I. Обзор
Облитерирующий тромбоангиит — это хроническое, прогрессирующее, сегментарное воспалительное заболевание сосудов, возникающее в мелких и средних артериях (с венозным и неврологическим вовлечением); поражение затрагивает весь сосуд, приводя к сужению и окклюзии просвета. Также известна как болезнь Берга. Чаще всего он возникает у молодых взрослых мужчин с большим стажем употребления табака.
Типичными клиническими проявлениями являются перемежающаяся хромота, боль в покое и блуждающий тромбофлебит. Заболевание в основном поражает конечности, особенно средние и мелкие артерии и связанные с ними вены, а также поверхностные кожные вены нижних конечностей. Причина заболевания до сих пор неизвестна. Это может привести к постоянным функциональным нарушениям или потере конечностей, или даже к смерти.
Этиология заболевания
Причина тромбо-окклюзивного васкулита до сих пор неизвестна и, как правило, считается, что она связана со следующими факторами.
(a) Курение: всесторонние отечественные и международные данные показывают, что курильщики составляют 60-95% пациентов с тромбо-окклюзивным васкулитом. Клинические наблюдения показывают, что отказ от курения может облегчить состояние больных тромбо-окклюзивным васкулитом, но повторное курение может ухудшить состояние. erb и др. в экспериментах на животных обнаружили, что табачный фильтрат может вызывать поражение сосудов. harkavy и др. использовали табачный фильтрат для внутрикожного тестирования и обнаружили, что процент положительных результатов у пациентов с тромбо-окклюзивным васкулитом составил 78-87%, в то время как у обычных людей он составил всего 16-46%. Однако среди курильщиков тромбо-окклюзионный васкулит встречается в меньшинстве, а некоторые пациенты с тромбо-окклюзионным васкулитом не имеют истории курения. Таким образом, курение может быть важным фактором в развитии тромбо-окклюзивного васкулита, но не единственной причиной.
(b) Холод, влажность и травмы: заболеваемость тромбо-окклюзивным васкулитом в Китае выше на более холодном севере. Эпидемиологические исследования показали, что 80% пациентов с тромбо-окклюзивным васкулитом имеют в анамнезе холод и сырость до начала заболевания; некоторые из них имеют в анамнезе травмы. Возможно, что эти факторы вызывают вазоспазм и повреждение эндотелия, приводят к воспалению сосудов и тромбоокклюзии.
(iii) Инфекция и недоедание: клинические наблюдения показали, что многие пациенты с тромбоокклюзивным васкулитом имеют в анамнезе рецидивирующие микобактериальные инфекции. Томпсон обнаружил, что положительный кожный трихотеценовый тест у пациентов с тромбоокклюзивным васкулитом составлял 80% по сравнению с 20% в контроле. Крейвен считает, что иммунный ответ организма на микобактерии, индуцированный повышением фибриногена крови и гиперкоагуляционным состоянием, может быть связан с развитием тромбоокклюзивного заболевания. Васкулит связан с развитием заболевания.
Hill et al. проанализировали тромбо-окклюзивный васкулит в Индонезии и обнаружили, что у большинства пациентов рацион питания был дефицитным по содержанию белка, особенно незаменимых аминокислот. В ходе испытаний на крысах было установлено, что недостаток VitB1 и VitC в рационе вызывает у крыс васкулит. Таким образом, дефицит белка, VitB1 и VitC может быть связан с этим заболеванием.
(iv) Гормональные нарушения: подавляющее большинство пациентов с тромбо-окклюзивным васкулитом — мужчины (80-90%), и у всех заболевание развивается в молодом зрелом возрасте. Считается, что дисфункция предстательной железы или чрезмерная потеря простатической жидкости может снизить уровень простагландинов в организме, которые обладают эффектом расширения кровеносных сосудов и ингибирования агрегации тромбоцитов, и может вызвать дисфункцию периферических сосудов и тромбоз, что приводит к развитию заболевания.
(v) Генетика: 1-5% пациентов с тромбо-окклюзивным васкулитом имеют семейный анамнез. Многие ученые установили, что определенные специфические локусы антигенов лейкоцитов человека (HLA) связаны с развитием тромбоокклюзивного васкулита. Японские ученые обнаружили, что частота позитивности HLA-J-1-1 при тромбоокклюзивном васкулите составляет 46%, по сравнению с 18% у нормальных людей. Также сообщалось, что у пациентов с тромбо-окклюзивным васкулитом повышена частота HLA-BW54, HLA-BW52 и HLA-A позитивности. Из них HLA-J и HLA-BW54 определяются генетическими факторами.
