История физической диагностики насчитывает более двух тысяч лет со времен Гебраида и «Классики внутренней медицины» Желтого императора. С развитием науки и техники и увеличением доступности различных современных медицинских диагностических инструментов традиционные физические методы диагностики, похоже, вышли из употребления, что привело к привязанности некоторых врачей к инструментальному тестированию. Однако физические методы диагностики, которые мы обычно используем, такие как зрение, осязание, перкуссия и слух, являются суммой человеческого опыта, накопленного за тысячи лет в диагностике и профилактике заболеваний, и их основная цель — обнаружить и диагностировать патологические изменения у пациентов с помощью органов чувств врача, что является краеугольным камнем в строительстве диагностического здания. Отсутствие систематической физической диагностики часто приводит к недодиагностике или неправильной диагностике заболевания, а также значительно увеличивает бремя социальной помощи. Диабет — это распространенное заболевание, которое серьезно влияет на здоровье людей и может быть опасным для жизни. Согласно современным статистическим данным, у 15% больных диабетом развиваются язвы стопы, а если происходит ампутация, то 5-летняя выживаемость таких пациентов составляет всего 44%, даже если продолжается регулярное лечение диабета. Периферическая нейропатия и сосудистые заболевания являются основными причинами диабетической стопы, и если их выявить и лечить на ранней стадии, то можно эффективно снизить частоту ампутаций. Одним из ключевых факторов снижения частоты ампутаций у пациентов с диабетом является снятие терапевтом обуви и носков пациента и тщательный осмотр обеих стоп. Случай 1: Ли, женщина, 56 лет. Жалоба: Сахарный диабет в течение 6 лет, симметричное онемение и покалывание в обеих нижних конечностях в течение 2 лет, обострение в течение 3 месяцев. Обычно лечится пероральными гипогликемическими препаратами, при плохом гликемическом контроле. Два года назад у нее появилось симметричное покалывание и онемение в обеих нижних конечностях, которое не было воспринято всерьез. В течение последних 3 месяцев у него были покалывающие боли в обеих нижних конечностях, особенно ночью, и онемение в обеих нижних конечностях, он ходил как по ватному коврику, что приводило к неустойчивой походке, сопровождалось истощением, слабостью и холодными конечностями. Лабораторные анализы: глюкоза крови натощак (FPG) 10,0 ммоль/л, глюкоза крови через 2 часа (2hPG) 14,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин 9,4%. У таких пациентов многие врачи больше заботятся о том, чтобы снизить уровень глюкозы в крови пациента, а в больницах, где это возможно, можно сделать электромиограмму для подтверждения диагноза диабетической периферической нейропатии. Фактически, комплексное медицинское обследование может сэкономить стоимость ЭМГ. Считается, что у 70% пациентов с диабетом со стажем заболевания более 10 лет имеется диабетическая нейропатия. Доказано, что нейропатия является фактором риска травмы стопы, поэтому для пациентов с сахарным диабетом важно своевременно выявить наличие нейропатии. Поэтому, помимо обычного анамнеза, необходимо провести тщательное неврологическое обследование стопы. Осмотр включает: (1) Визуальный осмотр: бледная или покрасневшая кожа, сухость, трещины, дерматофития, мозолистое тело, атрофия мышц, эктропион или протрузия суставов. (2) Пальпация: Сенсорное исследование с использованием одной нейлоновой проволоки Semmes Weinstein весом 5,07/10 г в настоящее время является международно признанным методом оценки чувствительности стопы, при котором нейлоновая проволока весом 10 г используется для оказания давления на стопу с целью определения наличия чувствительности в месте контакта. Если пациент с диабетом не способен ощущать это давление, это следует рассматривать как защитную сенсорную потерю и проводить оперативное профилактическое лечение. Вибрационное сенсорное тестирование: вибрирующая вилка с частотой 128 Гц помещается на костный выступ стопы, чтобы определить, есть ли у пациента чувствительность. Некоторые проспективные исследования показали, что снижение вибриолиза свидетельствует о надвигающейся язве. Проверка температуры кожи: качественное определение — это простое действие: наберите в чашку теплой воды, опустите в воду вилку или палочку из нержавеющей стали, выньте ее и приложите к коже пациента, чтобы он мог почувствовать ее, сравнивая с ощущениями испытателя. Проверка дискриминации: тонкая игла используется для проверки степени позиционной дискриминации пациента, при этом необходимо следить за тем, чтобы не проколоть кожу. (3) Перкуссия: пациента укладывают в положение лежа с согнутым и разведенным коленом, эксперт удерживает пальцы ног пациента в слегка дорсифлексированном положении и перкуссирует ахиллово сухожилие перкуссионным молоточком. Другой метод заключается в том, чтобы пациент стоял на коленях на стуле с обеими свисающими ногами, а эксперт держал стопу пациента левой рукой, чтобы обеспечить легкую дорсифлексию и перкуссию ахиллова сухожилия, или сидел с обеими свисающими ногами и обеспечивал легкую дорсифлексию стопы пациента и перкуссию ахиллова сухожилия. Преимущество этих методов заключается в том, что мышцы могут быть легко проверены и расслаблены, что облегчает вызывание рефлексов. У пациентов с диабетической периферической нейропатией обычно наблюдается