В предыдущих статьях я описал некоторые заблуждения относительно лечения ахалазии, а эта глава посвящена некоторым нарушениям, связанным с заболеваниями ахиллова сухожилия и задней пяточной области. Несмотря на некоторое сходство в проявлении боли в ахиллесе и заболеваний ахиллова сухожилия и задней части пятки, они сильно отличаются в своем лечении. Ахиллово сухожилие подвержено широкому спектру острых и хронических повреждений по всей своей длине из-за широкого диапазона и функциональных требований к ахиллову сухожилию и задней части пятки. В нашей все более активной повседневной жизни травмы и перенапряжение приводят к различным последствиям, включая разнообразные болезненные симптомы по всей длине ахиллова сухожилия и его прикрепления. Данная статья посвящена этому виду заболеваний, включая различные тендиниты, повреждения прикрепления ахиллова сухожилия, задний ахиллов бурсит и заболевание Хаглунда, дегенерацию ахиллова сухожилия, а также острые и хронические разрывы. Ахиллово сухожилие, задний ахилл, задняя ахиллова бурса и передняя ахиллова бурса составляют задний аспект пятки. Метатарзальная мышца берет начало от латерального надмыщелка бедренной кости и располагается чуть выше латеральной головки гастрокнемиальной мышцы. Брюшко мышцы короткое, так как ее сухожилие расположено на медиальном крае ахиллова сухожилия и прикрепляется к дистально-медиальному аспекту ахиллова сухожилия. Задняя пяточная капсула расположена над задним пяточным бугорком, которая служит для смазки и амортизации передней границы ахиллова сухожилия и верхней части заднего пяточного бугорка. Она напоминает форму подковы и является источником боли в задней части стопы, особенно в отношении различия между ахилловым тендинитом и задним ахилловым бурситом. В своем исследовании они объективно изучили анатомию задней пяточной бурсы и технику ее визуализации. Существует связь между прикреплением ахиллова сухожилия и бурсой, поэтому некоторые специалисты, не занимающиеся проблемами стопы и лодыжек, могут повредить ахиллово сухожилие при лечении боли в задней части пятки с помощью инъекций кортикостероидов из задней части пятки. Чрезмерное выпячивание над пяткой может привести к ущемлению как ахиллова сухожилия, так и бурсы, что известно как «деформация Хаглунда». Нормальная анатомия задней части пятки разнообразна и включает задний птичий желвак и широкий задний желвак. Хотя, по всей видимости, существует небольшая связь между формой пятки и различными патологиями прикрепления ахиллова сухожилия, большие деформации обычно больше связаны с болями в задней части пятки и нарушениями импинджмента. Во время бега ахиллово сухожилие может подвергаться нагрузке, в восемь раз превышающей вес тела. Такая огромная функциональная нагрузка делает ахиллово сухожилие восприимчивым к острому воспалению, истощению (износу), дегенерации или различным видам разрывов. В дополнение к большим нагрузкам, возникающим на ахиллово сухожилие, различные анатомические и структурные изменения голеностопного сустава могут влиять на ахиллово сухожилие (в ущерб ахиллову сухожилию). Например, пациенты с плоскостопием, которые чрезмерно поворачиваются вперед при стоянии, могут ускорить или ухудшить эти естественные процессы и вызвать различные виды ахиллова тендинита. Ахиллов тендинит Ахиллов тендинит можно разделить на: ахиллов тендинит без прикрепления и ахиллов тендинит с прикреплением. Пациенты с усталостными повреждениями (чрезмерным использованием) ахиллова сухожилия часто участвуют в деятельности, которая может вызвать повторяющиеся нагрузки на сухожилие, превышающие его физиологическую способность к заживлению. Например, когда классическая балерина выполняет позу стоя на пуантах, количество нагрузки, действующей на ахиллово сухожилие, может быть нормальным, но частота значительно увеличивается, а значит, повышается вероятность усталости (переиспользования). Однако нельзя рассматривать ахиллов тендинит как единый