Объем диагностики неврологических расстройств постоянно менялся, с тенденцией к увеличению числа диагнозов в прошлом и тенденцией к их упразднению в настоящее время. В медицинской профессии редко можно встретить столь широкий разброс в классификационных и диагностических критериях различных действующих авторитетных изданий и столь большой разброс в их отмене. В США Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), 3-е и 4-е издания, исключило невроз как общий диагностический термин. Десятое издание Международной классификации болезней (МКБ) почти полностью отказалось от концепции невроза.
В Китае, хотя Китайская классификация психических расстройств и диагностические критерии сохраняют диагноз невроза, она претерпела значительные изменения с 1-го по 3-е издание: например, CCMD-3 была сравнена с CCMD-2-R, дистимия и депрессивный невроз были удалены, и были введены соматоформные расстройства. Шестое издание «Психиатрии», национального учебника 11-го пятилетнего плана для общего высшего образования в Китае, приняло 10-е издание системы классификации Международной классификации болезней (МКБ).
Возможно ли, что невроз исчезнет с лица земли? Конечно, нет. Это говорит лишь о том, что современный уровень понимания диагностики и дифференциальной диагностики неврологических расстройств проблематичен, а выработанные классификации и диагностические критерии весьма сомнительны и неопределенны, и неизбежны противоречия в их выборе и неадекватном отношении к их сохранению или отмене. Поэтому для решения проблемы диагностики и дифференциальной диагностики неврологических расстройств и даже их сохранения или отмены необходимо начать с более глубоких и широких знаний, чем существующие традиционные знания, прежде чем пересматривать и перепозиционировать существующие авторитетные классификации и критерии для неврологических расстройств. Эта серия дифференциально-диагностических моделей для неврологических заболеваний и их подтипов объединит консенсус и интуицию, чтобы ответить на такие вопросы инновационным способом.
1. дифференциально-диагностические модели
1.1 Существенное сочетание аспектов симптомов
1.1.1 Существенное сочетание основ симптомов. Невроз — это общий термин для группы легких психических расстройств, но существует множество легких психических расстройств, и не все они являются неврозами, поэтому существует множество расстройств, которые необходимо дифференцированно диагностировать. Хотя симптомы невроза разнообразны и кажутся разнородными и трудно поддающимися унификации, они имеют одинаковый характер сочетания и фактически являются однородными, что дает основу для дифференциальной диагностики. Независимо от того, какой подтип невроза присутствует, содержание его проявлений может заметно отличаться, но схема одна и та же: общие основные симптомы + специфические для подтипа симптомы. К сожалению, эта закономерность еще не до конца изучена.
Основные симптомы (клинические фазы) невроза обычно можно разделить на две части: первая часть может быть названа общей или основной частью симптомов, а вторая часть — личностной или специфической для подтипа, и одну нельзя отделить от другой. Первая часть симптоматики, которая характерна для чрезмерного мышления или при чрезмерном внимании. Вторая часть симптомов проявляется в виде одного из следующих невротических синдромов соответственно.
(i) симптомы генерализованной тревоги;
(ii) панические атаки;
(iii) Депрессивные симптомы легкой и средней степени тяжести;
(iv) фобические симптомы;
⑤ Обсессивно-компульсивные симптомы;
⑥ Симптомы неврастении;
⑦Подозрительные симптомы;
(viii) другие невротические симптомы или сочетание вышеперечисленного.
1.1.2 Дифференциальный диагноз, основанный на необходимом сочетании симптомов
Для невроза обязательно наличие общих основных симптомов + специфических для подтипа симптомов, иначе диагноз невроза не может быть поставлен.
Начнем с ситуации, когда пациенту, у которого отсутствует первая часть симптомов, нельзя поставить диагноз неврологического расстройства. Постконтузионный синдром часто напоминает неврологическое расстройство, но при ближайшем рассмотрении выясняется, что в нем отсутствует стержневая основа — гиперзадумчивость или гипербеспокойство (первая часть неврологического симптома), и поэтому его нельзя диагностировать как неврологическое расстройство; есть и другие моменты дифференциации, которые можно обсудить позже. Конечно, если у пациента есть претензии на возмещение ущерба и он слишком много думает, ситуация усложняется, и дифференциальный диагноз должен быть поставлен в свете знаний, полученных позже. Аналогично, в случае органических заболеваний, таких как инфекции, интоксикации, висцеральные, эндокринные или метаболические и церебральные органические заболевания, которые имеют различные невротические симптомы или их сочетание, если обнаруживается, что у них отсутствует гиперзадумчивость или гипербеспокойство (первая часть невротических симптомов) в качестве основной основы; эти «различные невротические симптомы или их сочетание» могут быть названы невротикоподобными синдромами. могут быть названы невротикоподобными синдромами, но не неврозами.
