У пациента наблюдаются боли в животе, вздутие живота, тошнота и раннее насыщение. Разнообразные симптомы указывают на возможность гастропареза. Для пациентов с подозрением на гастропарез следует искать идентифицируемую причину. Дифференциальный диагноз должен включать сахарный диабет, поскольку он более распространен у этих пациентов. В общественных условиях гастропарез развивается у 5% больных диабетом 1 типа, 1% больных диабетом 2 типа и примерно у 0,2% недиабетиков.
Писательский комитет Американской гастроинтестинальной ассоциации рекомендует собрать подробный анамнез пациента, поскольку гастропарез часто начинается после вирусного заболевания. Пациенты часто говорят: «У меня все было хорошо, пока я не заболел этой болезнью и у меня не начались тошнота и рвота». Ищите продромальные симптомы вирусного заболевания и оцените наличие в анамнезе пациента диабета, операций на желудке, фундопликации, заболеваний щитовидной железы, эндокринных и ревматических заболеваний. Если у пациента имеется любое из этих состояний, ему следует пройти соответствующее тестирование.
Гастропарез — очень распространенное заболевание. Чаще встречается у послеоперационных пациентов, особенно после фундопликации
Гастропарез определяется как состояние пациента с признаками задержки опорожнения желудка, но без признаков обструкции выходного отдела желудка. Клинические особенности могут совпадать с такими состояниями, как функциональная диспепсия или ускоренное опорожнение желудка. Симптомы и проявления должны коррелировать с объективными данными, полученными в результате диагностических тестов.
Диагностика гастропареза
Дефицит опорожнения желудка в течение 4 часов на 50% соответствует диагнозу гастропареза.
Новые диагностические тесты включают 13C дыхательный тест и тест с беспроводной энергетической капсулой, но данные по этим тестам должны быть подтверждены, прежде чем они смогут заменить золотой стандарт диагностики.
Исключение других диагнозов также является проблемой. Врачам рекомендуется рассмотреть другие диагнозы. Помимо диабета, ревматических, эндокринных, неврологических и послеоперационных заболеваний, другие дифференциальные диагнозы, которые следует рассмотреть, включают расстройства питания, такие как анорексия и булимия. У пациентов с этими нарушениями может наблюдаться задержка опорожнения желудка при проведении теста. Другим дифференциальным диагнозом является синдром циклической рвоты. Некоторые симптомы могут совпадать с симптомами гастропареза и требуют дальнейшего обследования.
Лечение гастропареза
Каковы современные рекомендации по лечению?
Во-первых, ищите и устраняйте любые электролитные нарушения, которые могут быть вызваны гастропарезом. В зависимости от электролитного профиля пациента может потребоваться дополнительное энтеральное питание.
Этих пациентов должен осмотреть диетолог или специалист по питанию, чтобы проанализировать их рацион и выявить дефицит микро- и макроэлементов.
Пусть эти пациенты едят небольшими, частыми порциями и употребляют простую, мягко приготовленную пищу с низким содержанием жира и сухих веществ.
Выбор препарата
Важно продемонстрировать наличие гастропареза, прежде чем начинать лечение.
Основу лечения составляют прокинетические средства, в частности метоклопрамид. Со временем этот препарат также может привести к быстрой толерантности. При использовании этого препарата клиницисты должны контролировать пациентов на предмет неврологических побочных эффектов.
Домперидон — еще один вариант, который не вызывает неврологических побочных эффектов. Домперидон может вызывать гиперпролактинемию, поэтому у женщин иногда могут быть выделения из сосков. Недавно были подняты вопросы о доступности домперидона. В настоящее время Управление по контролю за продуктами и лекарствами США изучает альтернативные способы получения домперидона.
Если препарат используется, важно провести базовую ЭКГ, так как домперидон относится к классу препаратов, которые могут вызывать удлинение интервала QT. Домперидон не следует применять, если у пациента интервал QT превышает 470 мс (мужчины) или 450 мс (женщины). Также рекомендуется после начала приема домперидона провести повторную ЭКГ, чтобы убедиться, что удлинение интервала QT не произошло.
Эритромицин — еще один препарат, используемый для лечения гастропареза. Данные по эритромицину показывают, что он эффективен в краткосрочной перспективе, но обычно возникает быстрая толерантность. Эритромицин является гастрокинетическим агонистом и действует путем увеличения волны мигрирующего моторного комплекса и опорожнения желудка, но я обнаружил, что многие пациенты испытывают сильные колики при применении этого препарата.
Эликсиры предпочтительнее таблеток, поскольку желудок опорожняет жидкость легче, чем таблетки. Эритромицин также удлиняет интервал QT, поэтому важно контролировать пациентов на предмет этого побочного эффекта. Эритромицин метаболизируется по пути CYP3A4, поэтому важно знать, какие еще препараты использует пациент, которые также метаболизируются по этому пути.
Инъекции ботулотоксина типа А обычно используются для лечения гастропареза, особенно когда заболевание корректируется с помощью эндоскопии.
Хирургические и другие варианты
У пациентов с тяжелой степенью истощения в редких случаях целесообразно проводить гастрэктомию. Можно рассмотреть возможность ваготомии и гастрэктомии, которые больше полагаются на сброс пищи в тощую кишку, но это пациенты, которые уже находятся в группе повышенного хирургического риска. Создание выходного отверстия желудка путем гастростомии или чрескожная эндоскопическая гастростомия для установки тощей питательной трубки — другие варианты для рефрактерных пациентов. Перед выполнением любой из этих операций необходимо оценить риски.