признак, так как эпидемиология, патогенез и лечение существенно различаются. Поэтому с анатомической и функциональной точки зрения авторы классифицируют это заболевание как ахилловый тендинит без прикрепления или с прикреплением. Помимо некоторых анатомических факторов, чрезмерное вращение стопы вперед может привести к дополнительным нагрузкам на медиальное ахиллово сухожилие, вызывая ахилловый тендинит. Этот стресс характерен, например, для бегунов, и в этой категории отмечается высокая частота возникновения ахиллова тендинита без прикрепления — от 6,5% до 18%. Подобные состояния также были зарегистрированы у балерин, теннисистов, игроков в сквош (короткий теннисный мяч с ракеткой), футболистов и баскетболистов, и патогенез ахиллова тендинита может отличаться от такового у профессиональных бегунов. В целом, неприсоединение ахиллова сухожилия чаще встречается у спортсменов высокого уровня, где повторяющиеся высокие биомеханические нагрузки, такие как прыжки, толкание тяжелых предметов и напряженные движения, могут вызвать этот тип ахиллова сухожилия. Напротив, присоединенный ахиллов тендинит встречается у обычных спортсменов-любителей, а также у пациентов с избыточным весом, ведущих малоподвижный образ жизни. В качестве альтернативы, у большого числа пациентов с тендинитом ахиллова прикрепления может быть воспалительное начало/остановка заболевания, последнее чаще встречается у молодых взрослых мужчин. Неприсоединенный ахиллов тендинит Система гистопатологической классификации неприсоединенного ахиллова тендинита охватывает функциональные, клинические и патологические аспекты различных нарушений. Неприкрепляющийся ахиллов тендинит обычно располагается на 4 см проксимальнее пяточной кости, хотя оссификация часто наблюдается в месте прикрепления ахиллова сухожилия, но может быть и на самом ахилловом сухожилии. Соотношение этих двух заболеваний составляет 2:1, причем преобладают мужчины, и они могут встречаться во всех возрастных группах. Чрезмерное вращение стопы вперед часто встречается у бегунов, что может привести к ахилловому тендиниту. Самым простым объяснением развития ахиллова тендинита может быть усталостная травма, вызванная чрезмерным использованием, сопровождающимся чрезмерными внешними силами, действующими на ахиллово сухожилие. Нагрузка на ахиллово сухожилие во время бега примерно в 10 раз превышает вес тела, и одно только повторное чрезмерное усилие может привести к ахилловому тендиниту. Обычно это изменение стиля тренировок, независимо от вида деятельности и от того, является ли спортсмен любителем, профессионалом или элитой. Изменения могут быть очевидными, включая продолжительность, интенсивность или частоту выполнения упражнений. Однако иногда эти изменения могут быть более тонкими, сочетая в себе изменения контактной поверхности, местной среды (условий) или выбора спортивной обуви. Они изменяют физиологическую реакцию и приводят к каскаду патологических изменений внутри и вокруг ахиллова сухожилия. В острой фазе у пациента наблюдаются боль, отек, лихорадка и точка максимального давления на 2-6 см проксимальнее места прикрепления ахиллова сухожилия. Типичным проявлением является прогрессирующее ухудшение симптомов: боль при активности, боль после тренировки и, наконец, боль, сохраняющаяся независимо от движения. Диагноз обычно достаточно очевиден на основании анамнеза и физического обследования. Похоже, существует прямая связь между частотой возникновения ахиллова тендинита и интенсивностью тренировок и бега. Один ученый проследил за 115 спортсменами, готовившимися к марафонским тренировкам, и оценил возникновение всех их травм в течение 18 месяцев после марафона. Они обнаружили четкую связь между травмой и тренировкой, а также между травмой и перетренированностью; они также обнаружили постепенное увеличение числа пациентов с травмами ахиллова сухожилия во время тренировок. При остром паратендинозном воспалении наблюдались диффузный пикнотический