Что такое межпозвоночный диск? Позвоночник взрослого человека состоит из 7 шейных позвонков, 12 грудных позвонков, 5 поясничных позвонков и сросшихся крестцовых и хвостовых позвонков. Между двумя позвонками находится межпозвоночный диск, который состоит из хрящевой пластинки, пульпозного ядра и фиброзного кольца, основным компонентом которого является коллаген. Клинические симптомы грыжи поясничного диска 1. Клинические симптомы могут сильно различаться в зависимости от расположения и размера выпячивания (пролапса) пульпозного ядра, а также от размера сагиттального диаметра позвоночного канала, патологических особенностей, состояния организма и индивидуальной чувствительности. (1) Боль в пояснице: более 95% пациентов с протрузией (пролапсом) поясничного диска имеют этот симптом. (1) Механизм: в основном это связано с попаданием дегенерированного пульпозного ядра в тело позвонка или заднюю продольную связку, что вызывает механическое раздражение и компрессию прилегающих тканей (в основном нервных корешков и синусно-позвоночных нервов), или химический и/или механический радикулит из-за высвобождения гликопротеинов, β-белков и гистамина (субстанция H) из пульпозного ядра, что вызывает раздражение прилегающих корешков спинномозговых нервов или синусно-позвоночных нервов. Она обычно терпима и допускает умеренные движения в поясничной области и медленную ходьбу, в основном за счет механической компрессии. Она длится от 2 недель до нескольких месяцев или даже лет. Другой тип боли — сильная поясничная спазмоподобная боль, которая не только острая и внезапная, но и невыносимая, требующая постельного режима. В основном это связано с ишемическим радикулитом, когда внезапное выпячивание пульпозного ядра сдавливает нервные корешки, что приводит к ряду изменений, таких как ишемия, гематома, гипоксия и отек, которые могут длиться от нескольких дней до нескольких недель (в случае спинального стеноза этот симптом также может иметь место, но его продолжительность очень мала, всего несколько минут). Планка, закрытая терапия и различные подсушивающие средства могут принести скорейшее облегчение. (2) Радирующая боль в нижних конечностях: этот симптом наблюдается более чем в 80% случаев, причем до 95% — при задней форме. (1) Механизм: тот же механизм, что и в первом случае, в основном из-за механического и/или химического раздражения корешков спинномозговых нервов. Кроме того, рефлекторный ишиас (или «псевдоишиас») может также возникать через синусовый нерв пораженного сегмента. ② Проявления: В легких случаях боль представляет собой лучеобразное покалывание или онемение от поясницы до задней поверхности бедра и икры, достигая подошвы стопы; обычно она терпима. В тяжелых случаях боль может быть сильной и онемевшей от поясницы до стопы. Люди с легкой болью могут ходить, но у них неустойчивая походка и хромота; поясницу часто наклоняют вперед или поддерживают руками, чтобы снять напряжение с седалищного нерва. В тяжелых случаях пациент отдыхает в постели и предпочитает лежать в положении сгибания бедра, сгибания колена и на боку. Любой фактор, повышающий давление в брюшной полости, усиливает иррадиирующую боль. Голова и шея пациента часто находятся в супинации и экстензии, поскольку сгибание шеи может усилить стимуляцию спинномозгового нерва за счет натяжения дурального мешка (т.е. тест на сгибание). Рентгенологическая боль в конечностях в основном односторонняя, и лишь в очень редких случаях центральной или парацентральной грыжи пульпозного ядра наблюдаются двусторонние симптомы нижних конечностей. (3) Онемение конечностей: в большинстве случаев оно связано с первым, и только у 5% пациентов наблюдается только онемение без боли. В основном это связано со стимуляцией проприоцептивных и тактильных волокон в корешках спинномозговых нервов. Степень и локализация зависит от количества задействованных последовательностей нервных корешков. (4) Ощущение холода в конечностях: в небольшом количестве случаев (около 5-10%) конечности холодные и зябкие, в основном из-за стимуляции симпатических нервных волокон в спинномозговом канале. В клинической практике часто встречаются случаи, когда пациенты жалуются на тепло в конечностях на следующий день после операции, что объясняется тем же