При отсутствии второй части симптоматики, поскольку нет невротического синдрома, диагноз невроза не может быть поставлен.
1.2 Исключение симптомов
1.2.1 Исключение симптомов
В дополнение к первой и второй части симптомов, упомянутых выше, пациенты с неврозом не должны постоянно иметь следующие симптомы: дистимические диссоциативные или конверсионные симптомы, основные депрессивные симптомы, психотические симптомы, дефицит самосознания, нарушение способности к тестированию реальности и т.д. Чем это обосновано? С одной стороны, такие симптомы выходят за рамки легких психических расстройств, а с другой стороны, если такие симптомы присутствуют, то одна из следующих «этиологических основ» и «основ внутренней взаимосвязи» не должна быть валидной и должна быть идентифицирована. Если расстройство носит преходящий характер, его можно специально проанализировать с точки зрения отсутствия органической патологии.
1.2.2 Дифференциальный диагноз на основании исключения симптомов
Если у пациента имеются «симптомы исключения», то состояние выходит за рамки легкого психического расстройства и, кроме того, картина проявления качественно отличается от невроза, так что диагноз не может быть поставлен как невроз и должны быть поставлены другие диагнозы.
1.3 Этиологические аспекты
1.3.1 Этиологическая основа. Стойкие навязчивые идеи характеризуются постоянными мыслями, которые формируются постепенно до появления невротического синдрома и затем сосуществуют до настоящего времени. Постоянные навязчивые идеи сосредоточены на чрезмерных мыслях или внимании (т.е. первая часть невротических симптомов) и переплетаются с шестью факторами: мысли, эмоции, внимание, память, воля и личность.
1.3.2 Дифференциальный диагноз на этиологической основе
У пациентов со сложными состояниями, которые, на первый взгляд, имеют первую и вторую часть невротических симптомов, но если чрезмерное мышление или при чрезмерном внимании не создает этиологически стойкого зла, то диагноз невроза также не ставится и следует ставить другие диагнозы. Менопаузальные синдромы, которые часто проявляются подобно неврозам, могут вызывать определенную ипохондрию или гиперконцентрацию. Однако при внимательном рассмотрении выясняется, что определенный ипохондрический синдром или озабоченность обычно являются вынужденными при первичных симптомах климактерического синдрома, и что они быстро и автоматически утихают при облегчении первичных симптомов климактерического синдрома; следовательно, они не способны сформировать этиологически стойкую злую мысль и не могут привести к диагнозу невроза.
1.4 Внутренние отношения
1.4.1 Основание для внутренней взаимосвязи
Существует неизбежная взаимосвязь между постоянными злыми мыслями (этиология) и клиническими фазами (доказательства). Среди общих взаимосвязей наиболее ощутимой является положительная связь между причинами неврологических расстройств. Чем сложнее и распространеннее причина, тем интенсивнее патогенез и тем больше симптомов, и наоборот.
1.4.2 Дифференциальная диагностика на основе внутренних взаимосвязей
Некоторые психологические расстройства имеют определенные психогенные причины, и их проявления могут быть похожи на проявления невротических синдромов, но если нет «необходимой связи между стойкой злой мыслью (причиной) и клинической фазой (симптомами), а также положительной связи между причиной и симптомами», то лучше не классифицировать их как неврозы. Хотя возникновение истерии часто связывают с психологическими факторами, приверженцы этого заболевания отрицают существование постоянных злых мыслей как причины болезни, а также не признают существование положительной пропорциональной связи, вызванной причиной болезни, до тех пор, пока она не излечится. Таким образом, внутренняя связь истерии является еще одной особенностью, поэтому ее лучше всего отделить от невроза, и здесь поддерживается расположение истерии в CCMD-3 Китайской схемы классификации и диагностических критериев психических расстройств.
Психогенные психические расстройства, с учетом множества включенных подтипов и сложности ситуации, должны рассматриваться по-другому. Хотя пациенты часто признают наличие некой психогенной причины, большинство из них отрицают, что «существует положительная связь между постоянными злыми мыслями (этиология) и клиническими фазами (симптомы), вызванными этиологией», и поэтому не могут быть классифицированы как невротические расстройства. Однако очень небольшое число людей с более легкими симптомами признают, что «существует определенная связь между постоянными дурными мыслями (этиология) и клинической фазой (симптомы), причем связь положительная, этиологически обусловленная», так что после периода острой реакции, если соблюдены условия диагностической модели невроза или его подтипов, диагноз невроза или его подтипов может быть изменен.
1.5 Отсутствие основной органической патологии
1.5.1 Отсутствие органического поражения как основы
В основе невроза нет органической патологии; или же невроз не является следствием органической патологии. Различные неврологические симптомы или их комбинации могут наблюдаться при инфекционных, токсических, висцеральных, эндокринных или метаболических и органических заболеваниях головного мозга, называемых неврологически-подобными синдромами. Эти невротикоподобные синдромы не могут быть описаны как неврозы.