отек, скрученная пронация и давящая боль по всей длине ахиллова сухожилия, с постоянной болью в диапазоне движения и при скольжении сухожилия из плантарной флексии в дорсифлексию. Постепенное сдавливание ахиллова сухожилия большим и указательным пальцами вызывает боль, а при скольжении кожи по сухожилию полностью и отчетливо ощущаются звуки скручивания и трения. Часто видны точки давления. Также возможно проведение МРТ, которая может выявить небольшое утолщение паратендинозного ахиллова сухожилия. При паратендинозном воспалении с ахилловым тендинитом место максимального давления в ахилловом сухожилии неравномерное, с диффузным утолщением, поражение легко ограничено. Боль становится более выраженной при сдавливании (компрессии) ахиллова сухожилия. Это состояние отличается от хронического ахиллова тендинита тем, что в первом случае имеется неравномерно ограниченный участок с болью и утолщением ахиллова сухожилия. Пассивная дорсифлексия обычно увеличивается, так как ахиллово сухожилие удлиняется, и пациент легче определяется при задней ротации. Хотя для диагностики не обязательно полагаться на МРТ, она может быть полезна при планировании хирургического лечения. Консервативное лечение: В большинстве острых случаев специфической визуализации не требуется, и диагноз может быть поставлен на основании клинической картины. Изменения в режиме физических упражнений и смена обуви в значительной степени эффективны. Помимо сокращения количества километров в неделю, важно избегать бега по холмам и делать более длительные интервалы между тренировками. Необходимо растянуть ахиллово сухожилие, упирая стопу в твердый предмет и растягивая медленно и непрерывно в течение 30 секунд. Лечение острого паратендинозного воспаления (с ахилловым тендинитом или без него) включает поднятие пятки на 0,5 дюйма, лед и нестероидные противовоспалительные препараты. В тяжелых случаях может помочь применение ультразвуковой терапии, а также ношение ботинка для ходьбы с подошвой типа «скала» (брейс). Инъекции кортикостероидов (адренокортикостероидов) не рекомендуются, так как они могут быть связаны с истиранием ахиллова сухожилия, разрывами или тем и другим. После острой фазы, примерно через 4-14 дней, следует начать физиотерапию и реабилитацию, при этом можно выполнять упражнения на растяжку и укрепление. Если результаты удовлетворительные, можно проводить дальнейшие систематические тренировки для подготовки к возвращению на дорожку. При наличии чрезмерной передней ротации стопы и легкой недокоррекции ортопедическое лечение представляется эффективным, так как передняя ротация субтазального сустава может компенсировать ограничение дорсифлексии голеностопного сустава, которое иногда наблюдается у таких пациентов. Вероятно, наиболее важными вопросами для врача являются: избежание перетренированности, профилактика и перекрестные тренировки, включая плавание и езду на велосипеде, а также все реабилитационные упражнения. Если обнаружено напряжение в ахилловом сухожилии, рекомендуется ночное шинирование для поддержания и увеличения пассивного растяжения ахиллова сухожилия в дополнение к его растяжению. При хроническом и персистирующем паратендинозном воспалении попробуйте ввести 3 мл стерильного физраствора в оболочку сухожилия. Разрывающая терапия, направленная на отделение пораженной слипшейся паратендинозной ткани от ахиллова сухожилия, успешна примерно у 30% пациентов. Хронические или рецидивирующие случаи, продолжающиеся до 12-24 недель, лечатся хирургическим путем. Хирургическое лечение: Пациенты, которые не ответили на обычное консервативное лечение, должны быть рассмотрены для хирургического лечения: пораженная, утолщенная паратендинозная ткань удаляется толстым слоем. После операции пациента обездвиживают на 10 дней, а затем разрешают переносить вес и выполнять реабилитационные упражнения. После операции (пациент может ходить и передвигаться в обуви) рано начинают выполнять физические упражнения и постепенную