механизмом. (5) Перемежающаяся хромота: механизм и клинические проявления схожи с таковыми при поясничном спинальном стенозе, в основном из-за патологической и физиологической основы вторичного поясничного спинального стеноза, который может возникнуть при наличии грыжи пульпозного ядра; у пациентов с врожденным сагиттальным сужением позвоночного канала, выпавшее пульпозное ядро усугубляет степень стеноза позвоночного канала, предрасполагая к развитию этого симптома. (6) Паралич мышц: Паралич вследствие протрузии поясничного диска встречается редко, но чаще всего обусловлен повреждением корешков, что приводит к разной степени паралича иннервируемых мышц. В легких случаях сила мышц снижается, в тяжелых случаях мышцы теряют свою функцию. Клинически наиболее часто падение стопы связано с поражением передней большеберцовой мышцы, длинной и короткой малоберцовых мышц, длинного и длинного разгибателей пальцев стопы, длинной и длинной мышц, иннервируемых поясничным 5 спинномозговым нервом, затем четырехглавой мышцы (иннервируемой поясничным 3-4 спинномозговым нервом) и гастрокнемиуса (иннервируемого крестцовым 1 спинномозговым нервом). (7) Симптомы хвостового нерва лошади: в основном наблюдаются при задне-центральном и парацентральном типах миеломенингоцеле (пролапса) и поэтому редко встречаются в клинической практике. Основными проявлениями являются онемение и покалывание в промежности, нарушения дефекации и мочеиспускания, импотенция (у мужчин) и двустороннее поражение седалищного нерва нижних конечностей. В тяжелых случаях может произойти потеря контроля над движениями кишечника и неполный паралич обеих нижних конечностей. (8) Боль в нижней части живота или переднелатеральная боль в бедре: При высокой грыже поясничного диска, когда в процесс вовлечены поясничные 2, 3 и 4 нервные корешки, возникает боль в паховой области нижней части живота или переднемедиальной части бедра в области, иннервируемой нервными корешками. Кроме того, у некоторых пациентов с низкой грыжей поясничного диска также может наблюдаться боль в паховой области или переднебоковом отделе бедра. Треть пациентов с грыжей диска поясничного отдела 3-4 имеют боль в паховой области или переднебоковой поверхности бедра. Частота встречаемости примерно одинакова у пациентов с грыжей диска в поясничном 4-5 и поясничном 5-крестцовом 1 межпозвонковых пространствах. В большинстве случаев эта боль является отсылающей. (9) Низкая температура кожи в пораженной конечности: схожа с ощущением холода в конечности, также обусловлена болью в пораженной конечности и рефлекторно вызывает симпатическую вазоконстрикцию. Это может быть связано с провокацией симпатических нервных волокон в паравертебральной области, вызывая ишиас и снижение температуры кожи в голенях и пальцах, особенно в пальцах ног. Эта гипотермия более выражена у пациентов с компрессией крестцового 1 нервного корешка, чем у пациентов с компрессией поясничного 5 нервного корешка. И наоборот, после удаления пульпозного ядра конечность становится теплой. (10) Другие: В зависимости от расположения и степени компрессии сдавленных корешков спинномозговых нервов, степени вовлечения прилегающих тканей и других факторов могут также возникать некоторые редкие симптомы, такие как повышенная потливость конечностей, отеки, крестцово-копчиковая боль и иррадиирующая боль в колено. 2. Признаки грыжи поясничного диска (1) Общие признаки: в основном относятся к поясничным и спинальным признакам, которые характерны для данного заболевания, включая: ① Походка: в острой стадии или когда нервный корешок явно сдавлен, у пациента может быть хромота, рука на талии или пораженная нога боится нагрузки и походка прыгающая. В легких случаях походка может не отличаться от нормальной. Изменения кривизны поясничных позвонков: Как правило, в таких случаях наблюдается потеря физиологического изгиба поясничных позвонков, уплощение поясничного отдела позвоночника или уменьшение передней выпуклости. В некоторых случаях наблюдается даже задняя выпуклость (в основном в сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника). (iii) Сколиоз: этот признак обычно присутствует. В зависимости от соотношения между грыжей пульпозного ядра и нервными корешками, позвоночник может быть искривлен