Хроническая боль в скелетных мышцах Аннотация: Хроническая боль в скелетных мышцах человека зависит от множества факторов, и ее купирование существенно отличается от купирования острой боли в скелетных мышцах. Знание физиологии передачи, регуляции и восприятия хронической боли имеет важное значение для лечения боли. В лечении пациентов с хронической болью могут использоваться фармакологические и нефармакологические методы лечения, такие как психотерапия и биологическая обратная связь. В настоящее время накоплен большой объем доказательной медицинской базы для лечения всех причин хронической боли. В лечении боли с достаточной эффективностью используются трамадол, селективные трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, спазмолитики, опиоиды и диклофенак. Однако следует отметить, что существует зависимость между конкретной эффективностью препарата и типом лечащегося заболевания. Врачи-ортопеды должны знать особенности применения этих препаратов в процессе клинической диагностики и лечения, а также безопасно и обоснованно применять их для лечения хронической боли в опорно-двигательном аппарате. Чжан Яфэн, отделение позвоночника и ортопедии больницы традиционной китайской медицины г. Уси (Wuxi TCM) Хроническая боль в опорно-двигательном аппарате представляет собой огромную проблему для хирургов-ортопедов с точки зрения диагностики, лечения и прогноза. По имеющимся данным, ежегодные медицинские расходы на борьбу с хронической болью в США превышают 100 млрд. долл., а экономические потери от хронической боли, связанные с длительной физической дисфункцией, снижением трудоспособности и качества жизни, не поддаются исчислению. Хроническая боль в опорно-двигательном аппарате Хроническая боль в опорно-двигательном аппарате Хроническая боль — сложное, многогранное физиологическое явление, для которого не существует точного определения. Хронической болью принято считать «боль, сохраняющуюся в течение 6 месяцев без облегчения» или «боль, сохраняющуюся дольше, чем ожидаемое время улучшения состояния больного». Врачи-ортопеды обычно сталкиваются в своих амбулаторных клиниках с различными пациентами с хронической болью в опорно-двигательном аппарате, такими как множественные травмы (80% пациентов с хронической болью через год после операции), ампутации (более 50% пациентов с хронической болью через год после операции), эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов (более 10% пациентов с хронической болью через год после операции). Стандартной шкалы оценки хронической боли не существует, но обычно описание хронической боли включает локализацию (например, поясничная, тазовая, паховая и т.д.) и причину или характер боли (например, нейрогенная, дегенеративная, опухолевого происхождения, миофасциального происхождения). Физиологически хронические болевые симптомы могут быть результатом взаимодействия множества факторов. Наиболее типично, как и у пациентов с болью в пояснице, источником боли могут быть, в частности, спонтанная дегенерация поясничного отдела, неврологические, миофасциальные и психологические факторы. В настоящее время имеются убедительные данные исследований, свидетельствующие о том, что хроническая боль часто коморбидна с депрессией, тревогой и другими психосоматическими расстройствами, такими как соматоформный психоз, что еще более усложняет диагностику и лечение хронической боли. Около 50% пациентов с хронической болью имеют расстройства настроения (например, большую депрессию или биполярное расстройство), тревога также присутствует почти у 50% пациентов с хронической болью, а у некоторых пациентов наблюдаются оба состояния. У пациентов с психическими расстройствами наличие хронической боли может существенно влиять на исход заболевания. В то же время пациенты с психическими расстройствами склонны преувеличивать степень выраженности хронической боли в своих описаниях, а их реакция на лечение боли часто бывает чрезмерно негативной, что мешает врачу судить об эффективности лечения боли. Пациенты с соматоформными психическими расстройствами часто жалуются на боль, которая не может быть описана нормальной патофизиологией. Перед началом лечения боли таких пациентов следует направить к психиатру для оценки психического статуса. Прежде чем ставить диагноз хронической боли в опорно-двигательном аппарате, необходимо исключить другие органические патологии. Гипоперфузия, компрессионный невроз, фибромиалгия и комплексные региональные болевые синдромы обычно хорошо дифференцируются, и при их лечении можно добиться лучших результатов. Патофизиология боли Первые данные о механизмах проведения боли in vivo были получены в XVII веке такими философами и учеными, как Рене. В своей модели передачи боли, включавшей периферическую систему восприятия боли и центральную систему болевых рецепторов, он наглядно объяснял это следующим образом: когда кожа на подошве стопы обжигается огнем, передача боли подобна тому, как если бы от подошвы стопы тянули веревку, чтобы привязать колокольчик внутри мозга, и когда колокольчик звонит, боль передается