1.Клинические данные
1.1 Общая информация
1.2 Периоперационное ведение
1.2.1 Предоперационное ведение
После поступления проверьте жизненно важные показатели, и если они ровные, регулярно проводите визуализирующие исследования, такие как УЗИ и КТ. При сочетании с шоком активно реанимируйте шок и проведите визуализационное обследование после стабилизации шока. При сочетании с острым инфарктом миокарда проводите тромболизис и стентирование, а также ультразвуковое исследование у постели больного. При сочетании с острым кровоизлиянием в мозг проведите стентирование.
1.2.2 Хирургические методы
Было выполнено 163 случая лапароскопической холецистэктомии, случаев промежуточной открытой брюшной полости не было. Среди них в 9 случаях предоперационное лечение антибиотиками продолжалось более 7 дней, и большая часть желчного пузыря была резецирована из-за сильного воспаления желчного пузыря, нечеткой демаркации околопузырной ткани и большего кровотечения при отделении ложа желчного пузыря. 15 пациентам был проведен холецистоцентез под ультразвуковым наведением, среди которых 11 случаев сочетались с острым инфарктом миокарда и 4 случая — с острым кровоизлиянием в мозг. 2 пациента отказались от хирургического лечения и были выписаны в состоянии ремиссии после применения антибиотиков.
1.2.3 Лечение послеоперационных осложнений
Лица с предоперационной комбинированной гипертонией, сахарным диабетом и внутрилегочной инфекцией активно контролировались в соответствии с их состоянием после операции. Вновь возникшие послеоперационные осложнения необходимо тщательно наблюдать и устранять в любое время. Наиболее распространенные послеоперационные осложнения: правосторонний плевральный выпот в сочетании с правосторонним ателектазом легких, причина; тяжелое воспаление желчного пузыря и реактивный выпот в грудной полости. Лечение: пункционное дренирование можно проводить под ультразвуковым наведением, одновременно выполняя небулизированные ингаляции, похлопывания по спине для отвода мокроты и другое комплексное лечение; нарушение опорожнения ЖКТ, рвота, прекращение дефекации и истощение, причины: плохая перистальтика ЖКТ у пожилых, послеоперационные боли при разрезе, плохой отдых и фитодисфункция.
Лечение: посильная желудочно-кишечная декомпрессия, слабительная клизма, при проведении катетеризации, физиотерапия и другие виды лечения; послеоперационная диарея, причина: желчь слишком быстро поступает в кишечник после удаления желчного пузыря, стимулируя перистальтику кишечника слишком быстро, вызывая диарею. Слишком длительное применение антибиотиков широкого спектра действия, грибковая инфекция вызывает диарею. Лечение: Применяйте препараты, такие как желчные амины, при желчной диарее. Применение противогрибковых препаратов в сочетании с такими препаратами, как золото шуанци; аритмия, причины: послеоперационная лихорадка, растяжение живота, боль, бессонница, электролитные нарушения и т.д. могут привести к аритмии.
Лечение: в зависимости от типа аритмии; послеоперационная депрессия, причины: послеоперационная боль, бессонница, отсутствие семейного компаньона, экономия и т.д. Лечение: послеоперационная седация, обезболивание, больше общения с пациентами, одновременное применение антидепрессантов.
1.3 Результаты
Было 25 случаев послеоперационного комбинированного правостороннего плеврального выпота, 39 случаев нарушения опорожнения желудочно-кишечного тракта, 43 случая диареи, 18 случаев нарушения сердечного ритма и 12 случаев депрессии, все они были вылечены традиционным лечением. Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 7 дней. Смертельных случаев не было.
2. Обсуждение
Клинические характеристики гериатрического острого холецистита: быстрое начало, быстрые изменения, высокая периоперационная смертность, если не принять своевременных мер, и множество послеоперационных осложнений. Кроме того, большинство сочетанных медицинских заболеваний и наличие в анамнезе рецидивирующих приступов очень трудно поддаются лечению [4].
2.1 Предоперационное обследование и оценка
Острый холецистит у пожилых людей, в силу особенностей быстрого начала и быстрых изменений. Часто нет времени для всестороннего обследования и оценки перед операцией, что вызывает множество проблем и даже врачебных споров у клиницистов. Поэтому для клиницистов является большим испытанием оценить, нуждается ли пациент в хирургическом лечении, и какой вид хирургического вмешательства выбрать на основе кратчайшего времени и наименьшего количества обследований.
2.1.1 Оценка жизненно важных показаний
Одна из причин, по которой некоторые пожилые пациенты могут внезапно умереть в кабинете УЗИ и КТ, заключается в том, что молодые врачи не проводят адекватную оценку жизненных показаний и позволяют родственникам отвезти пациента в отделение визуализации, которое находится далеко от клинического отделения. Если бы жизненно важные показатели контролировались при поступлении, пациенты с нестабильными жизненными показателями выявлялись своевременно и оперативно лечились, смерть пациента можно было бы предотвратить.
2.1.2 Оценка сердечно-легочной функции
У пожилых пациентов часто наблюдаются нарушения сердечно-легочной функции, и предоперационное исследование функции легких, УЗИ сердца и электрокардиограмма должны проводиться регулярно, но часто нет времени на полное обследование перед операцией, и только о базовой функции легких можно судить по тесту с задержкой дыхания, а о внутрилегочной инфекции — по рентгену грудной клетки или КТ. О функции сердца судят, расспрашивая пациентов об их повседневной деятельности.