1.5.2 Дифференциальный диагноз, основанный на отсутствии органической патологии
В целом, поставить диагноз невроза при отсутствии органического поражения относительно легко. Однако, когда невротический синдром следует за органическим поражением, как определить, является ли невротический синдром прямым результатом органического поражения, или же органическое поражение само по себе не вызывает невротический синдром, а скорее человек слишком много думает или слишком беспокоится и вызывает невроз? Клиническая картина часто бывает сложной и требует анализа для понимания.
Тот факт, что невроз не основан на органической патологии, означает лишь то, что он не является прямым результатом органической патологии; однако это не означает, что люди с неврозом больше не имеют органической патологии, равно как и не означает, что люди, имевшие органическую патологию, больше не страдают от невроза. По мере роста, старения и воздействия на организм определенных факторов количество органических патологий имеет тенденцию к увеличению. Наличие или излечение органических поражений не означает, что невроз автоматически исчезнет, поэтому дифференциальный диагноз невроза должен быть дифференцирован и тщательно проанализирован. В некоторых случаях после появления или излечения органического поражения возникает ряд новых психиатрических проблем, и первоначальные симптомы невроза перестают быть различимыми на основании их внутренней связи с причиной, поэтому уже нецелесообразно ставить диагноз невроза, а скорее диагноз «такое-то и такое-то заболевание с психическим расстройством».
И наоборот, в некоторых случаях, после появления или излечения органического поражения, первоначальная этиологическая основа неврологических симптомов все еще четко идентифицируется, а органическое поражение не связано напрямую с неврологическими симптомами, тогда целесообразно сохранить диагноз невроза. Общее правило заключается в том, что о неврозе следует судить на основании «симптом-этиологии и внутренней взаимосвязи» невроза: если оба присутствуют, то невроз присутствует; если один отсутствует, то невроза нет.
1.6 Течение болезни
1.6.1 Обоснование течения заболевания
Критерии для диагностики невроза обычно включают продолжительность болезни, которая варьируется в разных версиях, но является сходной; CCMD-2-R требует продолжительности болезни «не менее трех месяцев, если не указано иное для дистимии или панического расстройства». При паническом расстройстве наблюдается не менее трех панических атак в течение месяца, или за первой типичной атакой следует месяц тревоги из-за страха перед дальнейшими атаками. Для депрессивного невроза продолжительность болезни составляет не менее двух лет, при этом подавленное настроение сохраняется большую часть всего периода болезни; если есть нормальные интервалы, то они не должны превышать максимум двух месяцев каждый». Паническое расстройство требует наличия минимум трех панических атак в течение месяца или тревоги, вторичной по отношению к страху их повторения в течение месяца после первого приступа».
Болезнь определяется ее природой; продолжительность носит лишь косметический характер. Если использовать приведенную здесь модель дифференциальной диагностики, то необходимая продолжительность болезни на самом деле очень мала, достаточно 1 месяца для обычного типа и 6 месяцев для депрессивного невроза, поскольку о нем можно судить по его характеру.
1.6.2 Дифференциальный диагноз на основании длительности заболевания
Если только продолжительность болезни недостаточна, может быть поставлен предварительный диагноз невротической реакции, а позднее диагноз может быть пересмотрен. Однако по мере совершенствования дифференциальной диагностики критерии длительности заболевания в будущем будут значительно сокращены.
1.7 Аспекты серьезности
1.7.1 Основа серьезности
Нарушенное социальное функционирование или непрекращающееся психическое расстройство, которое побуждает человека обратиться за медицинской помощью.
1.7.2 Дифференциальный диагноз на основе степени тяжести.
Диагноз невроза или его подтипов не ставится, если не достигнута степень тяжести.
2 , Результаты и клиническая валидация
Если неврозы, перечисленные в схеме Китайской классификации психических расстройств и диагностических критериях CCMD-2-R и CCMD-3, рассматривать в соответствии с приведенной выше моделью, то расстройствами, которые действительно можно отнести к неврозам, являются фобии (фобии), тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, депрессивные неврозы, неврастения и ипохондрия. Эти подтипы невроза, как правило, можно лечить с помощью неврологической дихотомической дискриминационной терапии для достижения радикального излечения, что подтверждает их однородность.
Расстройства, которые были классифицированы как неврологические в CCMD-2-R и CCMD-3, но которые на самом деле не должны быть классифицированы как неврологические после лечения в соответствии с вышеуказанной моделью, это: дистимия и соматоформные расстройства (кроме ипохондрии). Эти две категории расстройств обычно трудно эффективно лечить с помощью двойного диагноза невроза (но они эффективно и результативно лечатся с помощью других двойных диагнозов), что подтверждает, что они отличаются от вышеуказанных подтипов невроза. Ванг утверждает, что «истерию можно и нужно полностью отделить от невроза». Чжэн[17] утверждал, что «классифицировать истерию как неврологическое расстройство нецелесообразно с клинической точки зрения». .