в здоровую или в пораженную сторону. Если грыжа пульпозного ядра расположена с медиальной стороны корешка спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону пораженной стороны, поскольку изгиб позвоночника в сторону пораженной стороны уменьшает натяжение корешка спинномозгового нерва; и наоборот, если грыжа пульпозного ядра расположена с латеральной стороны корешка спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника имеет тенденцию изгибаться в здоровую сторону. На самом деле, это лишь общее правило, но многие факторы, включая длину спинномозгового нерва, степень травматической воспалительной реакции в позвоночном канале, расстояние выпячивания от корешка спинномозгового нерва и различные другие причины, могут изменить направление сколиоза. ④ Боль при надавливании и перкуссии: место возникновения боли при надавливании и перкуссии в основном соответствует позвоночному сегменту поражения и является положительным примерно в 80-90% случаев. Перкуторная боль проявляется в области остистых отростков и возникает при вибрации пораженного участка при перкуссии. Точки давления в основном расположены в паравертебральной области, соответствующей крестцово-копчиковой мышце. Некоторые случаи сопровождаются иррадиирующей болью в нижних конечностях, в основном из-за стимуляции дорсальной ветви корешка спинномозгового нерва. Кроме того, перкуссия пяток также может вызывать проводниковую боль. В сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника также наблюдается значительная давящая боль в межлопаточной области. (5) Диапазон движений в поясничном отделе: степень ограничения диапазона движений в поясничном отделе сильно варьируется в зависимости от таких факторов, как острота и длительность заболевания. В легких случаях он может быть почти нормальным, в то время как при острых приступах поясничные движения могут быть полностью ограничены, вплоть до отказа от проверки подвижности поясницы. В целом, ограничены переднее сгибание, вращение и боковое движение поясничного отдела позвоночника; в случаях комбинированного стеноза поясничного отдела позвоночника также страдает заднее разгибание. (6) Мышечная сила и атрофия нижних конечностей: В зависимости от расположения поврежденного нервного корешка, иннервируемые им мышцы могут проявлять признаки мышечной слабости и атрофии. В клинической практике следует регулярно проводить измерения окружности бедра и икры и тесты на мышечную силу каждой группы мышц, сравнивать со здоровой стороной и записывать результаты. (vii) Нарушение чувствительности: Механизм такой же, как и в предыдущем случае, с аномальной чувствительностью в иннервируемой области в зависимости от расположения пораженного корешка спинномозгового нерва. Положительный процент составляет более 80%, при заднем типе достигает 95%. Ранними проявлениями обычно являются раздражение кожи, затем онемение, покалывание и гипералгезия. Полная потеря чувствительности встречается редко, поскольку нервные корешки вовлечены в процесс в основном односторонне, поэтому степень нарушения чувствительности невелика; однако если вовлечен хвостовой отдел (центральный и парацентральный типы), нарушения чувствительности более обширны. (viii) Измененные рефлексы: это также типичный признак заболевания. При поражении поясничного 4 спинномозгового нерва может быть нарушен коленный толчковый рефлекс, который на ранних стадиях активен, а затем быстро становится гипорефлекторным. Повреждение поясничного 5 спинномозгового нерва не влияет на рефлексы. При поражении 1-го крестцового нерва нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Измененные рефлексы имеют большее значение для локализации вовлеченного нерва. (2) Специальные признаки: признаки, полученные в результате различных специальных исследований. Наиболее клинически значимыми являются: ① Тест сгибания шеи (знак Линднера): также известен как знак Линднера. Пациента просят встать, лечь на спину или сесть, при этом эксперт кладет руку на голову и наклоняет ее вперед. Тест является положительным, если в пораженной нижней конечности возникает иррадиирующая боль, и отрицательным, если наоборот. Процент положительных результатов при спинномозговом типе составляет более 95%. Механизм этого обусловлен главным образом