(vi) Нарушения нейромодуляции сосудов: нарушения регуляции вегетативной нервной системы в ответ на эндогенные или экзогенные стимулы могут предрасполагать к спастическому состоянию сосудов. Длительный спазм сосудов может вызвать повреждение и гипертрофию стенки сосуда, в которой легко образуется тромб, приводящий к закупорке сосуда.
(g) Аутоиммунная дисфункция: В последнее десятилетие все больше внимания уделяется роли аутоиммунных факторов в патогенезе тромбоэмболического васкулита. Гулати и др. обнаружили значительное повышение уровня ⅠgG, IgA и ⅠgM в сыворотке крови пациентов с тромбоэмболическим васкулитом, в то время как комплемент CH50 и C3 были снижены, а антиартериальные антитела и иммунные комплексы с сильным сродством к артериям были обнаружены в сыворотке крови и пораженных сосудах пациентов. Смолер и др. обнаружили антитела к коллагену в 7 из 20 случаев тромбоокклюзивного васкулита и ни в одном из контрольных случаев, а Боллингер и др. и Берлит и др. обнаружили антитела к эластину при тромбоокклюзивном васкулите. Образующиеся иммунные комплексы откладываются в кровеносных сосудах пациента, что приводит к воспалительной реакции сосудов и тромбозу.
III. Патология заболеваний
Тромбо-окклюзивный васкулит — это периодическое, сегментарное воспалительное поражение артерий и вен у молодых взрослых. Большинство поражений происходит в кровеносных сосудах конечностей, особенно нижних. Патологические изменения начинаются с утолщения интимы, за которым следует тромбоз, приводящий к полной непроходимости сосуда. Поражения обычно сначала появляются в дистальных артериях конечностей, таких как задняя большеберцовая, передняя большеберцовая, локтевая, лучевая, свод стопы, свод ладони, артерии пальцев рук и ног, а затем переходят на бедренные и плечевые артерии. Граница между пораженным сегментом и нормальной частью очень хорошо выражена, и сопутствующие вены часто вовлекаются в процесс одновременно, обычно в более легкой форме. На поздних стадиях вокруг сосудов наблюдается разрастание фиброзной ткани и склероз.
IV. Клиническая картина
Пациенты почти всегда мужчины, в возрасте от 25 до 45 лет, с медленным течением. Типичные симптомы включают периодические разрывы с похолоданием, онемением и покалыванием в пораженной конечности. Постоянная боль в пальцах ног, особенно ночью, когда лежишь в постели (боль покоя). Гангрена и изъязвление стопы возникают позже.
(i) Боль: Боль является самым заметным симптомом заболевания. На ранней стадии поражения в пораженной конечности (пальцы рук и ног) появляются аномальные ощущения, такие как боль, иголки, жжение и онемение, из-за стимуляции нервных окончаний в стенках сосудов и окружающих тканях в результате вазоспазма. По мере прогрессирования поражения сужение артерий конечности постепенно усугубляется, что приводит к ишемической боли. В легких случаях после ходьбы на определенное расстояние пораженная стопа или икра становится растянутой и болезненной, боль ослабевает после нескольких минут отдыха, а затем вновь появляется после повторной ходьбы — это явление известно как перемежающаяся хромота. Механизм перемежающейся хромоты, как принято считать, заключается в накоплении кислых метаболитов, таких как молочная кислота, после движения мышц при нарушении кровообращения, что стимулирует местные нервные окончания и вызывает боль.
Также считается, что после стеноза или окклюзии артерий артериальное давление снижается, и при физической нагрузке на конечность давление, возникающее при сокращении мышц, превышает давление в артериях внутри мышцы, вызывая значительное снижение местного кровотока и тем самым вызывая боль в пораженной конечности. В тяжелых случаях, даже когда конечность находится в состоянии покоя, боль не снимается и называется болью покоя. Боль сильная и постоянная, особенно ночью. Боль усиливается при поднятии пораженной конечности и немного ослабевает при ее опускании. Пациенты часто сидят с согнутыми коленями и держат ноги, или прогибают пораженную конечность рядом с кроватью, чтобы облегчить боль в пораженной конечности, формируя типичную позу для тромбо-окклюзионного васкулита. Как только в пораженной конечности появляются язвы, гангрена и вторичная инфекция, боль становится более интенсивной.
(b) Зябкость, снижение температуры кожи Зябкость и боязнь холода в пораженной конечности, а также чувствительность к внешнему холоду являются общими ранними симптомами тромбо-окклюзивного васкулита. По мере прогрессирования заболевания степень зябкости нарастает, и может наблюдаться снижение температуры кожи конечности дистальнее артериальной окклюзии.