2.1.3 Оценка функции печени и почек
Обычная лаборатория может провести оценку функции почек в экстренных случаях, но не может провести оценку функции печени, а сочетанная тяжелая дисфункция печени у пациента может привести к послеоперационной смерти.
2.1.4 Обычная биохимическая оценка
Острый холецистит у пожилых людей часто сочетается с тошнотой и рвотой, которые могут продолжаться в течение нескольких дней. При поступлении пациенты могут сочетаться с тяжелыми электролитными нарушениями, особенно гипокалиемией, что может привести к внезапной смерти. Тяжелая инфекция также может привести к удлинению времени свертывания крови и тромбоцитопении, влияющей на проведение хирургических операций.
2.2 Хирургический подход и интраоперационные соображения
2.2.1 Лапароскопическая холецистэктомия
С ростом зрелости лапароскопической технологии первоначальные противопоказания к операции становятся возможными. Большинство острых холециститов у пожилых людей могут быть выполнены лапароскопически. Если при предоперационном обследовании нет противопоказаний к операции, то в принципе лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена. Поскольку у большинства пожилых пациентов холецистит рецидивирует или повторно госпитализируется после нескольких дней антибиотикотерапии. Интраоперационно можно обнаружить сильные спайки вокруг желчного пузыря, а треугольник желчного пузыря трудно выявить.
При разделении треугольника желчного пузыря следует тупое разделение сочетать с острым, чтобы определить положение общего желчного протока перед перевязкой холецистокистозной артерии и холецистокистозного протока. Если во время отделения ложа желчного пузыря возникает кровотечение, а воспаление слишком сильное, можно рассмотреть вопрос о резекции большей части желчного пузыря или холецистостомии.
2.2.2 Пункция и дренирование желчного пузыря под контролем ультразвука
Пациенты с тяжелыми сочетанными сердечными, церебральными, легочными и другими заболеваниями, общее состояние которых не подходит для хирургической операции и сочетается с перитонитом правой верхней части живота, лихорадкой и другими симптомами, могут быть рассмотрены для проведения пункции под ультразвуковым контролем. Ультразвуковая пункция может быть выполнена под местной анестезией, без мониторинга, быстро. Поскольку при пункции можно получить результаты бактериологического исследования желчи, можно целенаправленно назначить препараты для облегчения состояния.
2.3 Лечение послеоперационных осложнений
2.3.1 Правосторонний плевральный выпот в сочетании с ателектазом легких
Правосторонний плевральный выпот часто обусловлен чрезмерным воспалением желчного пузыря и окружающим воспалительным экссудатом, раздражающим диафрагму, в результате чего образуется плевральная жидкость. Плевральный выпот в сочетании с ателектазом легких может привести к снижению парциального давления кислорода, насыщения кислородом, ацидозу и смерти пациента. Послеоперационная ультрасонография обычно проводится для раннего выявления плеврального выпота путем пункции и дренирования.
2.3.2 Дисфункция желудочно-кишечного тракта
Послеоперационные электролитные нарушения, боль, плохой сон и дисфункция вегетативных нервов могут привести к дисфункции желудочно-кишечного тракта. Пациенты испытывают тошноту, рвоту, растяжение живота, прекращение дефекации и истощение. Растяжение живота может приподнять диафрагму и повлиять на дыхание. Своевременное применение желудочно-кишечной декомпрессии, клизмы, катетеризации и физиотерапии. Способствуют опорожнению желудочно-кишечного тракта и облегчают дыхание. Послеоперационная диета должна быть низкокалорийной и легкоусвояемой.
2.3.3 Послеоперационная диарея
После удаления желчного пузыря желчь теряет концентрирующее действие желчного пузыря и слишком быстро поступает в кишечник, стимулируя усиленную перистальтику кишечника и вызывая желчную диарею. Применение антибиотиков широкого спектра действия у пожилых пациентов, как правило, вызывает дисбиоз флоры желудочно-кишечного тракта, что приводит к псевдомембранозному энтериту и диарее. Холестатическую диарею можно облегчить с помощью лекарственной терапии, например, холестирамином и ограничением диеты с высоким содержанием жиров в ближайшее время. При псевдомембранозном энтерите пожилым пациентам необходимо применять антибиотики вместе с препаратами, регулирующими кишечную флору, такими как золотарник и др. Если выявлена грибковая инфекция, может быть назначено пероральное лечение такими препаратами, как дафлюкан. Также обратите внимание на регуляцию электролитных нарушений.
2.3.4 Послеоперационная депрессия
Послеоперационная боль, бессонница и неблагоприятная стимуляция окружающей обстановки в отделении интенсивной терапии могут привести к проявлению послеоперационной депрессии у пожилых пациентов. Пациенты демонстрируют потерю контроля над собой и нежелание сотрудничать с лечением. Поэтому для послеоперационного обезболивания у пожилых пациентов важно обеспечить хороший сон, а также укрепить связь с пациентами в периоперационный период, чтобы при появлении изменений в настроении выявить их на ранней стадии и назначить соответствующее лечение.
Характерными особенностями заболевания пожилых пациентов в периоперационном периоде острого холецистита являются быстрое начало, быстрые изменения и множество осложнений, которые необходимо выявлять на ранней стадии и своевременно лечить.