смещением твердой мозговой оболочки вверх при сгибании шеи, что приводит к натяжению корешков спинномозговых нервов, соприкасающихся с выступом. Этот тест прост, удобен и надежен, и особенно подходит для амбулаторной и неотложной помощи. Тест на поднятие прямой ноги: пациента укладывают в положение лежа и поднимают пораженное колено вверх в разогнутом положении. Этот тест был хорошо принят с тех пор, как он был впервые предложен Форстом в 1881 году. Чем ниже расположен нервный корешок, тем выше процент положительных результатов (и тем меньше угол подъема). Кроме того, чем больше выпячивание, чем обширнее отек и спайки в манжете корешка, тем меньше угол подъема. В нормальных условиях нижняя конечность может быть поднята на 90° и более, но в пожилом возрасте угол немного уменьшается. Поэтому чем меньше угол подъема, тем больше клиническое значение, но его необходимо сравнивать со здоровой стороной; в двусторонних случаях 60° обычно является разделительной линией между нормой и патологией. (iii) Тест на поднятие здоровой конечности (также известный как знак Файкрштайна, знак Бехтерева и знак Радзиковского): когда здоровая конечность поднимается на прямых ногах, манжета нервного корешка на здоровой стороне может тянуть дуральный мешок дистально, тем самым вызывая движение вниз и нервного корешка на пораженной стороне. При грыже пораженного диска в подмышечной впадине нервного корешка движение нервного корешка дистально ограничивается, что вызывает боль. Если грыжа диска находится в плече, тест отрицательный. Пациента осматривают в положении лежа, и наличие ишиаса на пораженной стороне является положительным при поднятии прямой ноги на здоровой стороне. Признак Ласека: некоторые объединяют этот признак с предыдущим, но другие предпочитают описывать его отдельно. Он положителен, когда бедро и колено находятся в положении сгибания на 90°, а затем колено выпрямляется до 180°, при этом возникает иррадиирующая боль в задней части нижней конечности. Механизм в основном связан с раздражением и растяжением чувствительного седалищного нерва во время разгибания колена. (5) Тест на поднятие прямой ноги: также известный как знак Брагарда, это когда тест на поднятие прямой ноги выполняется под положительным углом (на основании жалоб пациента на иррадиирующую боль в конечности), а затем пораженная стопа сгибается дорсально, чтобы увеличить нагрузку на седалищный нерв. Пациенты с положительным результатом жалуются на усиление иррадиирующей боли в седалищном нерве. Цель этого теста — исключить влияние миогенных факторов на тест поднятия прямых ног. (vi) Рывковый тест в положении лежа: пациента укладывают в положение лежа и поднимают ягодицы так, чтобы ягодицы и спина оторвались от кровати. Если в этот момент пациент жалуется на иррадиирующую боль в седалищном нерве пораженной конечности, тест положительный. (vii) Тест на натяжение бедренного нерва: Пациента укладывают в положение лежа с полностью разогнутым коленом пораженной конечности. Эксперт поднимает выпрямленную нижнюю конечность так, чтобы тазобедренный сустав находился в положении гиперэкстензии. Когда гиперэкстензия достигает определенного уровня и появляется боль в области распространения бедренного нерва впереди бедра, тест считается положительным. Этот тест в основном используется для обследования пациентов с грыжами дисков в поясничном отделе 2-3 и поясничном отделе 3-4. Однако в последние годы он также используется для выявления случаев грыжи дисков в поясничном отделе 4-5, при этом процент положительных результатов достигает 85% и более. 8 Другие тесты: например, ? нерва или тест на компрессию общего малоберцового нерва, тест на вращение нижней конечности (внутреннее или внешнее вращение) и т.