I. Что такое индивидуализированное лечение?
Наследственность и вариативность — две основные характеристики организмов. Наследственность означает сходство потомства с родителями или матерью, а вариативность — отличие потомства от родителей или матери. Наследственность и вариативность также существуют у человека — биологического вида, который является носителем заболеваний. Генетика и вариации охватывают все уровни и аспекты человеческой морфологии, физиологии, гистологии и иммунологии. Различные аспекты и грани генетики и вариативности определяют наличие общих черт и различий в одном и том же заболевании.
Как врачу, относительно легко быть знакомым с общими чертами болезни, но очень трудно освоить ее различия, что требует не только практического опыта работы с определенной болезнью, но и теорий и методов, связанных с изучением ее различий.
Групповое лечение — это лечение, которое игнорирует различия пациентов и направлено на известные заболевания или известные типы заболеваний; индивидуализированное лечение — это лечение, которое варьируется от человека к человеку и от состояния к состоянию с полным учетом их различий на основе известных заболеваний или известных типов заболеваний. Групповое лечение относится к науке, и методы лечения, упомянутые в курсах медицинского профессионального образования разных уровней и в различных руководствах, существующих в настоящее время, в основном относятся к групповому лечению; индивидуальное лечение относится к искусству и представляет собой конкретный план лечения, составленный опытными врачами или врачами с богатым опытом клинических исследований на основе понимания особенностей отдельных носителей болезни и состояний болезни.
На продвинутом этапе клинической медицинской практики должно быть идеальное сочетание группового и индивидуального лечения.
Что является предпосылкой индивидуализированного лечения?
Предпосылкой для проведения индивидуализированного лечения является точная и четкая оценка состояния конкретного пациента. Конкретные результаты оценки состояния обычно требуют графического описания, их трудно описать словами.
Оценка заболевания требует полного учета характеристик носителя заболевания, то есть человека (например, пол, возраст, генетика, личность, социальное окружение, физиологический статус, экономический статус, репродуктивные потребности), состояния самого заболевания (например, в случае гепатита В, вирусная нагрузка, титр поверхностного антигена, содержание антигена Е, вирусный генотип, патологическая градация и стадирование), характеристик лекарственных препаратов (например, цена, эффективность, резистентность, переносимость, побочные реакции).
Как оценить заболевание хроническим гепатитом В?
(a) Правильное понимание стадии заболевания
Естественное течение хронической инфекции вируса гепатита В делится на шесть стадий.
Первая стадия: период иммунной толерантности, организм вырабатывает практически неэффективный иммунный ответ на вирус. Он характеризуется «основным тройным положительным результатом», аланин-аминотрансфераза менее 40 МЕ/л, вирусная нагрузка более 5×107
МЕ/мл, а гистопатология печени показывает незначительное воспаление или незначительный фиброз.
Фаза II: Фаза иммунной активации: Организм вырабатывает неадекватный иммунный ответ на вирус. Она характеризуется «основным тройным положительным результатом», аланин-аминотрансфераза больше или равна 40 МЕ/л, вирусная нагрузка колеблется между (5×107 — 5×102 ) МЕ/мл [в основном между (5×107
~5×105 ) МЕ/мл], а гистопатология печени показала постепенную трансформацию от незначительного воспаления или незначительного фиброза к значительному/тяжелому/прогрессирующему воспалению или значительному/тяжелому/прогрессирующему фиброзу.
Фаза III: Фаза иммунного контроля: Организм развивает неоптимальный иммунный ответ на вирус. Она характеризуется «малыми тройками», аланин-аминотрансферазой менее 40 МЕ/л, вирусной нагрузкой менее 1,5×103
МЕ/мл, а гистопатология печени показывает постепенную трансформацию от значительного/тяжелого/прогрессирующего воспаления или значительного/тяжелого/прогрессирующего фиброза к незначительному воспалению или незначительному фиброзу.
Стадия 4: Фаза иммунной реактивации: Организм вырабатывает нестабильный и недостаточный иммунный ответ на вирус. Она характеризуется «малой тройкой», аланин-аминотрансфераза больше или равна 40 МЕ/л, вирусная нагрузка больше 1,5×103
МЕ/мл, а гистопатология печени показывает дальнейшее обострение или прогрессирование на основании активности воспаления или степени фиброза в фазе иммунного контроля.
