Среди множества доступных антигипертензивных препаратов следует выбирать те, которые обладают защитным действием на органы-мишени. Согласно рекомендациям национальных руководств по гипертонии, предпочтение отдается ингибиторам системы РААС, особенно блокаторам рецепторов ангиотензина II (БРА). Мета-анализ, включавший многочисленные исследования, подтвердил, что АРБ уменьшают гипертрофию левого желудочка и снижают протеинурию и микропротеинурию, в то же время оказывая незначительное влияние на метаболизм глюкозы и способствуя снижению частоты развития сахарного диабета.
Основные вопросы управления артериальным давлением у людей с высоким уровнем сопутствующей глюкозы на основе обновленных рекомендаций.
(1) Сроки начала антигипертензивной терапии По сравнению с JNC7, JNC8 рекомендует отложить сроки начала приема препаратов от гипертонии у пациентов с высоким сопутствующим уровнем глюкозы до 140/90 мм рт.ст. Причина такой отсрочки анализируется в JNC8: из-за отсутствия доказательств рандомизированных контролируемых исследований вмешательств в популяции диабетиков с артериальным давлением >140/90 мм рт.ст.; поэтому эксперты JNC рекомендуют, чтобы артериальное давление у пациентов с сахарным диабетом было управление соответствует таковому у людей моложе 60 лет, что облегчает клиническую практику. Поэтому: Рекомендация JNC 8: начать фармакологическую терапию для пациентов старше 18 лет с комбинированным сахарным диабетом с артериальным давлением выше 140/90 мм рт. ст.
(Руководство ESH/ESC также учитывает уровень артериального давления и общий сердечно-сосудистый риск при определении времени начала приема антигипертензивных препаратов; однако По сравнению с рекомендациями второго издания ESH/ESC 2007 года, в издании 2013 года сроки начала антигипертензивной терапии у людей с высоким уровнем глюкозы сдвинуты с высокой нормотензии до гипертензии 1 класса, опять же из-за недостаточных клинических данных в пользу предгипертензивной лекарственной терапии.
По сравнению с ADA 2012, ADA 2013/2104 переносит сроки начала лекарственной терапии у пациентов с высоким уровнем сопутствующей глюкозы со 130/80 мм рт.ст. на 140/80 мм рт.ст.; однако сроки вмешательства в образ жизни переносятся с <130-139/80-89 мм рт.ст. на <120/80 мм рт.ст. Как видно из вышесказанного: 1) Эксперты ADA только увеличили значение показателя 2) Хотя сроки фармакологического лечения пациентов с высоким уровнем сопутствующей глюкозы были отложены, сроки вмешательства в образ жизни были перенесены на более ранний срок, что говорит о том, что эксперты ADA считают, что вмешательство в артериальное давление у пациентов с диабетом следует начинать как можно раньше. Научные рекомендации AHA/ ACC/ CDC 2013 года по лечению гипертонии и Рекомендации ASH/ISH 2014 года по лечению гипертонии в обществе рекомендуют начинать фармакологическое лечение с вмешательствами по образу жизни при артериальном давлении ≥ 140/90 мм рт. ст; Сравнение с нашими рекомендациями по гипертонии 2010 года: для пациентов с высоким артериальным давлением с уровнем глюкозы 130-139/80-89 мм рт. ст. рекомендуется медикаментозное лечение, если артериальное давление не достигает целевого уровня после 3 месяцев нефармакологического лечения; для артериального давления ≥ 140/90 мм рт. ст. рекомендация начать медикаментозное лечение аналогична. (2) Рекомендации по ведению и лечению микроальбуминурии (МАУ) у людей с высоким уровнем сопутствующей глюкозы Мы знаем, что приблизительно 20-60% пациентов с высоким уровнем сопутствующей глюкозы имеют МАУ, и что прогноз пациентов с высоким уровнем сопутствующей глюкозы тесно связан с их статусом МАУ. Риск сердечно-сосудистых и нефрологических событий выше у пациентов с МАУ, и этот риск может не зависеть от артериального давления. Влияние МАУ на пациентов с высоким уровнем сопутствующей глюкозы давно признано национальными руководствами. В предыдущих рекомендациях JNC7 и Европейских рекомендациях по гипертонии издания 2007 года подчеркивался риск развития МАУ. В наших рекомендациях 2010 года по профилактике и лечению гипертонии также четко