденцией во вторичной и третичной профилактике. Рекомендуемые в настоящее время комбинированные схемы включают.
(1) ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB) с диуретиками
(2) Блокатор кальциевых каналов (БКК) с бета-блокатором.
(3) ACEI против CCB.
(4) Диуретики в сравнении с бета-блокаторами.
(5) Рекомендуется разрабатывать и производить подходящие комбинированные препараты, такие как низкодозированные АПФ плюс низкодозированные диуретики.