Фаза V: Фаза иммунного клиренса: Организм вырабатывает адекватный иммунный ответ на вирус. Она характеризуется «восстановлением тройной положительной реакции», аланин-аминотрансфераза менее 40 МЕ/л, вирусная нагрузка менее 5×102
МЕ/мл, а гистопатология печени показывает постепенную трансформацию от значительного/тяжелого/прогрессирующего воспаления или значительного/тяжелого/прогрессирующего фиброза к незначительному воспалению или незначительному фиброзу.
Стадия 6: Фаза тройной активации иммунитета: Организм вырабатывает нестабильный и адекватный иммунный ответ на вирус. Она характеризуется «возобновлением тройной положительной реакции», аланин-аминотрансфераза больше или равна 40 МЕ/л, вирусная нагрузка больше 1,5×103
МЕ/мл, а гистопатологические проявления в печени усугубляются или прогрессируют в зависимости от активности воспаления или степени фиброза в период иммунного клиренса.
(В) Правильное распознавание тяжести заболевания
На шести стадиях естественного течения хронической инфекции вируса гепатита В гистопатологические изменения в печени проходят три динамические эволюции от «легкой до тяжелой», и существуют различия в «тяжелых» проявлениях у каждого пациента: либо значительное или тяжелое или прогрессирующее воспаление, либо значительный или тяжелый или прогрессирующий фиброз.
(3) Правильное понимание значения оценки заболевания
Оценка заболевания должна быть «чувствительной ко времени», т.е. судить о состоянии заболевания с точки зрения естественного течения болезни и тяжести заболевания.
Естественный ход болезни — это не односторонняя кривая, а многосторонняя или разнонаправленная кривая; тяжесть болезни — это двухмерная или многомерная кривая.
Для оценки хронического гепатита В знакомство с естественным течением хронической инфекции вируса гепатита В является необходимым базовым условием; что еще более важно, для определения тяжести заболевания следует использовать по крайней мере два основных измерения — функцию и морфологию.
IV. Каковы цели лечения хронического гепатита В?
Уменьшить воспалительный некроз гепатоцитов и фиброз печени, задержать и остановить прогрессирование заболевания, уменьшить и предотвратить возникновение печеночной недостаточности, цирроза, рака печени и их осложнений, тем самым улучшая качество жизни и продлевая выживание.
V. Какие препараты используются для лечения хронического гепатита В?
Препараты, широко используемые в клинической практике для лечения хронического гепатита В, можно разделить на четыре категории: противовоспалительные и гепатопротекторные препараты, прямые противовирусные препараты, препараты интерферона и препараты тимидина.
Противовоспалительные и гепатопротекторные препараты в основном производятся из растительных лекарственных средств, включая кукурбитацин, силимарин, пентозидин, олеаноловую кислоту, глицирризин, горький женьшень и др. Большинство патентованных китайских препаратов для лечения хронического гепатита В содержат растительные лекарственные средства, из которых можно извлечь несколько ингредиентов вышеперечисленных препаратов; химически синтезированные препараты включают полиенилфосфатидилхолин, аденозилметионин и т.д.
К классу прямых противовирусных препаратов относятся все химически синтезированные препараты, включая ламивудин, адефовир, энтекавир, телбивудин, тенофовир и т.д., все они относятся к классу нуклеозидов (кислот). Их противовирусная эффективность в порядке убывания — энтекавир, телбивудин, тенофовир, ламивудин, адефовир; барьер вирусной устойчивости в порядке убывания — тенофовир, адефовир, энтекавир, телбивудин, ламивудин; репродуктивная токсичность в порядке убывания — тенофовир, телбивудин, ламивудин, адефовир, энтекавир.
Класс интерферонов включает обычный интерферон и пегилированный интерферон, которые являются биосинтетическими препаратами. При лечении хронического гепатита С эффективность пегилированного интерферона значительно выше, чем обычного интерферона; при лечении хронического гепатита В эффекты обычного и пегилированного интерферона сопоставимы. Основными побочными эффектами аналогов интерферона являются лихорадка, лейкопения/тромбоцитопения и депрессивные расстройства.