переноску веса в пределах диапазона движения. Реабилитация направлена на постепенное возвращение к занятиям спортом, как после острого разрыва. Одно предостережение: после хронического ахиллова тендинита восстановление пациента может быть не таким быстрым, как ожидалось. Адгезивный ахиллов тендинит Боль в задней части пятки. Гистопатологические изменения при адгезивном ахилловом тендините включают абразивную дегенерацию, кистозные изменения в задних узлах пятки и оссификацию дистального ахиллова сухожилия. Пациенты жалуются на боль в пятке, которая усиливается после длительного стояния, ходьбы, бега в гору (холмы) или бега по твердой поверхности. Рентген показал частичное окостенение наиболее проксимальной части прикрепления ахиллова сухожилия и шпору, выступающую над пяточной костью. На основании хирургической анатомии авторы обнаружили, что в месте прикрепления ахиллова сухожилия не было костной шпоры, а прикрепление ахиллова сухожилия было прикреплено к задней стенке пяточной кости. Визуализирующие исследования, такие как МРТ и УЗИ, как правило, требуются редко, если только не рассматривается возможность обширной дегенерации, и эти пациенты могут перенести реконструктивную операцию. Интересным открытием является то, что у некоторых пациентов костные шпоры проявляются без симптомов в пятке, что говорит о том, что хроническое воспаление должно сопровождаться болью. Поэтому простое наличие костной шпоры не дает достаточного основания для постановки диагноза. Для большинства пациентов эффективным является первоначальное нехирургическое лечение. Большинство пациентов с этим типом ахиллова тендинита ведут сидячий образ жизни или являются спортсменами-любителями, а для тех, кто более спортивен или занимается соревновательными видами спорта, следует более последовательно придерживаться нехирургического лечения. Для спортсменов эффективны изменения в тренировках, обледенение, НПВС, поднятие пяток, растяжка и силовые тренировки. Другие простые методы, такие как расширение и углубление каблука (объема) обуви, также эффективны, а для спортсменов для распределения давления также используются верхняя часть обуви или стельки на силиконовой основе. Все виды стелек должны уменьшать давление на место прикрепления ахиллова сухожилия. Внутрь обуви помещается 5-8-сантиметровая подушечка из меха, которая приподнимает каблук, придавая ему тенденцию покидать обувь. В последних случаях автор добавил клиновидную накладку на подошву беговой обуви. Наиболее эффективна подковывающая колодка, которую можно использовать внутри обуви или в задней части пятки. Если эти изменения неэффективны, можно усилить упражнения на растяжение ахиллова сухожилия и иммобилизовать стопу в положении максимальной дорсифлексии с помощью ночной шины. Если болезнь упорная и трудно поддается лечению, в течение 6 недель может использоваться гипс для ходьбы на короткой ноге или обувь для ходьбы. Если симптомы сохраняются и все нехирургические методы лечения не помогают, может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении. После операции запрещено носить тяжести до полного заживления раны и выравнивания кожи. Через 2 недели большинство пациентов могут полностью носить тяжести, используя гипс на короткую ногу или съемную обувь для ходьбы, чтобы иммобилизовать стопу в легком подковообразном положении. Время торможения зависит от степени дебридмента ахиллова сухожилия и обычно составляет от 4 до 8 недель. После периода постепенного лечения и реабилитации целью является улучшение прочности и уменьшение отека и воспаления. При воспалительном присоединении ахиллова тендинита, особенно после удаления большой костной шпоры, может потребоваться до 12 месяцев, чтобы вернуться к нормальной жизни. Об этом важно помнить при лечении пациентов с серонегативными спондилоартропатиями и пациентов с болезнью места прикрепления, так как для восстановления полной функции этим пациентам может потребоваться длительное время.