в мозг (рис. 1). Созданная Рене и др. модель механизма передачи боли в последующие несколько сотен лет не получила дальнейшего развития, в 1960-х годах ученые установили, что путь передачи боли не однонаправленный, прямолинейный, а динамический, многолинейный сигнальный режим, процесс передачи боли регулируется множеством факторов. В настоящее время ученые считают, что боль строго дифференцирована на три области в процессе проведения сигнала в организме. На рис. 2 показаны три области передачи боли, а в табл. 1 — влияние различных обезболивающих препаратов на разные уровни передачи боли. Традиционные препараты НПВС, аспирин, ацетаминофен НПВС являются наиболее часто используемыми ортопедами обезболивающими препаратами. НПВС и аспирин обладают анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим и ингибирующим ЦОГ действием. Таблетки ацетаминофена обладают аналогичным анальгетическим и жаропонижающим действием, но не оказывают противовоспалительного эффекта. Хотя эти препараты эффективны при острой боли, они менее эффективны при лечении хронической боли. Обезболивающее действие НПВС и аспирина связано с их механизмом уменьшения факторов воспаления. Ноцицепторы С-волокна периферических нервов чувствительны к простагландинам и лейкотриенам, выработка которых может быть блокирована ингибирующим ЦОГ действием НПВС. Однако при некоторых хронических болевых состояниях эти медиаторы периферического воспаления могут не преобладать, что делает НПВС относительно неэффективными в лечении хронической боли. В метаанализе применения НПВС у пациентов с болью в пояснице было обнаружено, что НПВС не обладают значительной эффективностью в облегчении боли у пациентов. Симптоматический остеоартроз коленного сустава, однако, протекает иначе, и руководство AAOS по симптоматическому остеоартрозу коленного сустава также рекомендует применение селективных, неселективных и классических НПВС у таких пациентов. Исходя из имеющихся данных исследований и рекомендаций, применение НПВС у пациентов с остеоартрозом коленного сустава может приводить к лучшему облегчению боли, чем в группе плацебо. Несмотря на то что в настоящее время существуют противоречивые клинические взгляды на применение НПВС для лечения хронической боли, значительная часть пациентов все же назначает эти препараты при обращении в клинику или приобретает подобные средства самостоятельно. При длительном применении эти препараты чреваты значительными побочными эффектами, такими как желудочно-кишечные реакции. Недавние исследования показали потенциальный сердечно-сосудистый риск, связанный с некоторыми НПВС. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут уменьшить побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, но их влияние на сердечно-сосудистую, почечную и цереброваскулярную функции остается неясным. Опиоиды Морфин используется для обезболивания уже более двух столетий. Имеющиеся данные исследований свидетельствуют о том, что морфин может действовать на периферические, спинальные и супраспинальные компоненты боли. На периферическом уровне морфин и аналоги опиоидов ингибируют пресинаптическую сигнализацию в С-волокнах. На спинальном и супраспинальном уровнях морфин снижает силу возбуждения при восприятии боли и сигнализации в центральных структурах. Аналоги морфина эффективны при лечении острой боли, но менее эффективны при хронической боли. Хотя имеющиеся данные исследований свидетельствуют о том, что модуляция опиоидных рецепторов уменьшает боль, большинство из них указывают на то, что длительное применение опиоидов для купирования боли неудовлетворительно, что, вероятно, связано с толерантностью к препарату, которая обычно возникает при использовании опиоидов. В обзоре литературы приводятся данные о том, что при использовании опиоидов для лечения нераковой боли привыкание к ним может превышать 50%, а побочные эффекты опиоидов (запор, тошнота, диспепсия, головная боль, эйфория, спутанность сознания, сонливость, задержка мочи и т.д.) значительно коррелируют с длительностью их применения. Пластыри с фентанилом и пероральные препараты с немедленным высвобождением морфина менее эффективны при лечении хронической боли. Эффективность их препаратов значительно снижается после более чем 6 месяцев лечения хронической нераковой боли. Длительное применение опиоидов не рекомендуется в клинической практике из-за повышения толерантности к препарату, привыкания и усиления побочных эффектов. Однако они могут рассматриваться при стойкой хронической боли. Альтернативные препараты Спазмолитики Спазмолитики могут вызывать устойчивое ослабление реактивности гиперреактивных нейронов. Хроническая боль может быть следствием гиперреактивности нейронов при передаче и модуляции боли в дорсальном роге спинного мозга, которая может быть эффективно ослаблена устойчивым ослаблением спазмолитических препаратов, таких как ингибиторы гамма-аминомасляной кислоты, организаторы натриевых каналов и других соответствующих эффектов. Недавний метаанализ фармакотерапии хронической боли показал, что габапентин снижает