Легочный (интерстициальный) фиброз — это всемирно распространенное трудноизлечимое заболевание с очень плохим прогнозом и отсутствием эффективных методов лечения. В данной статье систематически обобщаются отечественные и международные исследования этого заболевания, уделяется внимание проблемам в клинических исследованиях лечения и предлагаются клинические стратегии реагирования на «семь взаимосвязей». Что касается проблем и пробелов в современных методах клинических исследований ТКМ, предлагается сосредоточиться на создании системы оценки эффективности с учетом особенностей ТКМ, изучая и применяя передовые зарубежные методы разработки клинических исследований.
1. Обзор
Легочный (интерстициальный) фиброз — это распространенное во всем мире трудноизлечимое заболевание, которое может встречаться у представителей всех рас, причем мужчин несколько больше, чем женщин. Оно имеет очень плохой прогноз, и, как говорят, «прогноз, подобный раку». Однако размеры выборок соответствующих исследований относительно невелики, существует неоднородность в четкости диагностики и тяжести заболевания, поэтому большинство исследователей склоняются к тому, что этот вывод нуждается в дальнейшем подтверждении. Концепция интерстициальной болезни легких (ИБЛ) разрабатывается с 1980-х годов, когда ученые в стране и за рубежом постепенно изучали различные заболевания с интерстициальной болезнью легких в качестве основного очага поражения. Клиническое лечение также сталкивается со все большей и большей путаницей.
Например, трудно проводить проспективные, рандомизированные контролируемые клинические исследования, поскольку это не распространенное и не частое заболевание; естественное и клиническое течение болезни непредсказуемо; нет точных и надежных объективных показателей для выявления и мониторинга прогрессирования болезни; прогноз крайне неблагоприятный и неэтично использовать плацебо в качестве контролируемого исследования; во время исследования пациенты часто просят сменить препарат из-за его неэффективности, что осложняет исследование; пациентам трудно придерживаться исследуемого препарата из-за его побочных эффектов; отсутствие долгосрочной приверженности исследуемому препарату. Пациентам трудно придерживаться исследуемых препаратов в течение длительного времени; отсутствие единых критериев оценки и т.д.
2. Проблема ранней диагностики
Ключом к ранней диагностике является осведомленность! Легочная функция-ограничивающая вентиляционная дисфункция имеет определенное значение для ранней диагностики. Одним из основных является измерение DLco и исследование с помощью теста с физической нагрузкой, которые могут показать аномальные изменения (до 1/2 — 1/5 от нормального значения) до появления клинических симптомов и других обследований с аномальными проявлениями (2 — 3 месяца).
Этот тест также помогает определить план лечения и установить его эффективность. Что касается вопроса о том, следует ли использовать гормоны и когда, то не существует единого клинического показателя, который можно было бы взять за основу. В основном выбор делается на основе комплексной клинической информации, среди которой важное место занимают тесты легочной функции. Если показатели легочной функции стабильны в течение периода наблюдения, гормональную терапию можно считать необязательной; напротив, если легочная функция постепенно ухудшается, что свидетельствует о прогрессировании заболевания, гормональную терапию следует назначить незамедлительно.
Кроме того, следует отметить, что тесты функции легких имеют определенные ограничения в применении при ИЛД. Прежде всего, выводы не могут быть сделаны на основании только одного теста, а должны быть достоверно основаны на динамических изменениях, обнаруженных в серии тестов. Нелегко отличить нормальное состояние от ненормального.
3. Клинические проблемы лечения
(1) Кортикостероиды: Рекомендуемая схема лечения в соответствующих руководствах по лечению в стране и за рубежом — глюкокортикоиды или в сочетании с цитотоксическими агентами (циклофосфамид и азатиоприн). Другие препараты, о которых сообщалось в литературе в последние годы, включают интерферон и N-ацетилцистеин (NAC). Однако не хватает доказательных медицинских данных, подтверждающих, какая схема лечения улучшает качество жизни пациента или выживаемость, и нет общепризнанной идеальной дозы или продолжительности применения, которые всегда должны корректироваться в зависимости от конкретного клинического ответа пациента, т.е. упор делается на индивидуализацию. Выживаемость продлевается у пациентов с улучшенной функцией легких и рентгенографией грудной клетки. Точный механизм лечения не известен. Для подавляющего большинства пациентов лечение гормонами, даже если оно эффективно, не останавливает прогрессирование заболевания. В прошлом широко использовались кортикостероиды, но эти препараты практически неэффективны у пациентов с четко диагностированным IPF. Поэтому сейчас считается, что стероиды эффективны только при других видах воспалительных заболеваний легких, и Американское торакальное общество больше не рекомендует их рутинное использование для лечения IPF.
