Синдром тестикулярной феминизации (СФФ), также известный как синдром нечувствительности к андрогенам (СНИ), является Х-сцепленным рецессивным генетическим заболеванием, при котором у мужчин есть яички и они частично или полностью феминизированы. TFS является наиболее распространенным мужским псевдогермафродитизмом, который делится на полный и неполный типы, причем полный тип является наиболее распространенным, и все четыре случая в этой группе были полными.
Все четыре случая в этой группе являются полными. Сейчас мы обсуждаем патогенез, клинические проявления, диагностику и лечение этого заболевания, принимая во внимание четырех пациентов, поступивших в отделение урологии нашей больницы в прошлом году, и соответствующую литературу.
1.Данные и методы
1.1 Данные по случаю
Все четыре пациента в этой группе в возрасте 13-25 (в среднем 19) лет. Все четыре пациента — женщины по социальному полу, с женской внешностью и с детства воспитывались с женским полом. Все четыре пациента не состояли в браке. У двух пациенток были обнаружены паховые образования, а у двух — первичная аменорея.
При осмотре у всех пациенток отсутствовали гортанные узлы, кожа была тонкой, молочные железы развиты, волосы на лобке и в подмышечных впадинах редкие, а в паховой области на обеих сторонах пальпировались твердые образования размером с куриное яйцо. Вульварные проявления у женщин; имелось влагалище, которое было слепоконечным.
1.1.1. Вспомогательное обследование: УЗИ: матка, яичники и фаллопиевы трубы отсутствовали, в двусторонних паховых ходах пальпировались овальные гипоэхогенные участки.
1.1.2. Цитогенетическое исследование: кариотип: 46, XY и гены SRY были положительными.
1.1.3. Исследование половых гормонов: тестостерон (Testosterone, T) в сыворотке крови составил 7,29-29,11 пмоль/л в четырех случаях (нормальное значение в нашей больнице — 0,77-33,03 пмоль/л), а исследование эстрогенов было в пределах нормы женских гормонов.
1.2 Лечение и результаты
Всем четырем пациентам этой группы после поступления было проведено хирургическое лечение под непрерывной эпидуральной анестезией, был сделан паховый разрез, и было видно, что опухоль гладкая, с неповрежденной оболочкой, которая представляла собой ткань яичка. После операции были назначены эстрогены и вспомогательная психотерапия, и пациенты хорошо восстановились.
2. Обсуждение
2.1, Этиология.
ТФС является наиболее распространенным мужским псевдогермафродитизмом, который представляет собой Х-сцепленное рецессивное генетическое расстройство. Кариотип пациента 46, XY, а ген определения яичек (TDG) расположен на коротком плече Y-хромосомы, который контролирует синтез цитозольного антигена гистосовместимости Y, заставляя эмбриональные гонады развиваться в яички и секретировать андрогены и парамедианные трубчатые гормоны. Развитие вторичных половых признаков в мужском организме зависит от андрогенов, синтезируемых семенниками, и их взаимодействия с рецепторами для оказания биологического эффекта.
Андрогенный рецептор — это внутриклеточный белок (кодируется геном Tfm), член суперсемейства стероидных гормонов, который должен связываться со специфическими рецепторами в тканях-мишенях для оказания биологического эффекта. Андрогены зависят от андрогенных рецепторов в организме, и без них, даже при наличии достаточного количества андрогенов, они не могут функционировать и производить нормальные физиологические эффекты, т.е. влиять на процесс эмбриональной маскулинизации.
При развитии яичек с эмбриональной стадии выделяется достаточное количество фактора дегенерации парамедианных канальцев, который тормозит развитие парамедианных канальцев в женские репродуктивные органы, такие как матка и яичники. Секреция андрогенов нормальная или выше нормы, но мутация гена Tfm вызывает отсутствие или снижение рецепторов андрогенов, поэтому парамедианные канальцы не могут развиться в мужские репродуктивные органы, такие как эпидидимис, поэтому наружные гениталии выглядят феминизированными.
2.2. Клинические проявления.
Пациенты имеют женский фенотип с половым созреванием немного раньше, чем у нормальных мужчин и ближе к нормальным женщинам. Рост некоторых пациентов находится между средним ростом нормальных мужчин и женщин, у них более длинные конечности и большие кисти и стопы. У пациентов с полным фенотипом нормально развиты молочные железы, но ареолы бледные и диспластичные, а лобковые и подмышечные волосы редкие, что может быть незаметно для пациента и его семьи.
Основным отличием неполного типа от полного является частичный дефект андрогенных рецепторов, наличие биологических эффектов андрогенов в организме, а также наличие различной степени маскулинизации наружных половых органов, таких как увеличение клитора и гипоспадия.