уровень хронической боли на 50% и более по сравнению с группой плацебо при лечении неврогенной боли, перемежающейся хромоты, травм позвоночника и других неврологических расстройств. В настоящее время габапентин и прегабалин являются препаратами первой линии для лечения хронических болей в скелетных мышцах (боли в спине, невралгии). Аналогичным образом, по данным других высококачественных исследований, карбамазепин и другие препараты способны уменьшать хроническую нервную боль, вызванную, в частности, тройничным нервом и диабетической нейропатией. Антидепрессанты Антидепрессанты могут повышать концентрацию серотонина, норадреналина и дофамина в центральной нервной системе. Такие антидепрессанты, как селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), обычно классифицируются в зависимости от основного механизма действия; трициклические депрессанты также ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина. Эти препараты повышают концентрацию серотонина и норадреналина в центральной нервной системе, что снижает проводимость болевого сигнала по спинному и головному мозгу. Кроме того, у пациентов с хронической болью, страдающих расстройствами настроения, антидепрессанты могут улучшать хроническую боль за счет облегчения психодуховных расстройств пациента. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что терапевтическая доза антидепрессантов при хронической боли значительно ниже, чем их доза при психических расстройствах. Имеются также данные исследований, свидетельствующие о том, что улучшение болевой симптоматики может быть достигнуто только при использовании антидепрессантов у пациентов, не имеющих депрессивных симптомов. На данном позднем этапе необходимы более глубокие исследования взаимосвязи между психическими заболеваниями и хронической болью, и хотя клинически эта взаимосвязь еще не ясна, имеющиеся данные исследований однозначно свидетельствуют о том, что некоторые трициклические антидепрессанты и SSRI существенно помогают улучшить качество жизни, нагрузку, нарушения сна и интенсивность боли у пациентов с хронической болью. Трамадол Точный механизм действия трамадола в настоящее время неизвестен, однако исследования показали, что он обладает сходными с опиоидами и антидепрессантами эффектами. Как и опиоиды, трамадол активирует у-опиоидные рецепторы, что приводит к снижению передачи болевых ощущений в центральной нервной системе; как и антидепрессанты, он оказывает слабое ингибирующее действие на обратный захват серотонина и норадреналина в ЦНС. Аналоги трамадола с пролонгированным высвобождением эффективны при лечении хронической боли (табл. 3). По данным нескольких двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований, таблетки трамадола с пролонгированным высвобождением значительно улучшают болевые симптомы у пациентов с хроническим остеоартрозом и болями в пояснице. По сравнению с опиоидами эффективность трамадола в таблетках с пролонгированным высвобождением аналогична, но его устойчивость к воздействию человека, побочные эффекты и т.д. меньше, однако из-за агонизма у-рецепторов трамадолу присущи и некоторые побочные эффекты опиоидов, такие как торможение желудочно-кишечного тракта, седативный эффект и привыкание. Мышечные релаксанты Наиболее хорошо изученным мышечным релаксантом является циклобензаприн, точный механизм действия которого неизвестен. Однако эти препараты имеют сходную с трициклическими препаратами молекулярную структуру, поэтому ученые полагают, что механизм их действия может быть сходен с механизмом действия трициклических препаратов, т.е. повышать концентрацию норадреналина в центральной нервной системе, а их побочные эффекты также сходны с таковыми у трициклических препаратов. Циклобензаприн действует на уровне спинного мозга и супраспинальном уровне. Систематический анализ, включавший 21 исследование, выявил лучшие результаты по снятию острой боли и мышечных спазмов по сравнению с группой плацебо, однако отсутствуют данные о его пролонгированном действии. Тизанидин относится к классу агонистов альфа2-адренорецепторов, подавляющих высвобождение трансмиттеров из болевых интернейронов на уровне спинного мозга. Несмотря на отсутствие четких научных данных в пользу его длительного применения при хронической боли, ограниченные сообщения в литературе свидетельствуют о том, что тизанидин более эффективен при лечении боли в спине и шее, связанной с миофасциальными нарушениями. Поскольку нет четких клинических данных, подтверждающих длительное применение спазмолитических препаратов при хронической боли, мы не рекомендуем эти препараты в качестве средств первой линии для лечения хронической боли. Местные анальгетики Лидокаиновые пластыри блокируют калиброванные натриевые каналы в болевых рецепторах периферических нервов. Лидокаиновые пластыри обеспечивают легкое облегчение хронической боли, вызванной остеоартритом, болью в пояснице и другими невропатиями. Местное применение обезболивающих препаратов позволяет уменьшить системные побочные эффекты внутривенных или пероральных аналогов. В настоящее