(iii) Изменение цвета кожи: ишемия пораженной конечности часто приводит к бледному цвету кожи, который становится более выраженным, когда конечность приподнята. Следующие тесты полезны для понимания кровообращения в конечности.
Если кожа или ногтевое ложе остаются бледными или экхимозными в течение 5 секунд после снятия давления, это указывает на недостаточное артериальное кровоснабжение.
② Тест на поднятие конечности: поднимите конечность (нижняя конечность на 70-80°, верхняя конечность прямо над головой) на 60 секунд, если артериальное кровоснабжение конечности недостаточное, кожа бледная или восково-белая. После падения конечности время восстановления цвета кожи увеличивается с обычных 10 секунд до более чем 45 секунд, а цвет неравномерный и пестрый. Цвет кожи покрасневший или петехиально-фиолетовый, когда конечность постоянно находится в опущенном положении.
(iii) Время наполнения вен: поднимите пораженную конечность, чтобы вены опорожнились и сдулись, затем быстро опустите конечность и наблюдайте за наполнением поверхностных вен на дорсальной поверхности стопы. Если время венозного наполнения превышает 15 секунд, артериальное снабжение конечности неадекватно. Кроме того, у некоторых пациентов, стимулированных холодом или перепадами настроения, может развиться синдром Рейно, который проявляется периодическими изменениями бледности, кровоподтеками и покраснением кожи пальцев рук (ног).
(iv) Блуждающий поверхностный тромбофлебит: у 40-50% пациентов с тромбо-окклюзивным васкулитом может наблюдаться рецидивирующий блуждающий поверхностный тромбофлебит до или во время начала заболевания. При острых приступах поверхностные вены конечностей красные и узловатые, с легкой болью и давлением. Через 2-3 недели краснота и боль проходят, но пигментация часто остается. Со временем тот же участок или другие участки могут появиться вновь.
Важно отметить, что у некоторых пациентов с тромбо-окклюзивным васкулитом уже имеются повторяющиеся эпизоды блуждающего поверхностного тромбофлебита до появления признаков снижения пульсации артерий и хронической ишемии конечности. В результате блуждающий поверхностный тромбофлебит рассматривается как предшественник тромбоокклюзивного васкулита.
(e) Дистрофия конечностей: Ишемия пораженной конечности может вызвать дистрофию конечностей, которая часто проявляется в виде сухой, шелушащейся, морщинистой кожи; потери потовых волос и снижения потоотделения; утолщенных, деформированных и медленно растущих ногтей на ногах (пальцах); атрофии мышц и истончения конечности. В тяжелых случаях могут развиться язвы и гангрена.
Язвы и гангрена часто появляются сначала на конце пальца ноги, рядом с ногтем или между пальцами и могут быть спровоцированы местным нагреванием, лекарственной стимуляцией, удалением ногтя или травмой. Она начинается как сухая гангрена и развивается как влажная гангрена после инфицирования. I степень — язвы и гангрена ограничиваются пальцами ног; II степень — язвы и гангрена выходят за пределы пястно-фаланговых (пястно-фаланговых) суставов; III степень — язвы и гангрена выходят за пределы голеностопных (лучезапястных) суставов.
(vi) Уменьшение или отсутствие артериальной пульсации в конечности: в зависимости от артерии, вовлеченной в поражение, может наблюдаться уменьшение или отсутствие пульсации в дорсальной педи, задней большеберцовой артерии, N-образной артерии или локтевой, лучевой и плечевой артериях. Однако следует отметить, что примерно у 5% нормальных людей дорсальная педиальная артерия врожденно отсутствует и пульсация не определяется. Тест Аллена можно использовать для выявления анатомических изменений в поверхностном расположении артерии и артериальной окклюзии в случаях, когда локтевая артерия не пальпируется.
Это делается путем поднятия верхней конечности, блокирования лучевой артерии с помощью пальцевого давления, а затем повторения кулака несколько раз, чтобы вызвать венозный возврат. Затем руку подносят к уровню сердца, и если локтевая артерия проходима, кожа пальцев и ладони быстро становится розовой (в течение 40 секунд). И наоборот, цвет кожи приходит в норму только тогда, когда лучевая артерия освобождается от давления пальцев. Тест на проходимость локтевой артерии также дает информацию о проходимости дистальной локтевой артерии при наличии пульсации локтевой артерии. Таким же образом, как и выше, если палец остается бледным после того, как постоянное давление пальца блокировало сгибательную артерию, это указывает на окклюзию дистальной локтевой артерии. Применяя те же принципы, можно понять наличие окклюзионного поражения в сгибательной артерии и проходимость дистальной сгибательной артерии.