д., в основном используются при радикулите, вызванном другими причинами. В соответствии с расположением и направлением выпячивания пульпозного ядра, их можно разделить на следующие две большие группы. (1) Тип тела позвонка: речь идет о грыже пульпозного ядра, которое дегенерировало через нижнее (чаще) или верхнее (реже) фиброзное кольцо и затем через хрящевую пластинку в вертикальном или косом направлении в середину или край тела позвонка. Ранее этот тип считался редким, но на самом деле при тщательном обследовании пациентов с болями в пояснице этот тип обнаруживается не менее чем у 10% пациентов; аутопсийный материал показывает, что на этот тип может приходиться до 35% случаев. Этот тип можно разделить на: ① Тип переднего края: пульпозное ядро проникает через край тела позвонка (чаще всего через передний верхний край тела следующего позвонка), придавая краю треугольный вид, напоминающий костный блок (отсюда клинический ошибочный диагноз «перелом края позвонка»). Этот тип перелома чаще встречается клинически, а Qu Mianwei (1982) обнаружил 32 случая (31,3%) у 102 гимнастов, что выше общей частоты встречаемости в 3%-9% и может быть связано со стилем тренировок и уровнем активности этой группы спортсменов. Основным механизмом является заднее разгибание поясницы, которое увеличивает давление в межпозвоночном пространстве и смещает пульпозное ядро вперед и в тело позвонка. В зависимости от течения пролапса пульпозное ядро может принять другую форму и на более поздних стадиях стать частью краевого избытка позвонка. ②Средний размер: пульпозное ядро проходит вертикально или почти вертикально вверх или вниз через хрящевую пластинку в тело позвонка и образует узелкоподобное изменение Шморля. Это заболевание нелегко диагностировать, поскольку клинически оно протекает мягко или бессимптомно, и обнаруживается примерно в 15-38% случаев при вскрытии. Выпячивания могут быть большими или маленькими, причем большие легко обнаруживаются при рентгенографии, КТ или МРТ, а маленькие часто пропускаются. При нормальных обстоятельствах дегенерированное ядро пульпоз нелегко проходит через небольшие перфорации в хрящевой пластинке, но это может быть вызвано приобретенным повреждением, истончением хрящевой пластинки или случайным проникновением в остатки сосудистого канала. (2) Канальный тип: или задний тип, относится к выпячиванию пульпозного ядра через фиброзное кольцо в направлении позвоночного канала. Выпавшее пульпозное ядро, лежащее перед задней продольной связкой, называется «грыжей диска»; диск, который пересекает заднюю продольную связку и достигает позвоночного канала, называется «выпавшим диском». В зависимости от анатомического расположения выступающего объекта, его можно разделить на следующие пять типов. (1) Центральный: речь идет о выпячивании, расположенном в середине передней части позвоночного канала, в основном вызывающем раздражение или компрессию cauda equina. В некоторых случаях пульпозное ядро может проходить через стенку дурального мешка в субарахноидальное пространство. Основными клиническими проявлениями этого типа являются двусторонние симптомы со стороны нижних конечностей и мочевого пузыря и прямой кишки. Частота встречаемости составляет приблизительно от 2% до 4%. (2) Парацентральный тип: выпячивание расположено по центру, но немного смещено в одну сторону. Клинические симптомы в основном проявляются в области хвостатого эквины и могут сопровождаться корешковым раздражением. Заболеваемость несколько выше, чем в первом случае. (iii) Латеральная: протрузия расположена посередине переднего корешка спинномозгового нерва и может быть слегка отклонена. Она вызывает в основном симптомы корешкового раздражения или компрессии; это наиболее распространенный тип в клинической практике, на него приходится около 80% случаев. Поэтому симптомы, диагностика и лечение заболевания описываются в основном с точки зрения этого типа. Грыжа располагается с латеральной стороны корешка спинномозгового нерва и часто «пролабирует», так что может не только сдавливать тот же (нижний) корешок спинномозгового нерва, но и пульпозное ядро может продвигаться по передней стенке позвоночного канала и сдавливать верхний корешок спинномозгового нерва. Поэтому при хирургическом вмешательстве необходимо проверить, не произошло ли это. Клинически это встречается реже и составляет от 2% до 5% случаев. (5) Латеральный тип: пульпозное ядро мигрирует на переднюю сторону позвоночного канала или даже в корешковый канал или боковую стенку позвоночного канала. После образования спаек их легко не заметить и даже можно не заметить во время интраоперационного обследования, поэтому необходимо клиническое внимание, но, к счастью, частота встречаемости составляет всего около 1%. Осложнения грыжи поясничного диска 1. Центральная грыжа часто приводит к симптомам со стороны мочевого пузыря и прямой кишки (недержание кала). Неполный двусторонний паралич нижних конечностей. 