В настоящее время консенсус заключается в том, что лекарственная терапия может быть эффективной при следующих клинических особенностях: молодое начало заболевания; короткая продолжительность заболевания до начала лечения; патология, показывающая преимущественно острый альвеолит; наличие иммунных комплексов в сыворотке крови, БАЛФ и биоптатах легких; высокое количество лимфоцитов в БАЛФ. С 1990-х годов отечественные ученые исследовали лечение этого заболевания в китайской медицине и добились многообещающего прогресса с точки зрения «легочной импотенции» и метода лечения, заключающегося в оздоровлении Ци и увлажнении легких, активизации кровообращения и т.д. [.
(2) Нефармакологическое лечение: метод плазмообмена еще не получил дальнейшего клинического подтверждения; трансплантация легких: трансплантацию легких следует рассматривать для тех, кому 60 лет, без других системных заболеваний, с плохим ответом на лекарственную терапию и объективными показателями, свидетельствующими об ухудшении функции легких.
Подводя итог, можно сказать, что лечение до сих пор остается очень сложным, а современные фармакологические методы лечения направлены на борьбу с воспалением и задержку развития фиброза, что затрудняет достижение радикального излечения. Кроме того, эти препараты в той или иной степени обладают побочными эффектами и требуют длительного приема.
4, мышление стратегии клинического ответа: работа с «семью взаимосвязями»
(1) Стандартизация и индивидуализация — и разное, сначала цель: Возьмем в качестве примера применение глюкокортикоидов, хотя существует «рекомендуемый план лечения», клиническая практика не должна слишком ограничиваться так называемой «стандартизацией». Например, в случае использования глюкокортикоидов, несмотря на наличие «рекомендованного плана лечения», клиническая практика не должна быть слишком жестко привязана к так называемому «стандартизированному» плану лечения. Например, если после применения кортикостероидов болезнь продолжает прогрессировать, их следует быстро отменить, а не придерживаться «курса лечения». На самом деле, ИЛД — это группа клинических синдромов, и хотя клинические проявления, рентгенологические изменения и нарушение функции легких имеют схожие характеристики, они имеют множество различных этиологий, патогенезов, естественного развития, методов лечения и прогнозов. Поэтому не существует «стандартного» или «единого» плана лечения. Необходимо рассматривать различные варианты для конкретных случаев, сроков и конкретных препаратов. Настоящая оптимизация должна быть индивидуализирована, а индивидуализация является выражением оптимизации, которая является направлением развития современной медицины.
(2) Этиологическое лечение и симптоматическое лечение — дополняют друг друга и расставляют приоритеты: ясный и единственный причинный фактор, этиологическое лечение является основополагающим. А простота причинно-следственной связи является актуальной клинической проблемой. Болезнь — это даже случай постепенного накопления множественных и отдаленных причин, и изгнание причины затруднено или даже невозможно. Таким образом, поддерживающее и симптоматическое лечение ИЛД очень важно. В тех случаях, когда излечение в настоящее время труднодостижимо клинически, поддерживающие терапевтические меры могут не только улучшить качество жизни пациентов, но и помочь контролировать и предотвратить прогрессирование заболевания. При решении вопроса о взаимосвязи между этиологическим лечением и симптоматическим лечением в клинической практике следует придерживаться принципа лечения симптомов, если это необходимо срочно, и лечения первопричины, если это происходит медленно. Например, правильная кислородная терапия, разумное применение антибиотиков и т.д.