V. Диагностика
На ранних стадиях могут наблюдаться неспецифические симптомы, такие как холод и боязнь холода, онемение и слабость в пораженных конечностях, точечные или полосатые пурпурно-красные пятна на коже, болезненность и отек нижних конечностей;
(1) Симптомы и признаки, имеющие определенное диагностическое значение: перемежающаяся хромота, боль в покое, уменьшение или отсутствие пульсации артерий, типичное изъязвление или некроз конечности, артериограмма или основание для визуализации МРА/КТА.
(2) Симптомы и признаки, имеющие высокую диагностическую значимость: мужчины молодого и среднего возраста с историей курения, блуждающий флебит, типичные кожные проявления на конечности, УЗИ артерий изъязвленной или некротической пораженной конечности, гемограмма, аномальный лодыжечно-брахиальный индекс.
(3) Дифференциальная диагностика основана на следующих факторах: женщины, не курящие, или пожилые мужчины с первым началом заболевания в возрасте старше 45 лет; признаки атеросклероза, окклюзии или тромбоэмболии крупной артерии, или длительная история сахарного диабета со значительными признаками сосудистых осложнений; отсутствие в прошлом признаков хронической ишемии артерий конечностей, ветряной или ишемической болезни сердца, особенно с фибрилляцией предсердий; должны быть другие сопутствующие проявления артериальной болезни, диагноз васкулита следует ставить с осторожностью; Что касается венозных заболеваний нижних конечностей, то их симптомы более диффузны, а разница между признаками и симптомами артериальных заболеваний более очевидна, поэтому для врача, обладающего небольшими общими знаниями о сосудистых заболеваниях, не должно составить труда их выявить.
VI. Имиджирование
Артериограмма конечностей может показать место артериальной обструкции и коллатеральное кровообращение, которое может быть весьма схожим с таковым при окклюзионном атеросклерозе. При тромбоокклюзивном васкулите артериограмма может выявить сужение просвета с полной окклюзией участка сосуда на более поздних стадиях. Выше окклюзии просвет гладкий, без наполнения культей, сосуды не извиты. Как тромбоэмболический васкулит, так и окклюзионный атеросклероз могут привести к развитию коллатерального кровообращения.
Семь, советы по сохранению здоровья
1, диета должна быть легкой, избегать острого, холодного, чтобы устранить источник мокроты.
2. в период ремиссии диетотерапия обычно основана на тонизировании легких, селезенки и почек, не следует употреблять карпа, креветок, крабов, сырую курицу и другие «волосатые продукты».
3. в период острой инфекции диета должна быть легкой и питательной, следует избегать острых и горячих продуктов. В сочетании с лечением следует использовать диетотерапию.
Диетические противопоказания для разных пациентов: 1.
1, пациенты типа обструкции кровяного стаза (любят тепло и боятся холода, кожа на концах пальцев ног бледная, постоянный отек и боль, нет язв), могут есть суп из имбиря и баранины, утку, оленью кровь, горный балласт, палочки корицы, мясо корицы; избегать сырого холода.
2, тепло токсин травмы типа пациентов (повторные блуждающие тромботические поверхностные флебиты, конец пальца ноги может произойти гангрена и язвы) должны питаться тепла детоксикации, легко усваиваемой пищи, таких как бобы мунг, груши, арбуз, хвощ кормовой и т.д.. Пейте чай из хризантем, росы жимолости или используйте вместо воды отвар из листьев лотоса, листьев бамбука, свежего псиллиума.
3. Пациенты с дефицитом крови и ци (истощение и слабость, атрофия мышц пораженных конечностей, морщинистая и шелушащаяся кожа, долго незаживающие раны) должны употреблять питательную и легкоусвояемую пищу, такую как нежирное мясо, яйца, молоко и т.д. Можно есть говядину, тушеную с партийным женьшенем, астрагалом, атрактилодесом и джуджубом.
IX. Лечение
Принципы лечения тромбо-окклюзивного васкулита заключаются в предотвращении развития поражений, улучшении кровоснабжения пораженных конечностей, уменьшении боли в пораженных конечностях и способствовании заживлению язв. Конкретные методы следующие.
(i) Общее лечение
1. Приверженность отказу от курения является ключевым фактором в лечении тромбоэмболического васкулита. Прогноз этого заболевания в значительной степени определяется тем, насколько упорно пациент бросает курить. Эффективность других терапевтических мер также тесно связана с тем, соблюдается ли отказ от курения. Избегание холода, сырости, травм и соответствующее согревание пораженной конечности может помочь предотвратить дальнейшее обострение и осложнения. Однако не рекомендуется применять местное тепло к пораженной конечности, чтобы не увеличить потребление кислорода и не вызвать ишемическую гангрену пораженной конечности.