2. при хирургическом лечении грыжи поясничного диска часто встречаются следующие осложнения: (1) Инфекция: это более серьезное осложнение. В частности, межпозвоночная инфекция вызывает сильную боль у пациента и имеет длительный период восстановления, при этом общая частота инфекции составляет около 14%. Основными проявлениями являются: исчезновение первоначальной невралгии и болевых симптомов в пояснице и ногах, затем сильные боли в пояснице с судорогами в области бедра или нижней части живота и мышечными спазмами через 5-14 дней, невозможность перевернуться и сильная боль. (2) Повреждение сосудов: Повреждение сосудов во время операции по удалению грыжи поясничного диска в основном происходит при удалении диска через задний проход. Если диск удаляется через передний внутрибрюшинный или внебрюшинный подход, брюшная аорта и нижняя полая вена или общие подвздошные артерия и вена открыты, что снижает вероятность случайного повреждения этих крупных сосудов. Большинство травм сосудов вызвано использованием гипофизарных щипцов для удаления ткани диска слишком глубоко в переднем направлении, в результате чего щипцы проходят через переднее фиброзное кольцо и вызывают разрывы сосудов при пережатии крупных сосудов. (3) Травма нерва: Когда поясничный межпозвоночный диск грыжи, сжатые нервы в корне, что связано со сжатием ткани диска, химической стимуляции ядра пульпозного материала и застой, отек, спайки и так далее, представляя различные степени травмы нерва, поэтому после операции, может быть возможность, что нервные симптомы усугубляются, чем раньше. Повреждения нервов можно классифицировать следующим образом: эпидуральное повреждение одного или нескольких нервов, интрадуральное повреждение хвостатой кости или нервного корешка, а также повреждение анестезирующим препаратом. (4) Висцеральная травма: во время удаления поясничного диска простая висцеральная травма встречается редко и почти всегда сопровождается другими висцеральными травмами, такими как повреждение мочеточников, мочевого пузыря, подвздошной кишки, аппендикса и т.д., когда происходит повреждение сосудов. (5) Поясничная нестабильность: у части пациентов, перенесших дискэктомию поясничного отдела, ишиас исчезает, а боль в пояснице сохраняется, причем часть этой боли обусловлена поясничной нестабильностью, проявляющейся в аномальном движении поясничного отдела позвоночника при сгибании вперед. Поэтому у пациентов с выраженными симптомами боли в пояснице и значительной аномальной активностью позвоночника на рентгенограммах поясничного отдела позвоночника с функциональным движением следует проводить операцию по слиянию позвонков, чтобы устранить боль в пояснице, вызванную нестабильностью позвоночника. (6) Свищи спинномозговой жидкости или спинальные псевдокисты: в основном из-за интрадуральной хирургии с плохо закрытыми дуральными швами или желатиновой губкой, закрывающей дуральный разрез вместо швов. Свищи спинномозговой жидкости возникают на третий-четвертый послеоперационный день. Помимо применения высоких доз антимикробных препаратов и поддержания чистоты повязки на разрезе, накладываются местные давящие повязки, т.е. после смены повязки область вокруг и в центре фиксируется широким лейкопластырем, что можно прекратить примерно через 2-3 дня. Псевдокисты твердой мозговой оболочки обычно проявляются в течение нескольких месяцев после операции болью в спине и ногах и шарообразными мешковидными предметами, прилипшими к твердой мозговой оболочке в месте операции или в пояснично-крестцовой области. Стенка кисты тонкая, блестящая и розовая, края припухлости утолщены, припухлость имеет микроскопические отверстия и соединяется с позвоночным каналом через субдуральное пространство. Компрессия кистоподобного образования может вызвать радикулит. Для предотвращения разрыва, вызывающего субарахноидальную инфекцию, следует обнаружить кистозную припухлость и выполнить дуральную репозицию. После операции пациент должен находиться в положении головой вниз в течение 7-8 дней, а дуральной пересадке необходимо дать возможность зажить. Результаты операции хорошие.