(3) Лечение китайской медицины и лечение западной медицины — органичное сочетание, своевременный подбор: преимущество китайской медицины заключается, во-первых, в вопросе индивидуализации, что фактически является воплощением идеи дискриминационного лечения китайской медицины. Во-вторых, для определенных пациентов, не чувствительных к гормонам и иммунодепрессантам, применение лечения китайской медицины часто позволяет достичь лучших клинических результатов; преимущество западной медицины заключается в том, что у большинства пациентов с ранним выявлением (альвеолит), своевременное применение гормонов может обратить поражение к норме. А в некоторых случаях острого типа своевременная гормональная шоковая терапия может привести к ремиссии. В клинической практике бытует ошибочное мнение, что западная медицина не излечивает, а потом пробуют китайскую медицину, или что западная медицина используется в фазе обострения, а китайская — в фазе ремиссии. Китайская медицина и западная медицина имеют свои сильные и слабые стороны, у каждой из них есть свои преимущества в понимании и лечении этого заболевания, и они дополняют друг друга. Если китайская медицина и западная медицина используются в процессе лечения, это имеет положительное значение для замедления прогрессирования болезни и улучшения симптомов.
(4) Лечение идентификации и лечение болезни — сочетание болезни и доказательств, приоритет идентификации: Например, у пациентов с множественным типом пневмонии основным лечением может быть очищение легких и рассасывание мокроты. У пациентов с изолированной пневмонией на основе очищения легких и рассасывания мокроты можно добавить смягчающие и диспергирующие препараты. При диффузной интерстициальной пневмонии основное лечение должно быть направлено на улучшение ци и увлажнение легких и т.д. Выявление признаков — это целостное понимание функционального состояния организма и различий в окружающей среде на определенной стадии заболевания, в то время как выявление болезни основано на понимании патологических изменений заболевания. Эти два понятия в равной степени дополняют друг друга. Когда есть очевидные симптомы, которые необходимо выявить, приоритет отдается идентификации признаков; если нет специфики в клинических проявлениях, уместна идентификация болезни. Другими словами, если есть симптом, который нужно выявить, и если нет симптома, который нужно выявить, то следует сочетать выявление болезни с выявлением заболевания. Если у пациента выявлена основа гиперкоагуляционной активности в легких, то лекарство следует добавлять или вычитать на основе активизации кровообращения и разрешения застоя крови.
(5) Психологическое лечение и научное просвещение — следуйте хорошим советам и ищите истину в фактах: клинически установлено, что когда пациенты узнают, что они страдают от этого «ракоподобного прогноза», они часто проявляют два крайних намерения: первое — отказаться от себя и не иметь хорошей комплаентности в лечении; второе — верить, что существует «чудодейственное лекарство». Первое — это отказ от себя и отсутствие хорошей комплаентности в лечении; второе — вера в «чудодейственные средства» и суеверное отношение к «рецептам». Необходимо адекватно, общепринято и доходчиво объяснить пациенту его состояние, дать соответствующие конкретные рекомендации по деятельности. Клиническая практика доказывает, что психотерапия, основанная на научно-популярном образовании, имеет большое значение для облегчения симптомов и укрепления уверенности пациентов в преодолении болезни. Однако важно не преувеличивать вслепую эффективность лечения, чтобы добиться сотрудничества со стороны пациентов.
(6) Эффективность и стоимость — с учетом усмотрения и выгоды других: получить наилучшую эффективность при наименьших затратах — это требование экономики здравоохранения и желание большинства пациентов. С точки зрения клинической помощи, врачам нелегко найти баланс между стоимостью и эффективностью в условиях трудно поддающихся лечению заболеваний, таких как ИЛД! Например, выбор трансплантации легких при IPF; если первоначальный диагноз может быть поставлен на основании клинических проявлений и обычных обследований (например, рентгенографии грудной клетки), если нет необходимости в научных исследованиях, нужны ли дальнейшие обследования; когда один препарат может в основном контролировать заболевание, эффективность комбинации лишь ограничена, и эффективность и ценность комбинации должны быть тщательно оценены и т.д.