2. упражнения для пораженной конечности (упражнения Бюргера) способствуют налаживанию бокового кровообращения и увеличению кровоснабжения пораженной конечности. Метод заключается в том, чтобы лечь в ровное положение с приподнятой под углом 45° пораженной конечностью и поддерживать его в течение 1-2 минут. Затем сядьте и опустите пораженную конечность в положение лежа на 2-5 минут и выполните 10 вращений ногой и движения разгибания и сгибания. Наконец, пораженную конечность укладывают плашмя и отдыхают в течение 2 минут. Повторяйте упражнение по 5 раз каждый раз, несколько раз в день.
(II) Наркологическая помощь
1. китайская травяная медицина лечит в соответствии с принципами диагностики и лечения.
(1) Инь-холодный тип: лечение основано на согревании меридианов и рассеивании холода, вместе с методом активизации кровообращения и устранения застоя крови. Формула — Ян Хэ Танг плюс или минус.
(2) Влажно-тепловой тип: лечение основано на очищении тепла и снятии сырости, дополняется охлаждением крови и устранением застоя крови. Формула: Си Мяо Йонг Ань Танг со сложением или Инь Чен Чи Сяо Доу Танг со сложением и вычитанием.
(3) Тип теплового токсикоза: Основное лечение заключается в очищении от жара и детоксикации токсинов, сопровождающееся оживлением крови и устранением застоя крови. Формула — Си Мяо Ву Танг, сохраняющий кровь, со сложением и вычитанием.
(4) Дефицит ци и крови: лечение заключается в питании ци и крови и оживлении крови. Формула — Gu Bu Tang со сложением и вычитанием или Ginseng Yang Rong Tang со сложением и вычитанием.
Имеются и другие китайские травяные препараты.
(1) Mao Dongqing (корень дерева Mao Pei): действующим веществом является флавоноидный гликозид, который может непосредственно воздействовать на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов, расширяя периферические кровеносные сосуды. Обычно используемая доза: 250 г Мао Дунцин, отвар, один раз в день или 2-4 мл Мао Дунцин инъекция, внутримышечная инъекция, один или два раза в день. 1 — 3 месяца в качестве курса лечения.
(2) Комбинированная инъекция Даньшен (Даньшен и щавель, каждый из которых содержит 1 г сырой травы на мл). Его действие направлено на улучшение микроциркуляции и увеличение кровоснабжения пораженных конечностей. Обычная доза составляет 2-4 мл, вводимых внутримышечно, 1-2 раза в день. Или добавьте 20 мл сложного раствора шалфея в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводите внутривенно, 1-2 раза в день. Курс лечения составляет 2-4 недели.
2. Вазодилататоры обладают эффектом снятия спазма артерий и расширения кровеносных сосудов. Он подходит для пациентов с первой и второй стадией заболевания. Считается, что у пациентов с полной окклюзией артерий вазодилататоры не только не расширяют пораженные сосуды, но и усугубляют ишемию пораженной конечности из-за эффекта «кражи крови» из нормальных сосудов. Часто используемые препараты: бендазолин (толазолин), 25 мг перорально 3 раза в день или 25 мг внутримышечно 2 раза в день. Ниацин, 50 мг, перорально, 3 раза в день. Поппирина гидрохлорид, 30 мг, перорально или подкожно 3 раза в день. Использование внутриартериального введения толтразурина, 654-2, прокаина и других препаратов может повысить эффективность, но при этом требуются повторные пункции артерий, что может привести к травме или спазму артерий, поэтому клиническое применение ограничено.
3. Простагландины обладают сосудорасширяющим и ингибирующим тромбоциты действием. Лечение тромбо-окклюзивного васкулита достигло хороших результатов. Распространенными способами введения являются артериальная инъекция и внутривенная капельница. В отечественных отчетах простагландин Е1 (PGE1100-200 мг, внутривенно капельно, один раз в день) используется для лечения тромбоокклюзивного васкулита, эффективность составляет 80,8%. Простациклин (PGI2) играет более важную роль в вазодилатации и ингибировании тромбоцитов, но из-за его короткого периода полураспада и нестабильной работы эффективность клинического применения не определена.
4.Гекскетон кокаина (пентоксифиллин, трентал) может снизить вязкость крови и увеличить деформируемость эритроцитов, благодаря чему они могут проходить через узкие кровеносные сосуды, тем самым увеличивая объем перфузии тканей. Обычно используемая доза: 400 мг, перорально, 3-4 раза в день. Принимайте препарат непрерывно в течение 1-3 месяцев или в течение длительного времени. За рубежом сообщалось, что он уменьшает боль в состоянии покоя и перемежающуюся хромоту, а также способствует заживлению язв после приема препарата. Эффективность лечения облитерирующих заболеваний артерий конечностей составляет 95%.
