Клинические проявления
1. гипертоническое кровоизлияние в мозг
Обычно она возникает в возрасте от 50 до 70 лет, несколько чаще у мужчин, чаще возникает зимой и весной, как правило, во время активности и эмоционального возбуждения.
Клинические симптомы часто достигают пика в течение нескольких минут или часов и варьируются в зависимости от места кровоизлияния и кровотечения, при этом распространенным ранним симптомом является легкий гемипарез вследствие кровоизлияния в базальные ганглии, таламус и внутреннюю капсулу; эпилептические припадки возникают примерно в 10% случаев.
Они часто носят очаговый характер; в тяжелых случаях быстро переходят в бессознательное состояние или кому.
2. Общие клинические типы и характеристики
(1) Кровоизлияние в области базальных ганглиев: ядро аккумбенс и таламус — два наиболее распространенных места гипертензивного церебрального кровоизлияния; они разделены задней конечностью внутренней капсулы, через которую проникают нижние двигательные волокна, верхние сенсорные волокна и зрительные лучи.
Компрессия этих волокон расширенной гематомой в латеральной (nucleus accumbens) или медиальной (таламус) стороне приводит к контралатеральной моторной и сенсорной дисфункции, которая обычно проявляется в виде тройной гемиплегии (гемипарез, контралатеральный поражению).
Большое кровоизлияние может привести к нарушению сознания; оно также может проникнуть в ткани мозга в желудочки и привести к появлению кровавого ЦСЖ, но прямое проникновение в кору головного мозга встречается редко.
(1) Кровоизлияние в ядро скорлупы: в основном разрыв латеральной ветви артериального протока, обычно вызывает более тяжелые двигательные нарушения, стойкую изотропную гемианопию, неспособность смотреть обоими глазами в сторону, противоположную поражению, и афазию в главном полушарии.
(ii) Кровоизлияние в таламус: вызвано разрывом таламической геникуляционной артерии и таламической проникающей артерии, приводит к преходящей изотропной гемианопии с более выраженным сенсорным дефицитом; геморрагический очаг может сдавливать корковый языковой центр и вызывать афазию.
Очаговое кровоизлияние в таламус может проявляться как самостоятельный афазический синдром с хорошим прогнозом. Кровоизлияние в таламус характеризуется более равномерным параличом верхних и нижних конечностей, с более выраженным глубоким сенсорным дефицитом; массивное кровоизлияние вызывает повреждение зрительных центров верхнего отдела среднего мозга, с отклонением глаз вниз.
Если кровоизлияние достигает нижней части таламуса или прорывается в третий желудочек, кома углубляется, а зрачки сужаются.
Если в процесс вовлечено ядро таламуса или стриатум, кровоизлияние можно увидеть как отклоняющееся движение танца-броска; если вовлечены и nucleus accumbens, и таламус, трудно различить место происхождения кровоизлияния, которое называется кровоизлиянием в базальное ядро.
(3) Кровоизлияние в хвостатое ядро: встречается реже, сопровождается головной болью, рвотой и легкими признаками менингеального раздражения, без явного паралича, скорее похоже на кровоизлияние в субарахноидальное пространство, иногда проявляется контралатеральным центральным параличом лица и языка, часто легко упускается из виду клинически.
(2) Лобарное кровоизлияние: часто вызывается церебральными артериовенозными мальформациями, болезнью Мойямойя, сосудистым амилоидозом, опухолями и т.д. Часто присутствуют головная боль, рвота, афазия, нарушения поля зрения и признаки раздражения менингеальной оболочки.
Кома встречается реже. Кровоизлияние в теменной области является наиболее распространенным и проявляется в виде гемиплегии и нарушения пространственной конформации; в лобной доле — в виде гемиплегии, афазии Брока и ощупывания; в височной доле — в виде афазии Вернике и психиатрических симптомов; в затылочной доле — в виде контралатеральной гемианопии.
(3) Понтоцеребральное кровоизлияние: в основном вызвано разрывом понтоцеребральной ветви базилярной артерии, очаги кровоизлияния расположены между основанием понтоцеребрума и периакведуком, с массивным кровоизлиянием (гематома >5 мл), вовлекающим понтоцеребрум билатерально.
Пациент впадает в кому в течение нескольких секунд или минут, с тетраплегией и декортицированными тоническими эпизодами; наблюдаются двусторонние точечные зрачки и фиксация в срединном положении, рвота желудочным содержимым, похожим на кофе, и центральная гипертермия.
Наблюдаются центральные нарушения дыхания и глазные мушки (прыгающие вниз движения глаз с интервалом примерно в 5 с), а смерть обычно наступает в течение 48 ч. При небольших кровоизлияниях наблюдается перекрестный паралич или атаксический легкий гемипарез, паралич взора обоих глаз в сторону поражения или паралич межъядерных глазных мышц.
В редких случаях кровоизлияние в средний мозг проявляется в виде легкого случая одностороннего или двустороннего неполного пареза двигательных нервов или синдрома Вебера, а в тяжелых случаях наблюдается глубокая кома, вялый паралич конечностей и быстрая смерть; диагноз может быть подтвержден с помощью компьютерной томографии.