Аналоги тимидина включают тимидин, выделенный из тимуса теленка, и химически синтезированный тимидин, причем первый является многокомпонентным, а второй — однокомпонентным. Все препараты тимопептидов обладают эффектом стабилизации или регулирования иммунитета организма пациента, что способствует стабилизации заболевания; их побочные эффекты незначительны.
В-шестых, какие препараты дают лучший эффект при лечении хронического гепатита В?
В настоящее время лечение хронического гепатита В перешло от терапии защиты печени к противовирусной терапии. Другими словами, основными препаратами для лечения хронического гепатита В являются аналоги нуклеозидов (кислот). Основной причиной этого является то, что клинические испытания и клиническая практика показали, что нуклеозидные аналоги являются более эффективными и более окончательными в снижении воспаления и некроза гепатоцитов и фиброза печени, а также в задержке и остановке прогрессирования заболевания.
Суть гепатопротекторной терапии заключается в подавлении воспаления печени, и она направлена в основном на прямое управление иммунным ответом с целью очищения от вируса, вызывающего поражение печени. Суть противовирусной терапии заключается в подавлении вируса, и она направлена в основном на косвенный контроль иммунного ответа, который приводит к повреждению печени, путем подавления вирусной репликации или размножения; однако иммунный ответ, который приводит к повреждению печени, может быть усилен на ранней стадии противовирусной терапии, когда вирусная нагрузка снижается.
Терапия интерфероном не только подавляет репликацию или размножение вируса, но и способствует иммунному ответу, который очищает вирус. Цель лечения интерфероном — облегчить пациенту переход от фазы иммунной активации к фазе иммунного контроля или от фазы иммунной реактивации к фазе иммунного клиренса. Хотя интерферон также участвует в патогенезе хронического гепатита В, интерферон не является доминирующим фактором в клиренсе вируса у пациентов с хроническим гепатитом В; поэтому только меньшинство пациентов в фазе иммунной активации или иммунной реактивации могут достичь стабилизации или замедления прогрессирования заболевания с помощью терапии интерфероном.
Тимидиновая терапия может стабилизировать или модулировать иммунный ответ пациентов, чтобы очистить организм от вируса, вызывающего поражение печени, и обладает определенной эффективностью в стабилизации заболевания. Конкретный механизм действия тимидиновой терапии не выяснен, и классификация тимидина как усилителя иммунитета является неточным пониманием.
Большое количество клинических практик и исследований указывают на то, что печеночно-защитная терапия, противовирусная терапия и интерфероновая терапия в той или иной степени задерживают прогрессирование заболевания, предотвращают развитие цирроза и печеночной недостаточности. Однако каждый метод лечения, каждый план лечения и каждый препарат для лечения могут решить лишь часть проблем некоторых пациентов.
В-седьмых, как индивидуализировать лечение хронического гепатита В?
Шесть стадий естественного течения хронической инфекции вируса гепатита В требуют лекарственной терапии, за исключением первой стадии — периода иммунной толерантности, — которая не требует лечения. Однако стратегия вмешательства должна быть разработана в соответствии с потребностями пациента, особенностями заболевания и характеристиками лекарственных препаратов. Например, во время фазы иммунной активации, если нет значительного/тяжелого/прогрессирующего воспаления или значительного/тяжелого/прогрессирующего фиброза, может быть рассмотрена терапия защиты печени; если есть значительное/тяжелое/прогрессирующее воспаление или значительный/тяжелый/прогрессирующий фиброз, может быть использована терапия защиты печени или противовирусная или интерфероновая терапия в зависимости от конкретных потребностей пациента (например, требований к рождаемости).
Важно подчеркнуть, что независимо от стратегии лечения, включая полное отсутствие лечения, и независимо от эффективности, в первую очередь важно регулярно проходить обследование и наблюдение в соответствии с рекомендациями врача. Только осмотры и последующие наблюдения дают врачу возможность «пересмотреть ситуацию», «изменить ситуацию» и, конечно, обеспечить пациенту «длительное лечение» или «долгосрочное лечение». Это, конечно же, создаст условия для «длительного лечения» или «длительного лечения» пациента.