5. Низкомолекулярный декстран (средний молекулярный вес 20,000~40,000) обладает функцией снижения вязкости крови, ингибирования агрегации тромбоцитов и улучшения микроциркуляции. Обычно используемая доза: 500 мл низкомолекулярной декстрозы, внутривенно капельно, 1 — 2 раза в день. 10 — 15 дней в качестве курса лечения, можно повторять с интервалом 7 — 10 дней.
6. Антитромбин гадюки — это вещество, выделенное из яда гадюки, которое обладает способностью снижать уровень фибриногена и вязкость крови. В последние годы в Китае для лечения тромбоокклюзивного васкулита использовались антитромбиназа и тромбиназа, выделенные из яда ядовитых гадюк Северо-Восточного Китая и горы Чанбай, при этом видимая эффективность достигла 64% и 75,4% соответственно. Никаких существенных побочных эффектов.
7, мнение о гормональной терапии пока не единое. Некоторые люди считают, что гормоны могут контролировать развитие болезни и облегчать боль в пораженных конечностях. Sakaguchi сообщил о применении артериальной инъекции преднизолона 20 мг для лечения тромбо-окклюзивного васкулита, боль значительно уменьшилась или исчезла в течение 3 и 7 дней, что составило 43,5% и 26,1% соответственно. Для тех, кто не мог выполнить артериальную инъекцию, использовалась подкожная инъекция в здоровые ткани над язвой или гангреной, и в 37% случаев эффект обезболивания также был превосходным.
8, углекислый газ может заставить электрическую активность гладкой мускулатуры кровеносных сосудов ослабнуть или исчезнуть, так что стенка кровеносного сосуда находится в расслабленном состоянии для расширения кровеносных сосудов. Внутриартериальное введение углекислого газа может расширить кровеносные сосуды и способствовать установлению коллатерального кровообращения. Как правило, 95% углекислый газ вводится в бедренную артерию из расчета 2 мл/кг массы тела или в плечевую артерию из расчета 0,3 мл/кг массы тела. Один раз в неделю, от 4 до 8 раз за курс лечения, обычно 1-2 курса лечения. Отличный показатель эффективности, зарегистрированный в Китае, составляет 75,7%.
(iii) Хирургическое лечение
Симпатэктомия и частичная адреналэктомия Симпатэктомия может снять спазм сосудов, способствовать установлению коллатерального кровообращения и улучшить кровоснабжение пораженной конечности. Он подходит для пациентов на первой и второй стадиях. В зависимости от того, вовлечена ли в поражение артерия верхней или нижней конечности, удаляются ипсилатеральные грудные или поясничные 2-й, 3-й и 4-й симпатические ганглии и их нервная цепочка. У пациентов мужского пола следует избегать двусторонней резекции 1-го поясничного симпатического ганглия, так как это может привести к нарушению функции.
Если симптомы пораженной конечности облегчаются, а температура кожи после блокады повышается более чем на 1-2°C, это указывает на наличие вазоспазма в пораженной конечности, и хорошие результаты часто могут быть достигнуты после удаления симпатического ганглия. Если этого не происходит, значит, артерия в пораженной конечности окклюзирована, и симпатэктомия не должна применяться. Поскольку симпатэктомия в основном улучшает кровоснабжение кожи, она часто приводит к повышению температуры кожи и заживлению кожных язв, но не облегчает интерстициальную хромоту. Для пациентов на второй и третьей стадиях предполагается, что симпатэктомия в сочетании с частичной адреналэктомией может улучшить ближайшие и долгосрочные результаты.
2. Эндартерэктомия — это хирургическая процедура удаления тромботической прокладки пораженной артерии, что позволяет восстановить кровоток в артерии пораженной конечности. Она подходит для пациентов с окклюзией бедренной и N-образной артерий II или III стадии, при этом хотя бы одна из ветвей N-образной артерии (передняя большеберцовая артерия, задняя большеберцовая артерия и малоберцовая артерия) проходима. Обычно используются следующие методы: открытый метод, при котором весь окклюзированный сегмент артерии разрезается, тромботическая выстилка отслаивается и удаляется под прямым зрением. Это подходит для коротких сегментов артериальной окклюзии.
При полуоткрытом методе окклюзированная артерия рассекается на несколько коротких сегментов, а тромбированная оболочка удаляется с помощью стриппера. Применяется при длительных артериальных окклюзиях. Кроме того, существуют стриппинг с углекислым газом и стриппинг катетера с капсулой. Артериальная тромбоэндартерэктомия реже используется в лечении тромбоэмболического васкулита из-за ее низкой клинической пригодности и плохого долгосрочного результата.