(4) Кровоизлияние в мозжечок: вызвано разрывом артерии зубчатого ядра мозжечка, внезапное начало, головная боль, головокружение, частая рвота, сильная затылочная головная боль и нарушение равновесия в течение нескольких минут, но без паралича конечностей, ясное или легкое замешательство в начале болезни.
В легких случаях наблюдается неуклюжесть, неустойчивость одной конечности, атаксия и нистагм, а массивное кровоизлияние может привести к коме и сдавлению ствола мозга в течение 12-24 часов, например, периферический паралич лицевого нерва, при этом оба глаза смотрят на противоположную сторону поражения (сдавление зрительного центра на стороне моста мозга).
Зрачки сужены, при этом присутствует реакция на свет, парез конечностей и патологические рефлексы; в поздней стадии зрачки расширены, центральное нарушение дыхания, может наступить смерть из-за грыжи затылочного отверстия, и сразу наступает кома с фульминантным началом, которую нелегко отличить от кровоизлияния в мост мозга.
(5) Первичное желудочковое кровоизлияние: составляет от 3% до 5% церебральных кровоизлияний, вызванных разрывом внутрижелудочковой артерии хороидного сплетения или субвентрикулярной артерии, в большинстве случаев происходит небольшое желудочковое кровоизлияние, проявляющееся головной болью, рвотой.
Признаки раздражения менингеальной оболочки и кровянистая спинномозговая жидкость, отсутствие нарушения сознания и очаговых неврологических признаков, прохладное кровоизлияние в субарахноидальное пространство, полное выздоровление и хороший прогноз.
Массивное желудочковое кровоизлияние имеет острое начало, с быстрым впадением в кому, квадрицепс. Вялый паралич и де-кортикальные тонические приступы, частая рвота, точечные зрачки, отстраненное косоглазие или поплавки и т.д. Состояние критическое, смерть часто наступает быстро.
Диагноз
После внедрения компьютерной томографии клиническая диагностика кровоизлияния в мозг стала несложной.
1. основная база для диагностики кровоизлияния в мозг
(1) Большинство пациентов старше 50 лет и имеют длительную историю гипертонического атеросклероза.
(2) Внезапное начало во время физической активности или эмоционального возбуждения, с такими симптомами, как головная боль, рвота и нарушение сознания.
(3) Начало заболевания быстрое, симптомы дисфункции конечностей и повышенного внутричерепного давления появляются в течение нескольких минут или часов.
(4) Физический осмотр с неврологическими признаками локализации.
(5) КТ головного мозга: внутримозговая гематома выглядит как область высокой плотности и может быть точно визуализирована при любой гематоме диаметром более 1,5 см, что позволяет определить место кровотечения, размер гематомы и то, прорвалась ли она в желудочки.
Диагноз подтверждается наличием отека головного мозга и грыжи мозга.
(6) Люмбальная пункция может выявить кровавую спинномозговую жидкость, которая редко используется для диагностики кровоизлияния в мозг.
2. Этиологический диагноз
Не только для пациентов с кровоизлиянием в мозг. Существует диагноз «кровоизлияние в мозг», и для лечения и профилактики необходимо искать причину. Большинство причин кровоизлияния в мозг связано с гипертоническим атеросклерозом, но существует множество других, менее распространенных причин, которые могут вызвать кровоизлияние в мозг, например, простой артериосклероз, артериовенозные мальформации, заболевания крови и состояние активности, дефекация, эмоциональное возбуждение и др. В частности, у молодых взрослых с началом заболевания в возрасте до 50 лет следует всесторонне рассмотреть следующие этиологии.
(1) Разрыв небольшой артериовенозной мальформации или врожденной аневризмы в паренхиме мозга. После разрыва образуется гематома, а мальформированный сосуд или аневризма исчезают сами по себе, что трудно показать даже при церебральной ангиографии.
(2) Узелковый периартериит, вирусы и риккетсиальные инфекции могут вызывать артериит, приводящий к некрозу и разрыву стенки канала.
(3) Дефицит витаминов С и В, некроз интимы мелких кровеносных сосудов в головном мозге, который может проявляться в виде точечных кровоизлияний или сливаться, образуя гематомы.
(4) Болезни крови: например, лейкемия, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия и т.д.
(5) Во время антикоагуляционной терапии может произойти церебральное кровоизлияние.
(6) Кровотечение из внутричерепных опухолей: опухоли могут разрушать кровеносные сосуды, вызывая кровоизлияние в мозг и кровотечение из-за разрыва неоваскуляризации внутри опухоли.
(7) Амилоидная ангиопатия: в основном наблюдается у пожилых людей, с рецидивирующими и/или множественными лобарными кровоизлияниями в качестве основного клинического проявления, наиболее выраженными в лобной и теменной коре.
(8) Аллергические реакции: могут привести к точечным кровоизлияниям в головном мозге.
(9) Обезвоживание, церебральный венозный тромбоз вследствие сепсиса и гиперемезиса и т.д. иногда могут стать причиной кровоизлияния в мозг.