Расстройства, которые когда-то были исключены из сферы неврологических расстройств в CCMD-3 и должны быть фактически переклассифицированы как неврологические расстройства после обработки, как в модели выше, следующие: депрессивный невроз. Однако в настоящее время считается «мейнстримом», что депрессивный невроз однороден с депрессией; тем не менее, наблюдается и гетерогенность. Fou et al. утверждают, что депрессивный невроз значительно отличается от депрессии по ряду признаков, и поэтому склонны по-прежнему относить депрессию к аффективным психическим расстройствам, а депрессивный невроз — к широкой категории неврозов. Как академическое исследование, в конечном счете, верится в проверку истины и практики, и всегда есть рациональное осмысление после того, как причуда прошла.
»Другие неврозы» и «другие или неклассифицированные неврозы», перечисленные в CCMD-2-R и CCMD-3, не подвергались большому воздействию, поэтому я пока не буду занимать по ним позицию.
3. Обсуждение
Процесс диагностики психических расстройств до сих пор выглядит так: «В процессе диагностики важно сначала определить, есть ли у пациента органическая проблема, прежде чем рассматривать «функциональное» психическое расстройство, основанное на иерархическом диагнозе. В процессе диагностики «функциональных» психических расстройств важно учитывать, являются ли они психотическими (с галлюцинациями, бредом, потерей способности к проверке реальности и т.д.) или непсихотическими (невротическими, без тяжелых психотических черт, упомянутых выше); также важно учитывать связь между личностными факторами и психологическими стрессорами и заболеванием. » Однако это направление мысли не делает справедливым дальнейшее различие между «функциональными» легкими психическими расстройствами.
Многие расстройства, такие как климактерический синдром, постконтузионные, соматоформные расстройства (за исключением ипохондрии), неорганические расстройства сна и т.д., часто имеют различные неврологические симптомы или их комбинации, но могут не иметь психотических проявлений и в настоящее время трудно доказать каким-либо способом, что они вызваны органическими проблемами (хотя органическая основа может быть предположена), и поэтому часто «диагностируются» как «невроз». Диагностика и дифференциальная диагностика невроза настолько неуловима, что существуют противоречивые мнения о сохранении и отмене диагноза и классификации, что также косвенно влияет на изучение невроза.
В американском Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, 3-е 4-е издание, невроз как диагностический зонтичный термин исключен, а в Международной классификации болезней, 10-е издание, почти полностью отброшена концепция невроза; в результате невроз искусственно избегается, игнорируется и погружается в воду, или калечится и смешивается с другими подобными расстройствами. Это оказало серьезное влияние на академические исследования и развитие неврологических заболеваний в охваченных регионах. В отличие от них, китайским исследователям повезло, что CCMD-2-R и CCMD-3, хотя и не совершенны, все же в значительной степени сохраняют диагностику неврологических расстройств, и врачи могут продолжать диагностику, лечение и исследование неврологических расстройств в клинических условиях на законных основаниях.
Конечно, академические дебаты являются постоянной движущей силой в развитии науки. Использование подхода «упразднить, отбросить или блуждать» к неврологической классификации и диагностическим критериям является отражением преобладающей науки о неврологических расстройствах в регионе, в котором они встречаются. Они рассматриваются по-разному и взаимно дополняют друг друга; относительно говоря, серия CCMD является классом выше. Из-за ограниченности времени мы не можем ожидать, что мудрецы прошлого согласятся с мнением о неврозе, как и не можем ожидать, что они довели до совершенства диагностические критерии и дифференциальную диагностику невроза. Но мы можем надеяться на его прогресс и совершенствование.
Превосходные диагностические критерии и схема дифференциальной диагностики должны облегчить изучение расстройств с точки зрения классификации и лечения. Оглядываясь на различные схемы классификации и диагностические критерии, используемые в настоящее время, можно утверждать, что существует множество областей, которые следует исправить. Рациональные и дифференциальные диагностические модели неврологических расстройств под руководством двойной системы диагностики и лечения неврологических расстройств включают в себя более глубокие элементы, такие как анализ симптомов, определение этиологии и доказательство внутренних связей, а также синергию китайской и западной медицины, благодаря чему диагноз и дифференциальный диагноз неврологических расстройств становятся более четкими, что оказывает большую помощь в выборе вариантов лечения и прогноза лечения. Поэтому я надеюсь, что в будущем я смогу больше работать со своими коллегами, чтобы вместе продвигать научные разработки в области неврологических заболеваний.