3. Обходная артериальная трансплантация — еще один метод восстановления кровотока в артерии пораженной конечности путем выполнения обходной трансплантации на проксимальном и дистальном концах окклюзированной артерии. Показания те же, что и для артериальной тромбэктомии. Артериальный трансплантат обычно изготавливается из аутологичной подкожной вены, но могут использоваться и искусственные сосуды выше колена. Поскольку при тромбо-окклюзивном васкулите поражаются в основном мелкие и средние артерии, состояние выводящих путей часто бывает плохим, и артериальное шунтирование редко возможно.
4. Большой сальниковый трансплантат свободный сосудистый наконечник большой сальниковый трансплантат может сделать большой сальник и пораженной конечности, чтобы установить хорошее коллатеральное кровообращение, улучшить кровоснабжение пораженной конечности, с очевидным облегчением боли покоя и способствовать роли заживления язвы. Он подходит для пациентов с окклюзией II и III стадии всех трех артерий ниже N-образной артерии. Метод включает в себя освобождение большого сальника, анастомозирование правой артерии и вены гастростомы с бедренной артерией, подкожной веной или N-образной артерией, а затем трансплантацию клипированного или неклипированного большого сальника на медиальную сторону пораженной конечности. Ближайший результат удовлетворительный, но долгосрочный исход неясен.
5. артериализация вены путем анастомоза окклюзированной проксимальной артерии с веной, что позволяет отвести артериальную кровь в венозную систему пораженной конечности, тем самым улучшая кровоснабжение пораженной конечности. Показания те же, что и при пересадке большого сальника. В первые годы использовался прямой артерио-венозный анастомоз, но он оказался неудачным, поскольку артериальный кровоток не мог прорваться через нормальные венозные клапаны. В последнее десятилетие ученые в стране и за рубежом успешно использовали поэтапную или одномоментную артериовенозную пересадку для восстановления кровообращения в пораженной конечности на основе экспериментов на животных.
Метод заключается в формировании артериовенозной фистулы путем анастомозирования бедренной и N-образной артерий с поверхностной бедренной веной, большеберцовой магистральной веной или подкожной веной, в зависимости от уровня артериальной окклюзии в пораженной конечности, чтобы артериальная кровь могла непрерывно воздействовать на венозные клапаны дистальнее фистулы, а также возвращаться в сердце из вен проксимальнее фистулы. Через некоторое время (2-6 месяцев) клапаны в дистальной вене фистулы становятся неполноценными из-за длительного воздействия обратного артериального потока и дилатации венозного сегмента. В этот момент вена, расположенная ближе к фистуле, перевязывается, обеспечивая однонаправленную перфузию артериальной крови через вену к дистальной конечности пораженной конечности. В отечественной литературе сообщается об удовлетворительных результатах.
(iv) Гипербарическая кислородная терапия может повысить уровень кислорода в крови и увеличить приток кислорода к конечности, тем самым уменьшая боль в пораженной конечности и способствуя заживлению язвы. Метод заключается в проведении гипербарической кислородной терапии в гипербарической камере один раз в день в течение 2-3 часов. 10 раз — это курс лечения, затем второй курс лечения после отдыха в течение 1 недели. Обычно можно провести от 2 до 3 курсов.
(E) Другие виды лечения
1.Анальгезия
(1) Анальгетики: Морфин, дульколакс и другие анальгетики могут эффективно облегчить боль в пораженных конечностях, но они легко вызывают привыкание и должны использоваться экономно. Можно также попробовать жаропонижающие и обезболивающие препараты, такие как Сомигель, Анацин и Противовоспалительные боли, но их эффективность не установлена.
(2) Непрерывная эпидуральная блокада: она может облегчить боль в пораженной конечности, расширить кровеносные сосуды нижней конечности и способствовать установлению коллатерального кровообращения. Он подходит для пациентов с тромбо-окклюзивным васкулитом нижних конечностей, которые испытывают сильные боли в состоянии покоя. Эпидуральный катетер обычно оставляют на месте во 2 и 3 поясничном пространстве. Катетер следует оставлять на месте в течение 2-3 дней, однако слишком длительный период времени может осложниться инфицированием эпидурального пространства.
