Общая информация
Пациент, мужчина, 80 лет, поступил в наше отделение в экстренном порядке с жалобами на метастатические боли в правой нижней части живота в течение 4 дней. T: 36. 7℃; P: 92 уд/мин; R: 20 уд/мин; BP: 160/90mmHg, у пациента была плохая ясность ума, острое болезненное лицо, мягкие желтые склеры на двух сторонах, плоский живот, нет формы кишечника и перистальтической волны, печень и селезенка не были достигнуты, правая часть живота и нижняя часть живота давящая боль была очевидна, отскок боли был очевиден, напряжение мышц правой части живота, знак Мерфи (+), нормальные звуки кишечника, нет перкуссионной боли в области обеих почек. УЗИ показало: каменный холецистит (множественный), расширенный общий желчный проток (внутренний диаметр 1,6 см), камень в правой почке. Анализ крови: WBC: 19,1×109/Л; N: 0,839; L: 0,088. Анализ мочи: PRO +2. Первоначальный диагноз: периаппендикулярный абсцесс; острый приступ хронического калькулезного холецистита; расширенный общий желчный проток; камень правой почки; гипертония. После поступления в больницу в экстренном порядке под непрерывной эпидуральной анестезией была проведена диссекция. Было обнаружено 33 холестериновых камня разных размеров, самый крупный размером 1,5 см, остальные — размером с кукурузное зерно, камни находились в шейке желчного пузыря; общий желчный проток был расширен, его внутренний диаметр составлял около 1,6 см, камней обнаружено не было. Во время операции был удален желчный пузырь, общий желчный проток был открыт для исследования и дренирования «Т»-образной трубкой, аппендикс был удален. Послеоперационный диагноз: перекрут желчного пузыря с гангреной желчного пузыря; множественные камни в желчном пузыре; расширенный общий желчный проток; вторичный аппендицит; камень в правой почке; гипертония. После операции проводилось противоинфекционное, поддерживающее, симптоматическое и антигипертензивное лечение, и через 12 дней после операции он был выписан с улучшением. Патологоанатомический диагноз: гангрена желчного пузыря и острый простой аппендицит. Юй Цзюнь, отделение неотложной медицины, Народная больница Лингву
Диагноз
Клиническим проявлением перекрута желчного пузыря часто является внезапная эпигастральная боль, часто резкая боль в правой верхней части живота, (но у пожилых пациентов часто неясная история болезни), у большинства пациентов тошнота и рвота, у некоторых пациентов желтуха, но озноб и лихорадка редкость. Основными признаками заболевания являются болезненность живота, боль в животе, напряжение мышц, знак Мерфи (+), а у некоторых пациентов — образование в правой верхней части живота. Вторичные исследования в основном включают УЗИ, и на снимках можно обнаружить плавающий желчный пузырь, растянутый или перекрученный ствол, увеличенный и воспаленный желчный пузырь, а изменения длинной оси желчного пузыря могут быть еще одним важным признаком.
Диагностика перекрута желчного пузыря более сложна, его легко спутать с острым холециститом, острым панкреатитом, перфорацией желудка и аппендицитом, что может легко привести к ошибочному диагнозу и неправильному лечению. В данном случае из-за пожилого возраста пациента и неясной истории болезни, что также вызвало диагностические трудности, была проведена диссекция, и диагноз перекрута желчного пузыря был подтвержден интраоперационно.
Лечение
Ранняя операция является единственным методом лечения перекрута желчного пузыря.
Обсуждение
Перекрут желчного пузыря — нечастое состояние, но это экстренная хирургическая ситуация, которая в клинической практике часто диагностируется неправильно. Гистологическая картина желчного пузыря при перекруте представляет собой сильное кровоизлияние и некроз, что соответствует травме после перекрута. Ранняя диагностика и хирургическое вмешательство могут снизить смертность.
Причина перекрута желчного пузыря неизвестна, но, судя по имеющимся данным, он возникает в основном у пожилых людей, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:3. В норме желчный пузырь имеет грушевидную форму и расположен в ямке желчного пузыря под печенью. Желчный пузырь тесно связан с печенью соединительной тканью и покрыт брюшиной, образуя привязь желчного пузыря, которая благодаря этим связям фиксируется в правой верхней части живота. В пожилом возрасте из-за потери эластичности тканей и атрофии печени связки желчного пузыря расслабляются, что увеличивает подвижность желчного пузыря; или из-за врожденных аномалий развития желчный пузырь полностью окутывается брюшиной, и между верхней частью желчного пузыря и печеночно-желчной ямкой образуется узкая связка (это называется плавающим желчным пузырем, а некоторые называют его привязанным желчным пузырем), что увеличивает подвижность желчного пузыря. Перекрут желчного пузыря может быть спровоцирован усиленной перистальтикой желудочно-кишечного тракта во время кормления, увеличением желчного пузыря из-за вкрапления камней при калькулезном холецистите или резким изменением положения тела. Перекрут желчного пузыря не более 180 градусов — неполный тип, в это время проток желчного пузыря может быть обтурирован, но нет препятствия кровотоку, болезнь развивается медленно, симптомы слабые, иногда она проходит естественным путем. Торсия является полной, когда она превышает 180 градусов, при этом кистозный проток и кистозная артерия часто перекручиваются, вызывая обструкцию и скопление желчи в желчном пузыре, а также кровоизлияние, некроз и перфорацию из-за ишемии и гипоксии.
Хотя перекрут желчного пузыря — нечастое состояние, без надлежащего лечения оно может иметь высокие осложнения и смертность. УЗИ занимает важное место в диагностике. Хирургическое лечение является единственным вариантом лечения. Возможность этого заболевания должна быть отмечена в дифференциальной диагностике острой абдоминальной боли.