снижение или отсутствие лодыжечных рефлексов. Случай 2: Чжан Мумоу, мужчина, 71 год, в анамнезе сахарный диабет в течение 13 лет и гипертония в течение 25 лет, с плохим гликемическим контролем и колебаниями артериального давления в пределах 140-150/70-90 мм рт. ст. В ноябре 2009 года у него постепенно появилось похолодание обеих нижних конечностей, которое усиливалось зимой, и боль в нижних конечностях после активности. В феврале 2012 года боль в правой нижней конечности усилилась и стала проявляться ночью, независимо от активности. Амбулаторный врач также посчитал, что у пациента диабетическая васкулопатия нижних конечностей, и посоветовал ему для уточнения пройти УЗИ сосудов, КТ или МРТ. Следует признать, что эти исследования дали бы более достоверные результаты, но они дорогостоящие, а обширные исследования сосудов растрачивают ресурсы отделения визуализации. В сочетании с простыми методами физической диагностики можно определить степень ишемии нижних конечностей и помочь сориентироваться на следующем этапе обследования. (1) Аускультация: Для пациентов, у которых предполагается артериальная ишемия нижних конечностей, может быть проведен тест позы нижних конечностей, при котором ноги пациента поднимают на нижние конечности на 30-60 секунд, если кожа выглядит заметно бледной, а при опускании середины конечности виден пурпурно-красный цвет. Если время венозного наполнения (время, необходимое для изменения цвета кожи стопы с бледного на красный) составляет 15 секунд или более, это указывает на то, что кровоснабжение этой нижней конечности значительно недостаточное. (2) Пальпация: артериальная пальпация нижней конечности может проводиться в области бедренной артерии, N-образной ямки и дорсальной поверхности стопы для пальпации на наличие пульсации в бедренной, N-образной и дорсально-педальной артериях и для получения общего представления о месте стеноза. Наличие артериального заболевания в нижней конечности более дистально и имеет более высокий уровень ампутации и смертности, чем у пациентов без диабета, поэтому еще более важно обнаружить пульсацию в дорсальной педи. Дорсальная педиальная артерия расположена на дорсальной линии медиальной и латеральной лодыжки, между сухожилиями разгибателя большого пальца стопы и разгибателя большого пальца кисти, и легко пальпируется; эта пальпация не требует больших затрат и представляет интерес для выявления диабетического заболевания артерий нижних конечностей. В исследовании, обобщающем данные 4675 пациентов с диабетом 2 типа, которым проводилась пальпация дорсальной педиальной артерии в течение 10 лет, аномальная пульсация была выявлена в 1164 случаях (24,9%). С другой стороны, пульсация дорсальной педиальной артерии нижних конечностей позволяет судить о степени системного атеросклероза, а пациенты с аномальной пульсацией артерий нижних конечностей подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний. В литературе сообщается, что частота стеноза коронарных артерий достигает 90% у пациентов с заболеваниями периферических артерий, требующих хирургического вмешательства на момент проведения коронарной ангиографии, причем 28% этих пациентов имеют тяжелое заболевание трех ветвей. Частота заболеваний артерий нижних конечностей увеличивается с возрастом и длительностью заболевания, и почти половина пациентов старше 70 лет с диабетом и длительностью заболевания более 20 лет имеют пальпируемые аномалии дорсальной педиальной артерии, причем частота аномалий значительно увеличивается после 10 лет заболевания, и почти половина пациентов после 20 лет имеют аномалии дорсальной педиальной артерии. Риску развития макрососудистых заболеваний следует уделять первостепенное внимание у пациентов с сахарным диабетом старше 10 лет. Руководство рекомендует всем взрослым с диабетом проводить тщательный осмотр стоп не реже одного раза в год. Если обнаружено, что дорсальная педиальная артерия ослаблена или даже отсутствует, необходимо быстрое руководство и лечение для предотвращения язв стопы у этих пациентов, а также усилить антиатеросклеротическое лечение для снижения частоты сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий. С быстрым развитием медицины были внедрены различные передовые экспериментальные методы диагностики и визуализации, которые значительно повысили уровень диагностики. Однако, с точки зрения доказательной медицины, в клиническом использовании дополнительных методов диагностики все еще существует большая свобода действий. Чрезмерное использование вспомогательных тестов неизбежно приведет к быстрому росту медицинских расходов, что не только увеличивает нагрузку на пациентов, но и крайне негативно сказывается на долгосрочном развитии медицинской помощи. Диабетологи должны твердо усвоить идею доказательной физической диагностики, когда история болезни и признаки являются первым шагом в диагностике, независимо от того, является ли состояние сложным или простым. Большинство распространенных заболеваний могут быть диагностированы на основании простой истории болезни и физического осмотра и не обязательно требуют дорогостоящих анализов. При сложных и тяжелых состояниях история болезни и физикальное обследование могут помочь врачу сформировать первоначальное впечатление о диагнозе и сузить круг дифференциальной диагностики, а то и подтвердить диагноз. Исходя из этого, целевые лабораторные исследования часто могут быть проведены с вдвое меньшими усилиями.