(3) Китайская травяная анестезия: основными препаратами являются скополамин и общие алкалоиды, которые могут заставить пациента спокойно спать и облегчить боль. Среди них скополамин также обладает эффектом расширения периферических кровеносных сосудов, повышения сократительной способности миокарда и улучшения микроциркуляции, и может увеличить приток крови к пораженной конечности. Обычно используемая доза: скополамин 1 — 3 мг, общий скополамин 2,5 — 5 мг, внутривенно толчком, внутривенно капельно или внутримышечно. Доза должна быть дополнена хлорпромазином 12,5~50мг каждый раз. 3~5 дней непрерывного применения, перейдите на каждый второй день или каждый второй день. Пациент обычно просыпается естественным образом через 3-4 часа после введения препарата. При необходимости введите 0,5 мг токсичного основания чечевицы через 5 часов после введения препарата, чтобы вызвать бодрствование.
(4) Компрессия телячьего нерва (процедура Смитвича) проводится в соответствии с местом боли в пораженной конечности и может обеспечить хорошее обезболивание. 70% пациентов могут получить длительное обезболивание. Главный недостаток — притупление чувствительности стопы, а на восстановление часто требуется несколько месяцев.
2. Лечение ран
(1) Сухая гангрена: держите травму сухой, чтобы избежать вторичной инфекции. Спирт можно использовать для дезинфекции раны и накрыть ее стерильной марлей для защиты.
(2) Влажная гангрена: удалите некротические ткани и активно контролируйте инфекцию. Чувствительный раствор антибиотика можно наносить влажно или местно с помощью крема Oriental I, Gold Scorpion Cream или Jade Red Cream. Если граница гангрены четкая, возможно проведение дебридмента или ампутации пальца ноги (пальца).
3, ампутация стопы гангрена вторичной инфекции и появление системных симптомов отравления, сильные боли в конечностях влияют на трудовую жизнь, с помощью различных методов лечения трудно контролировать или гангрена стопы до пятки, выше голеностопного сустава и четкие границы возможной ампутации. Ампутация должна проводиться с учетом следующих двух моментов.
(1) Исходя из предпосылки обеспечения заживления культи, постарайтесь выбрать нижнюю плоскость ампутации, которая благоприятствует установке протеза.
Во время процедуры ампутации следует уделять внимание защите кровоснабжения ампутированной культи и по возможности избегать факторов, усугубляющих ишемию пораженной конечности. Специальные меры включают рассечение кожи, подкожных тканей и фасции в один слой и не слишком много свободных лоскутов; рассечение надкостницы близко к плоскости остеотомии, избегая чрезмерного отделения надкостницы проксимально; рассечение мышцы в той же плоскости, что и плоскость остеотомии, и рассечение мышечной ткани, которая может быть некротической, насколько это возможно; кроме того, во время операции следует избегать использования жгутов.
X. Китайская медицинская теория
Тромбо-окклюзивный васкулит называют васкулитом, а в китайской медицине его называют «гангреной» и «десятью пальцами, разваливающимися на части». Причины васкулита сложны, обычно они связаны с избытком холода и простуды, травмой, вызвавшей повреждение сосудов и нервов; беспокойство или переутомление, могут вызвать дисфункцию сердца, печени, почек, селезенки, привести к нарушению меридианов, функции ци и крови и болезни. Васкулит подразделяется на дефицитно-холодный, влажно-тепловой, застойный и теплотоксический типы.
При типе «недостаток-холод» вначале появляются холод, страх холода, онемение и боль в нижних конечностях, сопровождающиеся чувством усталости, ощущением локальной отечности и стянутости, а также давлением или ощущением подушечек на подошвах ног с перемежающейся хромотой, а при ходьбе расстояние становится все короче и короче из-за замирания и удушья в нижних ногах. Влажно-тепловой тип проявляется в виде похолодания и боли в пораженной конечности, часто блуждающей. При ходьбе нижние конечности болят, испытывают удушье, тяжесть и слабость; в нижних конечностях часто появляются шишки или узелки, сопровождающиеся покраснением, отеком и жаром; пораженные конечности иногда опухают. Сначала лечение должно очистить тепло и охладить кровь, затем устранить застойные явления, рассеять узелки и снять сырость. Ушибленный тип характеризуется холодностью, холодностью на ощупь, постоянной болью, фиолетовой, темно-красной или зеленовато-фиолетовой кожей и синяками на конце стопы. Рекомендуется лечение, направленное на прогревание меридианов и оживление крови для устранения застойных явлений. Тепловой и токсический тип проявляется в виде боли в пораженной конечности, легкой днем и сильной ночью, с местным покраснением и отеком конечности и сухим стулом.
Лечение заключается в очищении от жара и детоксикации токсинов, удалении ила и очищении каналов. У большинства больных этого типа наблюдается некроз костей и мышц пальцев ног, боль невыносима, травмированная поверхность легко инфицируется, в это время холод, тепло, влажность, бактерии и токсины вторгаются в вены и каналы, и периферическое кровообращение серьезно нарушается.