указано, что МАУ является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий, и рекомендуется, чтобы пациенты с гипертонией, особенно в сочетании с диабетом, регулярно проверяли экскрецию альбумина с мочой, причем оптимальным является 24-часовая экскреция альбумина с мочой или соотношение альбумин/креатинин в утренней моче, также допустимо выборочное тестирование. Кроме того, в Европейских рекомендациях по гипертензии 2013 года дополнительно подчеркивается необходимость усиления внимания к лечению гипертензии, ориентированному на повреждение органов-мишеней. Выделены четыре маркера повреждения органов-мишеней: МАУ (микроальбуминурия), PWV (скорость пульсовой волны), LVH (гипертрофия левого желудочка) и каротидная бляшка. Это показывает, что в Европейских рекомендациях по гипертонии 2013 года уделяется большое внимание вмешательствам при повреждении органов-мишеней по сравнению со старыми рекомендациями. Впервые в руководстве DA2014 прямо рекомендуется начинать лечение МАУ у пациентов с высоким уровнем сопутствующей глюкозы. 1. пациентам с диабетом 1 типа продолжительностью ≥ 1 года и всем пациентам с диабетом 2 типа следует ежегодно оценивать уровень экскреции альбумина с мочой с момента постановки диагноза (уровень доказательности B); 2. АПФ или АРБ не рекомендуются для первичной профилактики диабетической болезни почек у пациентов с сахарным диабетом с нормальным артериальным давлением и скоростью выведения альбумина >30 мг/24 ч (уровень доказательности B);
3. За исключением периода беременности, АПФ или АРБ рекомендуются для лечения умеренно повышенного (30-299 мг/24 ч) (уровень доказательности С) или высокого (≥ 300 мг/24 ч) уровня экскреции белка с мочой (уровень доказательности А);
4. пациентам с сахарным диабетом с диабетической нефропатией (альбуминурия < 30 мг/24 ч) не рекомендуется снижать потребление белка ниже обычного уровня, поскольку это не изменяет ход гликемического контроля, контроля сердечно-сосудистых факторов риска или снижения GFR (уровень доказательности А) Европейские рекомендации по гипертонии 2013 года также содержат четкие рекомендации по использованию лекарственных препаратов у пациентов с МАУ. 1. все виды антигипертензивных препаратов могут использоваться у пациентов с сахарным диабетом, но ингибиторы RAS более рекомендованы при наличии у пациентов с сахарным диабетом протеинурии или микроальбуминурии в сочетании; 2. ингибиторы RAS более эффективны, чем другие типы антигипертензивных препаратов, в снижении протеинурии и рекомендуются пациентам с гипертонией в сочетании с хронической болезнью почек, имеющим протеинурию или микроальбуминурию; 3. для пациентов с гипертонией и хронической болезнью почек часто требуется комбинация препаратов для достижения целевого артериального давления, поэтому рекомендуется использовать ингибиторы RAS в сочетании с другими видами антигипертензивных препаратов. В целом, европейские и американские руководства сближаются во взглядах, и, основываясь на недостатке доказательств в настоящее время, последние европейские и американские руководства по гипертонии 2013/2014 года рекомендуют отложить начало медикаментозной терапии до 140/90 мм рт. ст. у пациентов с высоким уровнем глюкозы, а рекомендация ADA - 140/80 мм рт. ст. Значение бессимптомного повреждения органов-мишеней для прогнозирования клинических событий включает сердечные, сосудистые, почечные, офтальмологические и церебральные. Также больше внимания уделяется поражению органов-мишеней как ориентиру при лечении гипертонии. Исследование ACCORD продемонстрировало, что SBP >120 мм рт.ст. снижает количество цереброваскулярных событий у пациентов с высоким уровнем глюкозы, но является ли >130/80 мм рт.ст. оптимальным целевым уровнем АД для пациентов с высоким уровнем глюкозы в Китае, пока неясно. Однако необходимы дальнейшие наблюдения и исследования, чтобы определить, является ли >130/80 мм рт. ст. оптимальной целью лечения пациентов с высоким артериальным давлением и как определить сроки начала лекарственной терапии для пациентов с высоким артериальным давлением в Китае.