время начинает постепенно расширяться применение топических НПВС, таких как диклофенак, и их долгосрочный терапевтический эффект является удовлетворительным. Кожное применение капсаицина позволяет лечить хроническую боль. Кожное применение капсаицина снижает высвобождение субстанции Р в окружающих тканях, тем самым уменьшая раздражение периферических нервов. Метаанализ краткосрочных и среднесрочных исследований показал, что местное накожное применение капсаицина эффективно для облегчения боли. Основываясь на данных современных исследований, мы рекомендуем использовать лидокаиновые пластыри и топические аналоги НПВС в качестве препаратов первой линии для лечения хронической боли в скелетных мышцах. Капсаицин может быть альтернативой местному применению, особенно при хронической боли нейрогенного происхождения. Ментол и метилсалицилат — два наиболее распространенных безрецептурных препарата, обладающих слабым или умеренным анальгетическим действием при хронической боли. Следует отметить, что местное применение этих препаратов обладает токсическим кумулятивным эффектом, что делает длительное применение этих препаратов относительным противопоказанием. Витамины Хотя витамин С не обладает анальгетическим действием, применение этого препарата может быть эффективным для улучшения выраженности локализованной хронической боли при переломах дистального отдела лучевой кости. Однако нет данных долгосрочных исследований, подтверждающих применение витамина С при хронической боли в скелетных мышцах. Недавно опубликованный метаанализ показал, что витамин D не эффективен для улучшения хронической боли у пациентов, и поэтому не рекомендует использовать витамин D для облегчения боли. Нелекарственные методы лечения Неинвазивные методы лечения Транскутанная электростимуляция нервов (TENS) может использоваться с различными частотами, интенсивностью и длительностью стимуляции для получения различных болеутоляющих эффектов. Ток электростимуляции подавляет периферические болевые рецепторы, а высокоинтенсивная электростимуляция активирует болевые ингибирующие афферентные нейроны в сегментах спинного мозга. В целом ТЭНС безопасна и может приводить к некоторому облегчению боли у пациентов с болями в пояснице и невралгией. Систематический обзор анализов выявил неоднозначные клинические результаты использования ТЭНС в лечении хронической боли: в 13 случаях была отмечена эффективность, в 9 — неэффективность. Таким образом, ТЭНС не может быть использована в качестве протокола первой линии для лечения хронической боли, однако она обладает определенной эффективностью в лечении хронической боли. Мануальная терапия может обеспечить кратковременное облегчение острой неспецифической боли, но ее эффективность в лечении хронической спинальной боли неясна. Другие неинвазивные методы лечения, такие как экстракорпоральная ударно-волновая терапия, в настоящее время также имеют неопределенную эффективность и поэтому не рассматриваются как методы первой линии лечения хронической боли. Другие неинвазивные методы лечения, такие как локальная тепло- и холодотерапия, терапевтический ультразвук, диатермия, реазер и магнитотерапия, не подкреплены строгими высококачественными доказательствами. Инвазивные методы лечения Для лечения хронической боли были описаны такие инвазивные методы, как акупунктура, локальные инъекции в миофасциальные точки и эпидуральные инъекции гормонов. В настоящее время постепенно расширяется применение акупунктуры в лечении хронической боли, особенно среди пациентов с болью в пояснице. Однако из-за особенностей акупунктурного лечения проведение высококачественных исследований по этому вопросу не представляется возможным. Несмотря на то что современные исследования позволяют сделать вывод об эффективности акупунктуры в лечении хронической боли, акупунктурное лечение не рекомендуется в качестве первой линии терапии. Однако при рефрактерной боли акупунктурное лечение обладает определенной эффективностью. Локальные инъекции в миофасциальные стартовые точки для лечения хронической боли изучались более подробно, но твердых выводов пока сделать нельзя. При хронической боли в пояснице наиболее часто используются эпидуральные инъекции гормонов. Местное применение гормонов и анестетиков снижает нервные потенциалы и нервную проводимость по С-волокну при периферической боли. Систематический анализ исследований показал, что существующие научные данные поддерживают использование эпидуральных инъекций в течение длительного времени (>6 месяцев) для лечения хронической боли в пояснице. Существуют также доказательства того, что инъекции лекарственных препаратов при поясничной артротомии могут облегчить боль в пояснице на срок более 6 недель, однако инъекционная терапия при шейной артротомии в настоящее время не подтверждается доказательствами. Местные анестезирующие блокады и радиочастотная абляция суставных ветвей нервов могут обеспечить длительное облегчение боли. Прежде чем рекомендовать пациенту конкретные инвазивные методы лечения, необходимо выяснить этиологию боли в пояснице.