(7) Качество выживания и патологическое улучшение — посмотрите правде в глаза и не сдавайтесь легкомысленно: все методы лечения до сих пор считаются сложными, чтобы иметь явное патологическое улучшение. Поэтому более реалистичным, чем концентрация на том, как остановить прогрессирование болезни и продлить выживание, является то, как улучшить качество жизни. Качество жизни — это новый класс связанных со здоровьем многомерных показателей, появившийся со сменой медицинской парадигмы. Метод его оценки заключается в оценке состояния здоровья человека на макроуровне и на целостном уровне, что соответствует концепции китайской медицины о законе жизнедеятельности человека и здоровья в целом. Внедрение концепции качества жизни в область оценки эффективности ТКМ, безусловно, поможет создать объективный стандарт оценки эффективности ТКМ, который может быть принят медицинским сообществом.
Польза наук о жизни для человека заключается не только в прорывах и достижениях в области знаний и технологий, но и в синхронизации и гармонизации правил и психологии с человеческой этикой и культурной адаптацией. Темой «Пекинского форума нобелевских лауреатов» 5 сентября 2006 года была наука о жизни и здоровье человека, а главной темой науки о жизни — «стремление к качеству жизни» (в отличие от долголетия). В клиническом лечении легочного (интерстициального) фиброза.
Система оценки эффективности ТКМ может быть создана путем изучения симптоматики ТКМ и обращения к результатам исследований западной медицины, таким образом, создавая систему оценки эффективности с характеристиками ТКМ.
Поскольку это заболевание характеризуется необратимой патологией, судить о его эффективности по традиционным физиопатологическим показателям недостаточно рационально и достоверно. Поэтому мы выступаем за использование в клинических исследованиях шкал качества выживания, таких как респираторный опросник Святого Георгия (SGRQ) и упрощенная 36-я шкала медицинского результата (SF-36), чтобы отразить характерные преимущества ТКМ, ориентированные на людей. В то же время необходимо сделать соответствующую ссылку на передовые методы дизайна клинических исследований в зарубежных странах, например, установить период лечения не менее 3 месяцев, который при необходимости может быть соответствующим образом продлен; учитывая, что показатели наблюдения в основном показывают рестриктивную вентиляционную дисфункцию и аномальную диффузионную функцию, необходимо иметь форсированный объем легких (FVC) или объем легких (VC), односекундный объем (FEV1), односекундный показатель (FEV1/FVC), которые отражают рестриктивную вентиляционную дисфункцию, и DLCO, который представляет диффузионную способность интерстициального легкого, и т.д. ; в дополнение к грубому измерению балла одышки по шкале Британского совета медицинских исследований (MRC score), для уточнения оценки можно использовать индекс преходящей одышки (TDI), который измеряет одышку по 3 аспектам: интенсивность активности, усилие и функциональные нарушения; тест на дистанцию ходьбы с хронометражем также является лучшим методом для оценки выносливости пациентов к активности. Все эти детали дизайна могут быть использованы в клинических исследованиях TDI по мере необходимости.
Кроме того, поскольку хронические прогрессирующие заболевания требуют длительного приема лекарств, вопрос мониторинга возможных побочных эффектов при лечении также является актуальной клинической проблемой, которую нельзя игнорировать.
Пока существует не так много клинических исследований, в которых систематически сообщается о безопасности лекарств и не используется объективная оценка таких вопросов, как безопасность ТКМ. Насколько длительным должен быть курс китайской медицины, в какой момент его следует отменить, как закрепить и сохранить эффективность после отмены, и существуют ли другие методы китайской медицины, кроме традиционных таблеток для перорального питья и тоников? Эти исследования временного эффекта и исследования механизма эффективности также являются важными элементами клинических исследований в ТКМ. С точки зрения исследования новых лекарственных средств, источник трав также должен быть зафиксирован, качество каждой травы в рецепте должно быть зафиксировано, и разумные лекарственные формы, такие как жидкость для приема внутрь, гранулы и инъекции, должны быть сформулированы в соответствии с клиническим применением. Все эти вопросы могут быть глубоко изучены в будущем в качестве прорыва в клинических исследованиях ТКМ.