Уровень гормонов в сыворотке крови пациентов зависит от возраста. Физиологический пик лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона приходится на 6-8 недель у нормальных младенцев мужского пола, но у пациентов с тестикулярной феминизацией такого пика нет, а тестостерон и гонадотропин находятся в норме до полового созревания; после полового созревания гонадотропин повышается, а тестостерон достигает нормального уровня или выше. Преобразование в большое количество эстрадиола в периферических тканях, отсутствие действия андрогенов и увеличение эстрогена приводят к феминизации внешнего вида пациента, и женская форма тела очевидна после полового созревания, включая развитие груди.
2.3. Диагностика.
Большинство пациентов поступают с обнаружением двусторонних паховых зобных опухолей или аменореей в качестве основной жалобы, и должны быть госпитализированы в больницу с помощью соответствующих тестов, чтобы определить, является ли синдром тестикулярной феминизацией. Основная диагностика заболевания основывается на истории болезни, признаках и хромосомном исследовании пациента. Если у пациентки кариотип 46, XY, пальпируемая припухлость в области паховой дорожки и при осмотре: влагалище слепоконечное, следует задуматься о диагностике данного заболевания.
Диагноз также должен исключать другие типы мужского псевдогермафродитизма, такие как: аномалии рецепторов ЛГ, нарушения синтеза тестостерона, аномалии 5α-редуктазы и маскулинизацию вследствие гиперплазии надпочечников. Для уточнения диагноза можно использовать методы молекулярной биологии, чтобы определить, нормален ли ген андрогенового рецептора.
2.4. Лечение.
При лечении ТФС необходимо учитывать пол пациента, эндокринный статус, ортопедическую тенденцию наружных половых органов и другие сопутствующие вопросы для комплексного определения плана лечения.
2.4.1 Выбор пола
В период взросления пациента социальный пол является более практичным, чем биологический, и изменение социального пола пациента может вызвать серьезные психиатрические последствия и социальные проблемы. Поэтому выбор социального пола пациента в младенческом возрасте имеет решающее значение и должен решаться под руководством врача, исходя из вульварного фенотипа пациента и корректируемой хирургическим путем тенденции.
2.4.2 Гонадэктомия
Самым серьезным осложнением ТФС является эктопическое яичко и повреждения, которые оно вызывает, поэтому большинство ученых в настоящее время считают, что следует удалять оба яичка, особенно у тех, кто выбирает женский пол. Злокачественные опухоли яичек редки до окончания полового созревания, и яички могут вызвать вторичные женские половые признаки в этот период, поэтому операция может быть проведена после того, как половое созревание хорошо развито [7]. Злокачественные опухоли яичек редки до 20-летнего возраста, но после этого частота злокачественных опухолей постепенно увеличивается, и примерно 20-30% яичек у пациентов с ТФС в конечном итоге развивают опухоли.
Контрольные критерии для раннего удаления яичка у полных пациентов.
① Яичко опускается в пах или половые губы, образуя грыжу;
②Пациенты и члены их семей испытывают ненормальный страх перед злокачественной опухолью яичка;
(3) Пациенты и члены их семей не могут принять наличие яичек у пациентов с женским фенотипом. У неполноценных пациентов частота злокачественных опухолей яичек выше, чем у полноценных пациентов, и в период полового созревания у пациентов будет развиваться маскулинизация. Чтобы избежать тенденции к маскулинизации и психологических барьеров, вызванных гермафродитизмом, время проведения операции должно быть до начала полового созревания.
2.4.3 Реконструкция вульвы
У пациентов с этим заболеванием наружные гениталии должны быть реконструированы в соответствии с зависимым полом. Пациенткам с полной формой заболевания, которые являются женщинами, вульвопластика не требуется. Неполные пациентки с различной степенью деформации вульвы должны пройти соответствующую реконструктивную операцию в соответствии с внешним видом пациентки, чтобы сохранить ее душевное равновесие и приблизить к физиологическим характеристикам зависимого пола. В случаях короткого влагалища может быть проведена вагинальная дилатация. Для тех, кто выбрал мужской пол в качестве зависимого пола, следует провести операцию по лечению крипторхизма и ортопедическую операцию на половом члене.
2.4.4 Гормональная терапия
После орхиэктомии большинство пациентов для поддержания женских вторичных половых признаков и предотвращения соответствующих осложнений дефицита эстрогенов должны получать лечение эстрогенами, обычно в небольших постоянных дозах. Эстроген способствует отложению кальция в кости и может вызвать закрытие эпифиза под влиянием эстрогена, поэтому не следует преждевременно принимать добавки эстрогена, если пациент молод.
2.4.5 Психологическое лечение
Из-за врожденных физических дефектов пациенты могут испытывать одиночество, депрессию, пессимизм, тревогу и другие психологические реакции. Медицинский персонал должен предпринять соответствующие психологические вмешательства для улучшения качества жизни пациентов.
Могут быть предприняты следующие меры.
1. Защита самооценки пациента.
2. Предоставить навыки преодоления трудностей для снижения эмоциональных реакций.